組合型人工腎病例討論詳解演示文稿

組合型人工腎病例討論詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)（優(yōu)選）組合型人工腎病例討論當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)病例介紹（二）血管通路：左前臂內(nèi)瘺；血流量：250--270ml/min；尿量：無尿；“干體重”：52公斤；透析間期體重增長(zhǎng)：；血壓波動(dòng)：150-220/90-120mmHg，透析過程中高血壓更為常見；當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)藥物名稱/時(shí)間早中晚硝苯地平緩釋片40mg40mg美托洛爾片50mg50mg特拉唑嗪膠囊4mg4mg貝那普利（洛汀新）10mg10mg左旋氨氯地平（施慧達(dá)）2.5mg2.5mg病例介紹（三）降壓藥物使用情況當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)55病例介紹（四）發(fā)病情況

患者于因“頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1天”由門診透析轉(zhuǎn)入住院。1天前透析后出現(xiàn)上述癥狀，無肢體活動(dòng)障礙等，血壓220/120mmHg，多次含化硝苯地平片血壓好轉(zhuǎn)后，返回家中，次日晨起后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴四肢麻木，遂急診來院?；颊咂綍r(shí)透析過程中經(jīng)常血壓明顯升高，尤以透析2小時(shí)后血壓上升更為明顯，達(dá)200/100mmHg以上，透析間期在家血壓也經(jīng)常偏高，一般在150-200/90-120mmHg，反復(fù)多次調(diào)整降壓藥，并給予下調(diào)干體重、可調(diào)鈉透析、低鈣透析，每2周一次血液透析濾過治療，血壓下降不理想。當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)入院查體

Bp：190/100mmHg消瘦，慢性腎病面容，精神差，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心臟擴(kuò)大，心律整齊，未聞及心包摩擦音、心率70次/分，肝脾肋緣下未觸及，腹水征陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。病例介紹（五）當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)77輔助檢查：頭顱CT（2012.3.6）：未見異常心電圖（2012.3.6）：提示心肌供血不足血常規(guī)（2012.3.7）：WBC4.39×109/L；HGB109g/L；

PLT162×109/L生化（2012.3.7透前）：K3.5mmol/L；Na138mmol/L；Cl:109mmol/L；Ca1.81mmol/L；P2.25mmol/L；Ca*P=4.0725（mmol/L）2；BUN14.35mmol/L；Cr755

umol/L；PTH648.3pmol/L胸部、腹部、心臟超聲：無胸腔、腹腔、心包積液胸片：未見明顯異常病例介紹（六）當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)88病例介紹（七）初步診斷：

2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎臟病5期

腎性高血壓腎性貧血繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)維持性血液透析

相關(guān)高血壓當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)高血壓是ESRD患者死亡的重要決定因素目前心血管并發(fā)癥仍然是血液透析患者的主要致死原因之一高血壓直接影響血液透析患者的存活率伴有高血壓的患者發(fā)生心衰和腦血管意外的比例明顯高于血壓正常的透析患者有效的降壓能降低透析患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率高血壓是心腦血管疾病發(fā)生

的重要危險(xiǎn)因素當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)1111MHD患者的高血壓是普遍存在的現(xiàn)象患病率、治療率很高，控制率不容樂觀維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)大部分MHD患者血壓沒有得到有效控制維持性血液透析患者高血壓的控制及相關(guān)因素分析,中國(guó)血液凈化雜志，2009年第2期呂玉風(fēng),等.維持性血液透析合并高血壓治療狀況的多中心調(diào)查中國(guó)血液凈化,2007(4):184-187MHD患者高血壓發(fā)生率MHD高血壓藥物治療血壓達(dá)標(biāo)率MHD高血壓患者用藥情況MHD:維持性透析當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)1313維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀類別國(guó)外資料我國(guó)大中城市我院患病率76.8%--90.0%74.4%--86.3%85.5%治療率59%--83%77.1%--96.8%97%控制率26%--38%25.5%--59%26.7%當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)哪些原因可導(dǎo)致MHD高血壓?基因因素;地理-氣候的影響;體內(nèi)水分過多，干體重不到位;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，致體內(nèi)水分增多;尿毒癥毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）;使用促紅素矯正貧血;PTH增高;內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方;原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切這些因素是可以糾正的!!RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)ADMA:非對(duì)稱性二甲基精氨酸PTH:甲狀旁腺激素當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)難治性高血壓概念

尿毒癥患者通過嚴(yán)格限水限鹽，干體重達(dá)標(biāo)，充分透析，合理、足量和聯(lián)合(3種或3種以上)使用降壓藥后仍高于140/90mmHg，稱為尿毒癥難治性高血壓，發(fā)病率約占血透患者的3％一5％。我們?cè)撛趺崔k為什么經(jīng)充分透析達(dá)到干體重、

聯(lián)合足量降壓藥仍不能控制血壓呢？當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)為什么經(jīng)充分透析達(dá)到干體重、

聯(lián)合足量降壓藥仍不能控制血壓呢？血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在體內(nèi)蓄積,很多毒素可引起高血壓哪些毒素？怎么辦？當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)ADMA的分子量只有202道爾頓,理論上透析后血漿中ADMA水平可以下降65%。根據(jù)分子量推算出的理論清除率數(shù)值明顯高于透析器的實(shí)際清除率。只所以導(dǎo)致這一差異可能與下列因素有關(guān)：ADMA與蛋白質(zhì)的結(jié)合透析膜的吸附透析膜的吸附細(xì)胞再分布透析過程中ADMA的合成非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)普通血透清除ADMA局限性哪些毒素？？當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活腎素（PRA）分子量：40KD血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分子量：1042.2D醛固酮（ALD）分子量：360.4D腎素不能被血液透析所清除普通血液透析清除血管緊張素Ⅱ有限哪些毒素？？當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)（iPTH增高）尿毒癥患者異常升高的全段甲狀旁腺素促使血漿游離鈣升高，增加小動(dòng)脈緊張性，使外周血管阻力升高，從而導(dǎo)致血壓上升。此外，甲狀旁腺素還刺激血管平滑肌細(xì)胞肥大，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多，導(dǎo)致血管壁增厚和高血壓。研究顯示：全段甲狀旁腺素水平升高是透析前收縮壓增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素甲狀旁腺素不能被血液透析有效清除哪些毒素？？當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)病例特點(diǎn)糖尿病腎病，維持性透析1年透析較充分，每2周5次透析間期體重增長(zhǎng)較多平時(shí)血壓控制不佳,透析中更高無水腫、漿膜腔積液無心衰表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)20新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)21影響該患者高血壓難控制的可能因素限鹽不嚴(yán)格，始終存在鈉水潴留？透析不充分，干體重不到位？RAAS系統(tǒng)活性增強(qiáng)（透析中高血壓）中大分子血管活性物質(zhì)清除不徹底精神因素：緊張、焦慮、睡眠障礙？甲狀旁腺功能亢進(jìn)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)？血管硬化，動(dòng)脈順應(yīng)性差胰島素抵抗促紅素影響新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)病例治療及隨訪當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)控制水鈉攝入，容許透析間期體重增加1.5~2.5kg每周透析3次，繼續(xù)可調(diào)鈉、低鈣透析鼓勵(lì)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)調(diào)整降壓藥組合型人工腎治療（透析串聯(lián)血液灌流）：聯(lián)合血液灌流，每周一次，連續(xù)4周為一個(gè)療程調(diào)整治療當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)藥物名稱/時(shí)間早中晚硝苯地平緩釋片（伲福達(dá)）40mg40mg40mg美托洛爾片50mg50mg特拉唑嗪膠囊4mg4mg4mg貝那普利（洛汀新）10mg10mg左旋氨氯地平（施慧達(dá)）2.5mg2.5mg降壓藥物使用情況當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)一月后進(jìn)行一個(gè)療程后血壓開始下降，目前患者干體重穩(wěn)定，精神、食欲好，血壓波動(dòng)于140～160/80～95mmHg；降壓藥開始減量；當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)組合型人工腎治療當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)血液透析:不能有效清除RAAS物質(zhì)腎素（PRA）分子量：40KD血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分子量：1042.2D醛固酮（ALD）分子量：360.4D同型半胱氨酸（Hcy）分子量：135.2DPRA不能被血液透析所清除,普通血液透析清除AngII能力有限分子量大D：道爾頓與蛋白質(zhì)結(jié)合當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)血液灌流在短期內(nèi)就可明顯降低尿毒癥患者難治性高血壓

組合型人工腎---迅速降壓ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16No3當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)血液灌流有效清除尿毒癥患者體內(nèi)的

iPTH、RA、AngII等中大分子毒素

組合型人工腎-源頭控制，全面清除

ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16No3當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)30陳香美初啟江不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對(duì)流中到高低低血液透析濾過彌散對(duì)流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對(duì)流代謝高待研究高尿毒癥毒素的清除效率的比較當(dāng)前第30頁\共有32頁\編于星期四\10點(diǎn)

PTH：甲狀旁腺激素PRA：腎素AngⅡ：血管緊張素ⅡADMA：非對(duì)稱性二甲基精氨酸組合型人工腎：HD/HP優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

HD聯(lián)合HP，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。HP彌補(bǔ)血透清除