抗菌藥物的合理應(yīng)用【醫(yī)院感染管理科】-課課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用1PPT課件抗菌藥物的作用抗菌藥物是臨床上控制感染的必備藥物，涉及臨床各個(gè)學(xué)科。隨著時(shí)代的變遷，宿主、細(xì)菌、抗生素的變化，這就給抗菌治療帶來了一些新問題2PPT課件臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗感染力合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)理論抗菌藥物三角理論楊帆。中國急救醫(yī)學(xué)。2011年第8期第673頁-676頁。3PPT課件從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗菌藥物的作用4PPT課件細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗菌藥物治療規(guī)范的給藥方式敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%5PPT課件合理使用抗菌藥物的概念

合理使用抗菌藥物的臨床藥理概念為

安全有效地使用抗菌藥物，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌藥物的基本原則

首先要掌握抗生素的抗菌譜根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其程度選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物副作用6PPT課件抗菌藥物使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；7PPT課件目前臨床使用抗菌藥物的現(xiàn)狀8PPT課件我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)

中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查

美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%9PPT課件我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀三級(jí)醫(yī)院住院病人70%

二級(jí)醫(yī)院住院病人80%

一級(jí)醫(yī)院住院病人90%衛(wèi)生部要求三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率要低于50%，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高于50%

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)1997年全國醫(yī)院感染學(xué)術(shù)研討會(huì)10PPT課件抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素11PPT課件臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

非細(xì)菌感染而應(yīng)用抗菌藥物選用了無效或不恰當(dāng)?shù)目咕幬锟股貏┝坎划?dāng)----不足或過量聯(lián)合用藥不當(dāng)----不合理的聯(lián)合用藥給藥方法不當(dāng)----療程太長和頻繁換藥手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用時(shí)間太長

12PPT課件

臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏臨床醫(yī)生不重視病原學(xué)檢查設(shè)備及技術(shù)條件限制，細(xì)菌送檢率和藥敏試驗(yàn)率太低不重視合理用藥病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用缺乏常識(shí)病人常在無指征的情況下要求應(yīng)用抗生素生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使濫用抗菌藥物的原因13PPT課件

細(xì)菌耐藥增加、二重感染延誤了有效治療增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群----菌群失調(diào)

藥物的毒性反應(yīng)、附加損害增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗菌藥物濫用后果14PPT課件不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害15PPT課件

臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-27200116PPT課件細(xì)菌學(xué)治療失?。号R床治愈下降癥狀與體癥消退緩慢增加治療失敗的危險(xiǎn)性增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈17PPT課件不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤、并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降、增加院內(nèi)感染的幾率實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑18PPT課件如何合理應(yīng)用抗菌藥物19PPT課件合理使用抗菌藥物理論要求

合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確；無配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前<2h，術(shù)后<3天基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程2～10天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后7天不合理：無適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程<1天、或>10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天、或術(shù)后>8天20PPT課件合理使用抗菌藥物理論要求“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的”抗生素應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn)有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用）對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜

沒有一個(gè)患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個(gè)患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個(gè)患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個(gè)患者愿意為一昂貴的處方付錢。21PPT課件抗菌治療中心須堅(jiān)持幾項(xiàng)原則首先要確認(rèn)患者是否是感染性疾病應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)、種類、劑量、療程、價(jià)格如何觀察抗菌素的效果、何時(shí)換藥、何時(shí)停藥密切觀察抗菌素的毒副作用及菌群失調(diào)問題幾種特殊狀況的患者抗生素如何使用（如肝、腎功不全者，老年人…）22PPT課件經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往史、經(jīng)濟(jì)能力）價(jià)格低,安全性高良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案23PPT課件經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮在門診對(duì)一般病人無需病原學(xué)檢查在某些重病患者早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分，往往需要先治療再診斷一般在抗生素治療前先做血液、痰液、分泌物或其他體液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，理論上應(yīng)4小時(shí)內(nèi)開始抗生素治療

24PPT課件發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素（炎癥≠感染）某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗菌藥物應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)25PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)2．妊娠期患者抗菌藥物的選用3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用26PPT課件常用抗菌藥物27PPT課件抗菌藥物分類I繁殖期殺菌劑(-內(nèi)酰胺類)II靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)III快效抑菌劑(新FQ,大環(huán)內(nèi)酯類)IV慢效殺菌劑(磺胺類)

I+II----協(xié)同；I+III----減效；

I+IV----無影響或累加II+III----累加或協(xié)同；III+IV----累加作用28PPT課件

抗菌藥物分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素29PPT課件

抗菌藥物的分類

時(shí)間依賴殺菌作用的特點(diǎn)無或略有持續(xù)后效應(yīng)β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和大環(huán)脂類(紅、阿奇)、四環(huán)素類、萬古霉素在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和,殺菌作用主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是主要參數(shù)

T>MIC>30-40%－起效

T>MIC>40-50%—保證有效細(xì)菌清除30PPT課件

抗菌藥物的分類

濃度依賴殺菌作用藥物的特點(diǎn)有持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類、喹諾酮類、硝唑類投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大,最佳殺菌效果是在MIC10-20倍水平24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)氨基糖苷類、甲硝唑、兩性霉素B、氟喹諾酮類31PPT課件時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征改善抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和MIC.時(shí)間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程溶解吸收分布代謝排泄32PPT課件1.氨基糖甙類殺菌效應(yīng)屬劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重丁胺卡那霉素0.4靜脈入壺33PPT課件2.β內(nèi)酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+、G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn)BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星34PPT課件3.非典型β內(nèi)酰胺類氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤對(duì)ESBL（+）菌但嗜麥芽黃單胞菌耐藥。長時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見頭孢美唑（頭霉素）：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差35PPT課件4.克林霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用多用于青霉素過敏患者36PPT課件5.硝唑類抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢(shì)可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌37PPT課件6.喹諾酮類對(duì)大多數(shù)G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用38PPT課件7.大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等39PPT課件8.萬古霉素類只用于耐藥G+球菌，罕有例外情況紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹——上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）另有替考拉寧、國產(chǎn)去甲萬古霉素40PPT課件個(gè)體化給藥──每一種藥物與每一位患者間的“適配度”

5R原則：RightDrugRightPatientRightDose

RightRoute

RightTime（按正確的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)適當(dāng)?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物）合理用藥的個(gè)體化原則41PPT課件正確設(shè)定劑量和用藥方案

1.用藥量應(yīng)能保證血和感染組織達(dá)殺菌可抑菌濃度而不引起明顯副作用，血藥濃度大于4倍最小抑菌濃度(MIC)，可獲得良好療效，投藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物的血清消除半衰期及抗藥特點(diǎn)。2.β─內(nèi)酰胺類的半衰期多在2h以內(nèi)，且殺菌作用呈時(shí)間依賴性，即血藥濃度高于MIC的時(shí)間越長，療效越好。因此增加每日給藥次數(shù)，最好6-8h一次。對(duì)中、重度感染最好靜脈給藥，多數(shù)抗菌藥應(yīng)加入100ml液體中0.5─1h內(nèi)