無犯罪記錄證明書申請表模板(通用)_第1頁
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文檔簡介

受理人： 受理編號： 無 犯 罪 記 錄 證 明 書 申 請 表姓名曾用名性別身份證號碼戶籍地址省市縣(區(qū))鄉(xiāng)（街道）村（路）號戶籍地派出所派出所現(xiàn)住地址省市縣(區(qū))鄉(xiāng)（街道）村（路）號工作單位聯(lián)系電話手機(jī)固話-居住深圳時間年 月 日 至 年 月 日辦證事由如：出國留學(xué)、申領(lǐng)律師證、從事保安等特定職業(yè)；代辦人姓名身份證號碼聯(lián)系電話工作單位真實性聲明本人聲明：以上填寫的內(nèi)容正確無誤，材料真實可靠。本人明白不如實填報個人資料或提交虛假證件材料，將會被取消申請資格，并愿意承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任。為核查有無犯罪記錄，本人同意并授權(quán)公安機(jī)關(guān)采集本人指紋信息。 申辦人： 年 月 日以下由辦證機(jī)關(guān)填寫查證結(jié)果經(jīng)辦人：年月日審核意見審核人：年月日

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