糖尿病低血糖的危害和應(yīng)對(duì)詳解演示文稿

糖尿病低血糖的危害和應(yīng)對(duì)詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)（優(yōu)選）糖尿病低血糖的危害和應(yīng)對(duì)當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)高血糖低血糖？？高低當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖的定義非糖尿病患者低血糖:血糖低于≤當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)ADA低血糖工作組2005年報(bào)告糖尿病患者低血糖:血糖值≤3.9mmol/L當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)證據(jù)顯示血糖3.6–3.9mmol/L已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制；血糖≤3.9mmol/L可降低交感神經(jīng)的反應(yīng)性(糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭)。當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭減少神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)低血糖的的拮抗作用；降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值。當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)胰島素IGFs運(yùn)動(dòng)酒精內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生食物血糖穩(wěn)態(tài)當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)胰島素IGFs運(yùn)動(dòng)酒精胰高糖素交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素去甲腎上腺素

生長激素皮質(zhì)醇

血糖穩(wěn)態(tài)當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)嚴(yán)重神經(jīng)低血糖癥意識(shí)水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學(xué)機(jī)能障礙誘發(fā)的反應(yīng)癥狀發(fā)作自發(fā)的神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙無法完成復(fù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反應(yīng)當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)機(jī)體對(duì)低血糖防御機(jī)制5.03.01.0↓胰島素↑胰高血糖素↑交感神經(jīng)激活↑腎上腺素癥狀認(rèn)知功能障礙昏迷血糖mmol/L生長激素皮質(zhì)醇當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)機(jī)體拮抗低血糖的機(jī)制抑制內(nèi)源性胰島素分泌；拮抗激素釋放；

胰高血糖素腎上腺素癥狀發(fā)作（進(jìn)食行為）。當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭后果:減少神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)低血糖的的反應(yīng)降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值未察覺低血糖(Hypoglycemiaunawaress)嚴(yán)重低血糖(severeHypoglycemia)當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖的分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失；癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L；無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L；可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖；相對(duì)低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L。當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖的發(fā)生機(jī)制內(nèi)源性或外源性胰島素的相對(duì)或絕對(duì)增多內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機(jī)制受損胰高血糖素分泌缺陷神經(jīng)內(nèi)分泌功能受損當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)內(nèi)源性胰島素分泌決定胰高血糖素反應(yīng)胰島素誘發(fā)的低血糖IV甲苯磺丁脲Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素門脈胰島素當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)胰島素誘發(fā)的低血糖IV甲苯磺丁脲Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素門脈胰島素α細(xì)胞對(duì)低血糖的反應(yīng)決定于β細(xì)胞的反應(yīng)內(nèi)源性胰島素分泌決定胰高血糖素反應(yīng)當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)胰高血糖素對(duì)低血糖的反應(yīng)拮抗激素缺陷的證據(jù)Segeletal(2002)Diabetes;51:724非糖尿病2型口服藥治療2型胰島素治療高胰島素低血糖鉗夾實(shí)驗(yàn)時(shí)間（分）胰高血糖素Pg/mL當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH發(fā)生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH發(fā)生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年意識(shí)正常意識(shí)受損意識(shí)正常意識(shí)受損1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003未察覺低血糖增加了嚴(yán)重低血糖(SH)的發(fā)生危險(xiǎn)當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)功能神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會(huì)活動(dòng)（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖影響心血管系統(tǒng)功能心率增加脈壓增加靜息期心肌缺血心絞痛心梗當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)實(shí)驗(yàn)性低血糖與ECG鉗夾實(shí)驗(yàn)低血糖引起QT間期延長β交感神經(jīng)激活血清鉀降低臨床重要性尚不清楚當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性損害低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害；糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重；嚴(yán)重低血糖時(shí)，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡。當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖影響大腦功能腦干脊髓Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia腦皮質(zhì)海馬基底神經(jīng)節(jié)前部丘腦當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖對(duì)腦損害的Himwich分期分期癥狀體征動(dòng)靜脈氧壓差EEGI期：大腦皮質(zhì)損害II期：腦皮質(zhì)下－間腦損害III期：中腦損害IV期：神經(jīng)元損害V期：神經(jīng)元損害及生命中樞損害定向力下降，吐詞不清，嗜睡感覺分辨力喪失，對(duì)刺激無反應(yīng)，但有自主性運(yùn)動(dòng)行為，心率快，瞳孔擴(kuò)大張力性肌強(qiáng)直，眼非同向偏斜，跖反射異常轉(zhuǎn)動(dòng)頭部可誘發(fā)四肢的伸肌痙攣昏迷、呼吸弱、心動(dòng)過緩，眼球固定，瞳孔縮小，無對(duì)光反射，體溫下降6.8－2.61.8慢波活動(dòng)增加，α節(jié)律(8～14cps)θ帶慢波活動(dòng)δ節(jié)律(1～4cps)節(jié)律極慢或無腦電波HimwichHE.In:BrainMetabolismandCerebralDisorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖影響認(rèn)知功能記憶注意力和集中抽象思維解釋能力信息處理速度當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖降低工作記憶Dearyetal.(2003)J.NeurolNeurosurg.Psych.74:278.血糖正常

低血糖當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖影響駕駛能力1型糖尿病患者駕駛模擬器研究（n=37）當(dāng)血糖低于3.8mmol/L時(shí)駕駛能力受損

撞車增多加速和不恰當(dāng)?shù)刂苿?dòng)沖出路面越過路面正中線忽略STOP標(biāo)識(shí)Coxetal(2000)DiabetesCare23:163.當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖對(duì)眼的影響低血糖可顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷；嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動(dòng)脈破裂、出血。當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖對(duì)腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎血流；降低19％的腎小球?yàn)V過率，加劇腎臟損害；低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率。當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)醫(yī)源性低血糖的發(fā)生率胰島素治療的1型糖尿病胰島素治療的2型糖尿病口服藥治療的2型糖尿病（胰島素促分泌劑）當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)胰島素強(qiáng)化治療可引起低血糖UKPDS研究：按劑量進(jìn)行胰島素治療，每年發(fā)生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3％1DCCT研究：65％的1型糖尿病患者經(jīng)歷了嚴(yán)重的低血糖事件21.UKPDS33.Lancet1998;352:837-53.2.NEngJMed993;329:977-986當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)DCCT和UKPDS:

強(qiáng)化血糖治療有效，但是以低血糖為代價(jià)UKPDS(2型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)HbA1c(%)UKPDS33：

低血糖是強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的主要障礙每100病人年發(fā)生嚴(yán)重低血糖的病例數(shù)010203040506070809010066.577.588.599.51010.51111.51212.5常規(guī)強(qiáng)化UKPDS33:Lancet1998;352:837–53當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)各類藥物強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)導(dǎo)致低血糖發(fā)生UKPDS研究對(duì)2型糖尿病患者6年隨訪結(jié)果Diabetes1995;44:1249-12582.43.311.201020二甲雙胍磺脲類胰島素N=4209低血糖發(fā)生比例（％）當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖與胰島素治療的2型糖尿病Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰島素治療時(shí)間1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=29患病率（％）當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)兩種不同降糖藥物

合用增加低血糖發(fā)生危險(xiǎn)二甲雙胍+那格列奈組（n=172）13.626.612.810.1020406080100治療組總體（n=701）二甲雙胍組（n=178）那格列奈組（n=179）DiabetesCare2000;23(11):1660–1665二甲雙胍+那格列奈低血糖危險(xiǎn)升高低血糖發(fā)生比例（％）當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)高血糖的治療目的：降低高血糖、防止低血糖當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)嚴(yán)重低血糖的防治當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖的常見危險(xiǎn)因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)的缺乏；低血糖和/或未察覺低血糖的歷史；腎功能不全；睡眠狀態(tài)增加胰島素敏感性；積極的血糖控制；胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當(dāng)；未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少；近期中等至激烈的運(yùn)動(dòng)，增加葡萄糖的利用；酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成。當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)嚴(yán)重低血糖的預(yù)防糖尿病教育（如自我血糖監(jiān)測等）；合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、劑量以及與其他藥物的相互作用）。當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖的處理：神志清楚者15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖片）；15分鐘復(fù)查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再給以15g；血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物。當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)低血糖的處理：神志不清楚者胰高糖素1mgIM或IV；靜脈推注高濃度葡萄糖25g；15分鐘復(fù)查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再給以25g。當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)拜唐蘋?在防治低血糖中的作用當(dāng)前第46頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)Zick,AcarboseFibel2001時(shí)間持續(xù)性血糖監(jiān)測:拜唐蘋?

3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋?降糖治療－消峰去谷血糖水平(mg/dL)當(dāng)前第47頁\共有51頁\編于星期四\20點(diǎn)