慢性腎衰竭病人的護理查房優(yōu)秀課件

慢性腎衰竭病人的護理查房腎內科

慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。

定義慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；

BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。分期慢性腎衰竭分期

腎功能不全失代償期：

又稱氮質血癥期。

Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；

BUN>9mmol/L；出現臨床癥狀。

腎功能進一步下降，出現消化道癥狀和貧血。分期慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。

Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；

BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現各系統癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。分期病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾病：

尿路結石、前列腺肥大等。病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因與發(fā)病機制發(fā)病機制健存腎單位學說--發(fā)生腎小球內“三高”；

矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。病因與發(fā)病機制消化系統

系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉

臨床表現血液系統

EPO減少、鐵攝入不足、1.貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。

臨床表現心血管系統

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高。可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。

臨床表現心血管系統

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。

臨床表現心血管系統尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。

臨床表現心血管系統

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。

臨床表現神經肌肉系統早、中、晚期表現?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠浵到y異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。

臨床表現呼吸系統酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。

臨床表現皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。

臨床表現腎病面容腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。

臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂

脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質紊亂

臨床表現感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。

臨床表現其他表現體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對脂質應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和脂質代謝異常有關。

臨床表現實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小

原則：根治病因、消除誘因、調整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進行1、飲食治療：個體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：根據GFR作適當調整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高質量：以動物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應嚴格限水,尿量＞1L/d而無水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內高壓力：首選ACE-Ⅰ3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥并發(fā)癥治療

水電解質和酸堿平衡失調：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補液（前一日尿量加500ml）。對癥治療

水電解質和酸堿平衡失調：3.維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。對癥治療

心血管系統：1.高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。2.高血壓

限鹽限水、利尿劑、

ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。對癥治療

心血管系統：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭對癥治療

血液系統：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。時間：2014年6月地點：內五科學習室參加人員：內五科全體人員查房者：李應好主查人：46床劉惠珍劉惠珍，女，84歲，因“患者反復頭暈20余年，夜尿頻多7年，咳嗽氣促3天”入院。病例介紹患者家屬訴20余年來無明顯誘因出現頭暈、乏力，無明顯畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈、視物模糊等不適癥狀曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，診斷為“高血壓病3級（極高危組）、缺血性腎病、慢性腎功能不全、腎性貧血，腦動脈硬化，冠心病，”，予以擴血管、改善循環(huán)、控制血壓腸道排毒等對癥支持治療，病情好轉出院12天前患者因受涼后出現乏力，飲食差，咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，以夜間咳嗽明顯，痰少難咯，氣促喘息,以活動時明顯,9天前出現意識模糊,并有右側肢體乏力,無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無頭暈乏力，門診以高血壓病3級（極高危組）、缺血性腎病、慢性腎功能不全（CKD5期）、腎性貧血”收入我ICU,于2天前轉入我科，查：神志模糊狀態(tài)，呼之能睜眼，懶言少動，間有咳嗽咳痰少，無發(fā)熱，胃管內注入流質后無返流。現病史既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”“腦動脈供血不足”，“高脂血癥”，“雙腎多發(fā)囊腫”“雙眼白內障”“左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎”等病史，否認“糖尿病”史，否認“肝炎”，“結核”病史，否認輸血史、手術史及嚴重創(chuàng)傷史，有“紅霉素”、“青霉素”、“鏈霉素”、“氯霉素”、“慶大霉素”過敏史.既往史查體：體溫：36.8℃，

呼吸：20次/分，

脈搏:78次/分，

血壓:150/90mmhg，

右側瞳孔對光反射靈敏，直徑約2.5mm，左側無法觀察。

體查頭胸部CT示雙側腦室旁見斑片狀密度減低，邊緣模糊。腦室系統對稱性稍擴大，腦溝腦裂增寬；左側額顳部少量硬膜下積液。中線結構居中。雙肺紋理紋理增多，見散在條索狀致密影，余肺未見異常實變影?？v隔無偏移，心影增大，縱隔內未見腫塊及腫大淋巴結。未見胸腔積液征象。影像學診斷：1、考慮腦萎縮,腦白質病變；2、考慮左側額顳部硬膜下積液；3、考慮支氣管疾患，雙肺內少量纖維化病灶；4、心影增大。輔助檢查體溫37.2℃、脈搏108次/分、呼吸24次/分、血壓132/92mmHg。神志模糊,體查不合作，雙下肢輕度水腫。血氣分析[2014-6-2310:19:03]:酸堿度:7.11;二氧化碳分壓:10;氧分壓:155;堿剩余(ecf):-26.3mmol/L;堿剩余(B):-23.9mmol/L;氧飽和度:99%;腦鈉肽測定[2014-6-2311:45:46]:N-末端腦鈉肽:922.36;血氣分析提示明顯代酸，考慮未腎衰后改變血常規(guī)五分類[2014-6-2310:29:18]:白細胞數目:16.38×10^9/L↑;中↑;血紅蛋白:56g/L↓腎功能常規(guī)檢查[2014-6-2311:26:38]:尿素氮（BUN）:52.19mmol/L↑;肌酐(CREA):707.6umol/L↑;鉀（K）:4.9mmol/L;血常規(guī)五分類[2014-7-02]:白細胞數目:8.68×10^9/L;血紅蛋白:75g/L血氣分析[2014-6-30]:酸堿度:7.50;二氧化碳分壓:29;氧分壓:131;標準碳酸氫鹽:25.1mmol/L示呼吸性堿中毒，考慮過度換氣;腎功能、電解質常規(guī)檢查[2014-7-2]:尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L輔助檢查

入院診斷1.高血壓病3級（極高危組）2.慢性支氣管炎并感染3.神志不清查因

入院診斷4.雙腎多發(fā)囊腫5.腦動脈供血不足6.左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎針對以上問題提出相應的護理問題、相關依據及護理措施一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停,尿毒癥腦病護理措施：1、嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現；有無各系統癥狀；有無電解質代謝紊亂和代謝性酸中毒表現；有無感染的征象。2、囑患者絕對臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護理人員或親屬陪伴下活動，以不出現疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協助病人做好各項生活護理。③對長期臥床者，應指導或幫助其進行適當的床上活動，定時為病人翻身和做被動肢體活動，防止壓瘡或肌肉萎縮。二、有受傷的危險：與抽搐有關

護理措施：1、上床欄，備搶救包于床旁，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。2、囑24h留陪護，患者抽搐時勿搬動患者以防肢體損傷。3、必要時使用約束帶。三、感染：與機體免疫功能低下，白細胞功能異常，透析等有關。護理措施：1、監(jiān)測感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰(zhàn)疲乏無力食欲下降咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細胞計數增高等。準確留取各種標本如痰液，血液等送檢。2、預防感染：1）有條件時將病人安置在單人房間，病室定期通風并作空氣消毒各種檢查治療嚴格無菌操作，2）避免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導管和留置尿管等部位的感染.3）加強生活護理尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生，臥床病人應定期翻身拍背。3、用藥護理遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應。四、清理呼吸道無效：與咳嗽、咳痰有關護理措施：1、促進患者有效的排痰：1）深呼吸和有效的咳嗽；2）吸入療法：氣道濕化；3）胸部叩擊；4）體位引流；5）機械排痰。2、遵醫(yī)囑使用化痰藥，按時翻身拍背，備吸痰器于床旁，必要時予以吸痰。五、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期限制蛋白質攝入，消化功能紊亂等因素有關

護理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。預防性使用止吐藥，觀察藥物療效。

2、指導病人進易消化的優(yōu)質蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種鮮蔬菜、水果，以補充維生素類。

3、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。病人進餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。4、遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復方氨基酸、脂肪乳劑。5、定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。六、水電解質酸堿平衡失調護理措施：1、維持患者輸液管道的通暢，準確記錄24h出入水量。合理使用利尿劑。2、密切觀察病情，注意有無電解質平衡的表現，有導常時，及時報告醫(yī)師。3、定期復查血常規(guī)、電解質。4、補充足夠的水分的同時注意預防肺水腫的發(fā)生。七、體液過多：與胸腔積液有關護理措施：1、指導病人避免劇烈活動或突然改變體位。2、指導病人控制水鈉的攝入，準確記錄24小時出入水量。八、活動無耐力

護理措施：1、評估活動無耐力的相關因素，并盡量消除和減少相關因素。2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。3、活動后臥床休息，必要時吸氧，緩慢增加活動量。4、耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療。5、保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。6、做好基礎護理和生活護理，滿足病人基本需要。九、舒適的改變：與長期臥床有關護理措施：1、同情安慰病人，認真聽取病人的不適，并給予及時的處理。2、指導病人在床上翻身活動。3、保持床單位的清潔干燥，增加舒適度。4、胃管及導尿管妥善固定，避免脫出、彎曲、打折。十、皮膚完整性受損護理措施：1、按時涂藥，比，避免局部再次受壓，防止摩擦力和剪切力。2、保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。3、每1~2小時輔助翻身一次，具體受壓部位墊軟枕。4

、便后及時予溫水擦洗，避免使用過硬的指擦拭。5、指導病人及家屬正確使用便器。十一、焦慮護理措施：1、詳細向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、效果及預后。2、提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當的溫、濕度，清新的空氣。3、護理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該病的發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對待疾病，保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質量，積極配合治療與護理。十二、生活自理能力的缺陷護理措施：1、及時提供便器，協助做好便后清潔衛(wèi)生。2、協助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。3、提供合適的就餐體位與床上餐桌板。4、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理。十三、知識缺乏護理措施：1、要循序漸進宣教有關保健知識及疾病相關知識，鼓勵同病室病人進行有效的溝通。2、使用通俗易懂的語言對患者及家屬進行反復的健康宣教。3、對于老年人及聽力不好的患者可以使用形象性語言進行溝通。

遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應。①應用紅細胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內加人其他藥物，以免引起不良反應。

用藥的護理護理人員應以熱情、關切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進展，，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質量，積極配合治療和護理。

心理護理1．疾病知識指導注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚的清潔。皮膚搔癢時切勿用力搔抓，以免破損引起感染；注意會陰部的清潔，觀察有無尿路刺激征的出現；注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染；積極治療原發(fā)病，去除加重腎衰竭的誘因。2．生活指導強調合理飲食對本病的重要性，嚴格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白質的合理攝入和水鈉限制；根據病情和活動耐力，進行適當的活動，增強機體的抵抗力。健康指導3.透析指導：注意保護和計劃使用血管，以備用于血透治療4.心理指導：注意心理調節(jié)，保持良好心態(tài)，培養(yǎng)積極的應對能力。健康指導

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發(fā)現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質謝謝！常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風濕關節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強直性脊髓炎7.骨關節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結締組織病和風濕病第一章總論[概念]風濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。

彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節(jié)病變外，尚有以下特點：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發(fā)病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3.病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節(jié)或其它部位痛性質持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節(jié)炎不對稱下肢大關節(jié)炎負重關節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節(jié)；**DIP：遠端指間關節(jié)；△MCP：掌指關節(jié)[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產有關。

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風濕性疾病自學提綱一風濕性疾?。傉摚┮?、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：(一)關節(jié)表現的特點是什么？1.關節(jié)病變的分布與關節(jié)疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎時，關節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節(jié)炎時，關節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節(jié)與類風濕性關節(jié)炎、Heberden結節(jié)與骨性關節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質的一種有效的手段。統一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫(yī)學系統命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫(yī)療財務管理的常見操作編碼系統，用以報告醫(yī)師向病人提供服務的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統計。特點：分類全面統計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章損傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數。特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態(tài)學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術語類目表：指三位數編碼表內容類目表：指四位數的編碼表類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點如：A01.0傷寒細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現的分類，損傷中毒臨床表現的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。NOS其他方面未特指：出現在第一卷NOS出現提示：分類軸心沒有具體說明。根據分類軸心表現三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經根炎NOS神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇：1、疾病中臨床表現擔任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現為主導詞。結核性腦膜炎3、以人