抗菌藥物臨床合理應(yīng)用課件-參考

本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锱R床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則?？咕幬锱R床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。

一、總則抗生素<抗菌藥物（合成）<抗微生物藥物<抗感染藥物（抗蠕蟲）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

①.具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

②.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

③.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

④.價格昂貴的抗菌藥物。一、總則頭孢匹羅、氨曲南、美羅培南亞胺培南-西司他丁、莫西沙星萬古霉素、夫西地酸、伏立康唑醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機制二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染等部門負責(zé)人和具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格的人員組成。二、組織機構(gòu)和職責(zé)抗菌藥物管理工作組職責(zé)（制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄等文件，監(jiān)督實施，監(jiān)測，定期分析評估，培訓(xùn)和宣傳）

二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對本機構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。對頭霉素類、三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進行了限定。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2012年抗菌藥物專項治理建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案評分相關(guān)指標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系細菌耐藥率相應(yīng)的措施超過30%及時將預(yù)警信息通報醫(yī)務(wù)人員超過40%慎重經(jīng)驗用藥超過50%參照藥敏試驗結(jié)果選用超過75%暫停臨床應(yīng)用，追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用

定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌預(yù)警機制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。其中接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標(biāo)本送檢率：1.無菌體液細菌涂片；2.合格標(biāo)本細菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗；7.血清降鈣素原檢驗（PCT）抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一：1抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；

3不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；4不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；5因開具抗菌藥物處方牟取私利的；限制其特殊使用級和限制使用級處方權(quán)仍連續(xù)出現(xiàn)2次超常處方且無正當(dāng)理由取消其處方權(quán)藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學(xué)干預(yù)的，3次以上且無正當(dāng)理由的

取消其抗菌藥物調(diào)劑資格加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員考核依據(jù)四、監(jiān)督管理抗菌藥物合理應(yīng)用的基本思路抗菌藥物的治療性應(yīng)用一二三4抗菌藥物應(yīng)用案例分析四抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用我院抗菌藥物的應(yīng)用存在問題治療用藥：是指為了治療細菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預(yù)防用藥：是指為了防止細菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）治療用藥和預(yù)防用藥？一、抗菌藥物的治療性應(yīng)用診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物指證：癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查盡早查明病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物住院病人：用藥前，先培養(yǎng)。危重患者：先經(jīng)驗治療。二、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用◆I類切口（無菌切口）僅限于幾種有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥物

①手術(shù)范圍大、時間長、出血多、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器；③異物植入手術(shù)；④

病人因素：高齡>70歲、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫缺陷、惡性腫瘤放、化療中，其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下等。

◆II類切口（沾染切口）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥物

◆0類切口僅限于幾種有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥物

★III類切口（感染切口）應(yīng)在術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)預(yù)防抗菌藥物的適應(yīng)癥腸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染經(jīng)驗性治療其余感染參照藥敏或本地區(qū)耐藥監(jiān)測結(jié)果1、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥醫(yī)療機構(gòu)要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

2、加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理預(yù)防用抗菌藥物的選擇常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑手術(shù)名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物（續(xù)）

預(yù)防用抗菌藥物的選擇預(yù)防用抗菌藥物的選擇常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物（續(xù)）

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價。頭孢類抗菌藥物為首選；頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防；氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥；大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥；糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素；碳青霉烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥。手術(shù)預(yù)防用藥物選擇給藥劑量一般感染：一般劑量嚴重感染：較大劑量下尿路感染：較小劑量（尿藥濃度>血藥濃度）預(yù)防手術(shù)部位感染：一般劑量給藥頻率時間依賴性抗菌藥物——β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素、克林霉素、等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。濃度依賴性抗菌藥物——氨基糖甙類、氟喹諾酮類等可一日一次給藥（重癥感染例外）。給藥路徑輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身感染：靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后改口服手術(shù)預(yù)防應(yīng)用多采用靜脈途徑局部用藥應(yīng)盡量避免抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而已，一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）。注意一些疾病的預(yù)防用藥時間不宜過長，手術(shù)預(yù)防用藥短程使用，一般單次即可。

手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點：減少藥物不良反應(yīng)、細菌不易產(chǎn)生耐藥菌株、不易引起菌群失調(diào)、減輕病人負擔(dān)、有效利用資源減少浪費、減輕醫(yī)護工作量用藥療程圍手術(shù)期用藥時機術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前0.5-2h給藥：細菌入侵時就有足夠的藥物濃度殺滅它；不給細菌定植的機會；應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況應(yīng)記錄在麻醉單或者其他工作記錄單上，作為病歷資料留存術(shù)中追加：若手術(shù)超過3h或失血超過1500ml，

常用的頭孢類抗菌藥物半衰期短，多為1-2h，應(yīng)給第2劑量（頭孢曲松除外）。短療程使用，總的預(yù)防應(yīng)

用時間不超過24h，個別

情況可延長至48h；預(yù)

防用藥至拆線或者拔

除引流管未被證實有效；

感染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不應(yīng)以預(yù)防使用。抗菌藥物合理性應(yīng)用實例二：女，30歲，妊娠39周羊膜早破即刻剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時間：2010.12.49:10～10:02用藥情況：（預(yù)防3種4天）克林霉素0.6+鹽水20ml靜滴12.48:30頭孢呋辛2.0＋NS250mlbid靜滴12.412:00～12.810:40甲硝唑0.5＋NS250mlbid靜滴12.412:00～12.710:50用藥分析：剖宮產(chǎn)術(shù)，有手術(shù)預(yù)防用藥高危因素，屬有適應(yīng)證用藥。評價結(jié)果：有適應(yīng)證合理：II類切口有指征；每日用