急診成人社區(qū)獲得行肺炎診治專家共識教材課件

急診成人社區(qū)獲得行肺炎診治專家共識（優(yōu)選）急診成人社區(qū)獲得行肺炎診治專家共識社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）

概念：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。目錄引言臨床診斷病原學(xué)診斷病情診斷和分級急診初始經(jīng)驗性抗感染治療方案推薦其他治療療效評價與療程一、引言急性呼吸道感染（上、下呼吸道感染）是構(gòu)成急診就診患者的首位病因其中急性下呼吸道感染，特別是社區(qū)獲得性肺炎又成為急診留觀、急診住院包括收入ICU患者的最主要組成之一急診醫(yī)師要在第一時間識別感染、判斷病情、留送病原學(xué)標(biāo)本、給出初始經(jīng)驗性治療方案，是個巨大的挑戰(zhàn)特別是近年來發(fā)生的發(fā)生的諸多變化是上述挑戰(zhàn)更為嚴(yán)峻主要變化包括：1、新出現(xiàn)或新被認(rèn)識的致病微生物，比如導(dǎo)致SARS的冠狀病毒、新甲型H1N1流感病毒和H5N1等；2、宿主構(gòu)成情況的變遷，比如高齡患者、并發(fā)癥患者和因各種原因?qū)е碌拿庖呷毕莼颊叩拿黠@增多，使致病微生物的推斷更加困難，而且病情嚴(yán)重、進展迅速、治療困難75%CAP患者在門診接受治療住院CAP患者10-20%入住ICU＞30%

最終將死亡死亡率門診患者<1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%CAP概述肺炎1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.2000Oct;31(4)1008-112.FileTMJr,MarrieTJ.PostgradMed.2010Mar;122(2):130-41.3.WSLim,etal.Thorax2009;64(SupplIII)iii1–iii55頭孢菌素類（如頭孢曲松等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）對CAP可選擇的抗菌藥物主要有三大類：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和呼吸喹諾酮類⑴、主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管機械通氣；肺囊性纖維化及彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）；或PO2≧60mmHg（無給氧）免疫抑制狀態(tài)（疾病所致或使用棉衣抑制劑治療）（優(yōu)選）急診成人社區(qū)獲得行肺炎診治專家共識休克、或合并嚴(yán)重低氧的患者起始整個治療后4-6周，需對CAP患者進行胸部X線或CT檢查，再次評價肺部病灶吸收情況無脾、免疫低下或使用免疫抑制劑、過去3個月內(nèi)曾⑵、次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≧30次/分；①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌等）；結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、頭孢菌素類（如頭孢呋辛、頭孢地尼等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）經(jīng)驗性治療48-72h后2周，如病情需要部分患者療程可達3周具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類和阿奇霉素Ⅰ、痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集：①采集：抗生素治療前、漱口、深咳嗽；標(biāo)本的選擇可根據(jù)感染的部位和可能病原體取痰、BALF、尿、糞、腦脊液、或胸腔積液合并危險因素往往增加CAP嚴(yán)重程度多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險因素包括年齡≥65歲、COPD、糖尿病、軍團菌屬感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一項于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)的危險因素，研究共納入1032例CAP患者本共識旨在充分總結(jié)國內(nèi)外對CAP的研究結(jié)果，并結(jié)合急診科專家經(jīng)驗，對急診成人CAP臨床診治提出建議，并推薦了初始經(jīng)驗性抗菌治療方案特別說明的是：方案的確定至少要結(jié)合三個方面的內(nèi)容(1)、參照指南、共識和策略（2）、務(wù)必結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行特點和藥敏情況（3）、重視宿主因素二、臨床診斷

呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征實驗室檢查胸部X線檢查等CAP臨床診斷依據(jù)：

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛②發(fā)熱③肺實變體征和（或）聞及干濕性啰音④血WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，少數(shù)患者白細(xì)胞可在正常范圍，伴或不伴核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，可出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液具有以上①～④項中任何一項加⑤，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷部分CAP患者，特別是老年患者可能僅表現(xiàn)為部分上述癥狀，甚至臨床表現(xiàn)不典型（包括頭痛、乏力、腹瀉、意識模糊等），容易誤診和漏診急診醫(yī)師應(yīng)更多地借助于胸部影像學(xué)檢查對傳染性社區(qū)獲得性肺炎如SARS、高致病性禽流感等，應(yīng)關(guān)注相應(yīng)的流行病學(xué)接觸史，注意詢問病史、體格檢查、影像學(xué)檢查以便確診急診醫(yī)師排除診斷及鑒別診斷的意識和能力非常關(guān)鍵，決定患者的治療方向和綜合預(yù)后三、病原學(xué)診斷⑴、病原體檢測標(biāo)本及方法：痰常規(guī)、簡便、易行其他病原學(xué)檢查方法：經(jīng)纖維支氣管鏡毛刷或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，血、胸腔滲出液培養(yǎng)，經(jīng)皮、肺穿刺針吸或開胸肺組織檢查，免疫學(xué)方法如肺炎支原體、衣原體、軍團菌等的血清學(xué)抗體試驗，以及分子生物學(xué)方法標(biāo)本的選擇可根據(jù)感染的部位和可能病原體取痰、BALF、尿、糞、腦脊液、或胸腔積液⑵、主要病原學(xué)標(biāo)本的采集：Ⅰ、痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集：①采集：抗生素治療前、漱口、深咳嗽；真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF標(biāo)本進行檢查的陽性率更高；②送檢：盡快，不得超過2h；③實驗室處理：膿性部分革蘭染色

Ⅱ、血清學(xué)標(biāo)本的采集：間隔2-4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒等特異性抗體滴度的測定（3）、檢測結(jié)果診斷意義的判斷：Ⅰ、確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度﹥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≧104CFU/ml（＋～＋＋），防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≧103CFU/ml（＋）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時肺炎支原體抗體滴度（補體結(jié)合試驗）≧1:64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）≧1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≧1:128⑤嗜肺軍團菌Ⅰ型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）Ⅱ、有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≧＋＋＋）；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與圖片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≧1:512或IgM抗體滴度≧1:16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體≧1:1024Ⅲ、無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌呈少量（﹤＋＋＋）生長；③不符合確定，有意義中的任何1項四、病情判斷和分類CAP根據(jù)病情分級、分層予以治療治療地點：可考慮門（急）診、急診留觀、住院及入住ICUⅠ、建議急診留觀的情況：①診斷尚不能確立；②病情不穩(wěn)定，處于變化中；③有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能；④不具備及時隨診的條件Ⅱ、住院治療的情況

滿足以下（1）～（4）中兩項或兩項以上標(biāo)準(zhǔn)，（1）年齡﹥65歲；（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：①慢性肺疾病，如嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化等；②血糖長期控制不滿意的糖尿??；③慢性心、腎功能不全；④惡性實體腫瘤或血液??；⑤AIDS；⑥長期酗酒或慢性肝??；⑦嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑧長期臥床或各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K；⑨器官移植術(shù)后；⑩長期應(yīng)用免疫抑制劑（3）存在以下異常體征之一：①R②P③SBP④T⑤意識障礙⑥存在肺外感染病灶（如菌血癥、腦膜炎）。祛邪為主，一般疏風(fēng)清熱、解毒消腫、散結(jié)利咽等②病情不穩(wěn)定，處于變化中；結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、Ⅰ、確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度﹥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≧104CFU/ml（＋～＋＋），防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≧103CFU/ml（＋）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時肺炎支原體抗體滴度（補體結(jié)合試驗）≧1:64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）≧1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≧1:128⑤嗜肺軍團菌Ⅰ型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）④意識障礙、定向障礙；臨床確定的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：頭孢菌素類（如頭孢呋辛、頭孢地尼等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）IshiguroT,etal.①診斷尚不能確立；皮質(zhì)激素治療，營養(yǎng)不良主要包括兩種形式：①進展性肺炎，72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要呼吸機支持或膿毒性休克②對治療無反應(yīng)，不能達到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)⑵、有基礎(chǔ)疾病或近三個月曾用抗生素，給予如下方案原學(xué)檢查結(jié)果，繼續(xù)原有治療方案⑴支氣管解痙藥①β-2腎上腺素受體興奮劑②腎上腺皮質(zhì)激素③黃嘌呤類藥物：氨茶堿；⑴、主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管機械通氣；有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險的重度CAP患者一般（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：①慢性肺疾病，如嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化等；入住ICU患者30%-40%有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險的重度CAP患者一般急診初始經(jīng)驗性抗感染治療方案推薦（4）存在以下實驗室和影像學(xué)異常之一：①WBC②自主呼吸時Pao2﹤60mmHg，Pao2/Fio2﹤300或Paco2﹥50mmHg；③SCr﹥106umol/L或BUN﹥7.1mmol/L;④血乳酸﹥4mmol/L;⑤A﹤25g/L;⑥Hb﹤80g/L或HCT﹤30%;⑦PLT≦100×109/L；⑧DIC的證據(jù)；⑨X線胸片顯示，病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴展或出現(xiàn)胸腔積液

Ⅲ、符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者ICU治療

⑴、主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管機械通氣；②膿毒性休克，需要血管活性藥物⑵、次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≧30次/分；②Pao2/Fio2﹤250；③多葉、段性肺炎；④意識障礙、定向障礙；⑤BUN≧7mmol/L;⑥WBC≦4×109/L；⑦PLT≦100×109/L；⑧低體溫（中心體溫﹤36度；⑨低血壓、需要積極的液體復(fù)蘇。⑶、診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足3條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷五、急診初治經(jīng)驗性抗感染治療方案選擇特別說明：致病微生物的流行病學(xué)分布和耐藥性有很強的區(qū)域型特性，同時不同患者間的個體差異也很大，因此，該推薦意見不能代替臨床醫(yī)生對每一個患者做出最適宜的個體化決策，僅供臨床醫(yī)生參考。Ⅰ、常見病原體構(gòu)成：Ⅱ、有關(guān)初始抗感染治療方案的建議：及時給予患者正確的起始治療；既往指南要求CAP4h內(nèi)使用抗菌藥物，“挽救嚴(yán)重膿毒癥運動”中也強調(diào)1h內(nèi)使用廣譜而強有力抗生素治療方案；近年來細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)峻，未明確診斷之前匆忙使用，會造成過度使用、耐藥發(fā)生、患者承擔(dān)相應(yīng)的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險因此，目前對CAP不再界定具體的用藥時間窗，強調(diào)基于診斷和病情，盡早給予抗菌藥物。對CAP可選擇的抗菌藥物主要有三大類：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和呼吸喹諾酮類Ⅰ、門診患者初始抗感染治療方案；Ⅱ、住院患者初始抗感染治療方案；Ⅲ、入住ICU患者，推薦聯(lián)合用藥方案見下①診斷尚不能確立；急診醫(yī)師要在第一時間識別感染、判斷病情、留送病原學(xué)標(biāo)本、給出初始經(jīng)驗性治療方案，是個巨大的挑戰(zhàn)④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≧1:512或IgM抗體滴度≧1:16（微量免疫熒光法）；④不具備及時隨診的條件呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）后續(xù)處置⑵、次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≧30次/分；結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、⑵、次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≧30次/分；4、病情進展惡化的患者，除了常規(guī)監(jiān)測痰培養(yǎng)及肺部影像學(xué)改變外，尚需進行支氣管鏡檢查，此檢查對治療失敗的患者具有重要意義滿足以下（1）～（4）中兩項或兩項以上標(biāo)準(zhǔn)，起始病情危重：如雙側(cè)或累及多葉的肺炎、或合并其中兼具有銅綠假單胞菌感染危險因素和高度耐藥肺炎鏈球菌感染可能的重癥CAP患者，推薦使用對于該兩種細(xì)菌均有良好活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南和美羅培南概念：經(jīng)治療后體溫下降，呼吸道癥狀改善，反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物指標(biāo)如血WBC、CRP及PCT水平等恢復(fù)，臨床一般情況改善，達到臨床穩(wěn)定，認(rèn)為治療有效經(jīng)驗性治療48-72h后2、宿主構(gòu)成情況的變遷，比如高齡患者、并發(fā)癥患者和因各種原因?qū)е碌拿庖呷毕莼颊叩拿黠@增多，使致病微生物的推斷更加困難，而且病情嚴(yán)重、進展迅速、治療困難⑵、主要病原學(xué)標(biāo)本的采集：呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）SBP≧90mmHg；呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）Ⅰ、門診患者初始抗感染治療方案⑴、既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）危險因素，給予如下方案

方案:1：青霉素類如青霉素、阿莫西林等；方案2：大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素、克拉霉素等；方案3：第一代或第二代頭孢菌素類，口服制劑如孢拉丁、頭孢呋辛等；方案4：呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星等Ⅰ、門診患者初始抗感染治療方案方案1：青霉素類（如大劑量阿莫西林、大劑量阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）方案2：頭孢菌素類（如頭孢呋辛、頭孢地尼等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）方案3：呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）⑵、有基礎(chǔ)疾病或近三個月曾用抗生素，給予如下方案Ⅰ、門診患者初始抗感染治療方案

耐藥性肺炎鏈球菌感染的危險因素有：年齡﹥65或﹤2歲3個月內(nèi)曾用β-內(nèi)酰胺類

酗酒患有內(nèi)科慢性疾病免疫抑制狀態(tài)（疾病所致或使用棉衣抑制劑治療）接觸過托幼中心的兒童基礎(chǔ)疾病包括：①慢性心、肺、肝、神疾??；②糖尿??；③酗酒；④惡性腫瘤；⑤脾臟缺如；⑥免疫抑制；⑦3個月內(nèi)應(yīng)用過抗生素Ⅱ、住院患者初始抗感染治療方案需住院，而非ICU患者，應(yīng)用如下方案方案1青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如大劑量阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）方案2頭孢菌素類(如注射用頭孢呋辛、頭孢曲松等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）方案3呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）Ⅲ、入住ICU患者，推薦聯(lián)合用藥方案無銅綠假單胞菌感染危險因素方案1青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如大劑量阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）方案2頭孢菌素類（如頭孢曲松等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）方案3厄他培南聯(lián)合阿奇霉素（此方案適用于疑有多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌[如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和/或AMPs酶和厭氧菌導(dǎo)致的嚴(yán)重CAPⅢ、入住ICU患者，推薦聯(lián)合用藥方案具有銅綠假單胞菌感染危險因素方案1具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星方案2具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類和阿奇霉素方案3具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星近年來，肺炎支原體對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥問題受到關(guān)注，國內(nèi)外均有報道⑴、既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）危險因素，給予如下方案具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類和阿奇霉素病原菌因素：如非典型病原體（如軍團菌型肺炎等）經(jīng)驗性治療48-72h后其他病原學(xué)檢查方法：經(jīng)纖維支氣管鏡毛刷或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，血、胸腔滲出液培養(yǎng)，經(jīng)皮、肺穿刺針吸或開胸肺組織檢查，免疫學(xué)方法如肺炎支原體、衣原體、軍團菌等的血清學(xué)抗體試驗，以及分子生物學(xué)方法近來證據(jù)表明，早期序貫FileTMJr,MarrieTJ.④惡性實體腫瘤或血液??；急診初始經(jīng)驗性抗感染治療方案推薦④不具備及時隨診的條件⑦PLT≦100×109/L；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體≧1:1024WSLim,etal.以往指南根據(jù)病情嚴(yán)重程度及致病菌類型推薦抗菌藥物7-21d不等本共識旨在充分總結(jié)國內(nèi)外對CAP的研究結(jié)果，并結(jié)合急診科專家經(jīng)驗，對急診成人CAP臨床診治提出建議，并推薦了初始經(jīng)驗性抗菌治療方案三、病原學(xué)診斷急診醫(yī)師應(yīng)更多地借助于胸部影像學(xué)檢查⑴支氣管解痙藥①β-2腎上腺素受體興奮劑②腎上腺皮質(zhì)激素③黃嘌呤類藥物：氨茶堿；經(jīng)驗性治療48-72h后

具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物包括頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南和美羅培南

其中兼具有銅綠假單胞菌感染危險因素和高度耐藥肺炎鏈球菌感染可能的重癥CAP患者，推薦使用對于該兩種細(xì)菌均有良好活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌感染危險因素結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、肺囊性纖維化及彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）；長期氣管切開和/或機械通氣及肺炎發(fā)病前使用抗生素皮質(zhì)激素治療，營養(yǎng)不良長期住院粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱合并肺部浸潤影等高度懷疑社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA)感染：萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺國內(nèi)尚無有關(guān)（CA-MRSA)流行情況的權(quán)威報告近年來，肺炎支原體對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥問題受到關(guān)注，國內(nèi)外均有報道建議對于臨床疑診或確診肺炎支原體感染，初始接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72h無明細(xì)改善的患者，建議調(diào)整治療方案，若無明確禁忌癥，改為喹諾酮類或四環(huán)素類補充說明：六、其他治療

一般治療戒煙、注意休息、多飲水及保持室內(nèi)空氣流通氧療⑴氧療濃度：①低濃度吸氧：慢阻肺合并急性呼吸道感染，25%-33%②較高濃度吸氧：無基礎(chǔ)肺病或間質(zhì)和肺血管病所致的急性呼吸道感染重癥患者可給予較高濃度氧氣吸入；⑵給氧方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧最常用，面罩；吸入氧濃度計算霧化、濕化治療適當(dāng)全身補充液體和局部霧化吸入；常用氣溶膠霧化劑有支氣管擴張劑、粘稠分泌物溶解劑和腎上腺皮質(zhì)激素體位痰液引流半臥位（床頭抬高至水平線成45度角）；濕化基礎(chǔ)上充分吸引；后期出現(xiàn)肺不張，采取氣管切開；勤翻身、拍背促分泌物及痰栓排出對癥治療⑴支氣管解痙藥①β-2腎上腺素受體興奮劑②腎上腺皮質(zhì)激素③黃嘌呤類藥物：氨茶堿；⑵發(fā)熱：解熱鎮(zhèn)痛藥；⑶盡量避免使用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜止咳藥糖皮質(zhì)激素雙刃劍；僅針對嚴(yán)重全身感染合并感染性休克的患者推薦小劑量（氫化可的松不超過300mg/d）使用，一般療程5-7d，能夠停用血管活性藥物時即停用皮質(zhì)激素中醫(yī)藥治療祛邪為主，一般疏風(fēng)清熱、解毒消腫、散結(jié)利咽等七、療效評價及療程經(jīng)驗性治療48-72h后應(yīng)對患者的治療反應(yīng)進行評估

評價內(nèi)容臨床癥狀生化指標(biāo)（包括反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物一般情況臨床癥狀病原學(xué)及患者對治療的耐受性必要時結(jié)合肺部影像學(xué)變化療效評價與處置治療有效：概念：經(jīng)治療后體溫下降，呼吸道癥狀改善，反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物指標(biāo)如血WBC、CRP及PCT水平等恢復(fù)，臨床一般情況改善，達到臨床穩(wěn)定，認(rèn)為治療有效臨床確定的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

T≦37.8度；HR≦100次/分；

R≦24次/min；SBP≧90mmHg；SaO2≧90%；或PO2≧60mmHg（無給氧）建議對于臨床疑診或確診肺炎支原體感染，初始接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72h無明細(xì)改善的患者，建議調(diào)整治療方案，若無明確禁忌癥，改為喹諾酮類或四環(huán)素類Ⅲ、入住ICU患者，推薦聯(lián)合用藥方案（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：①慢性肺疾病，如嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化等；致病微生物的流行病學(xué)分布和耐藥性有很強的區(qū)域型特性，同時不同患者間的個體差異也很大，因此，該推薦意見不能代替臨床醫(yī)生對每一個患者做出最適宜的個體化決策，僅供臨床醫(yī)生參考。⑧長期臥床或各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K；Ⅰ、確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度﹥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≧104CFU/ml（＋～＋＋），防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≧103CFU/ml（＋）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時肺炎支原體抗體滴度（補體結(jié)合試驗）≧1:64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）≧1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≧1:128⑤嗜肺軍團菌Ⅰ型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）④不具備及時隨診的條件頭孢菌素類（如頭孢曲松等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）SaO2≧90%；生化指標(biāo)（包括反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物藥物治療）與持續(xù)靜脈用②Pao2/Fio2﹤250；結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、②病情不穩(wěn)定，處于變化中；銅綠假單胞菌感染危險因素④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≧1:512或IgM抗體滴度≧1:16（微量免疫熒光法）；其他病原學(xué)檢查方法：經(jīng)纖維支氣管鏡毛刷或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，血、胸腔滲出液培養(yǎng)，經(jīng)皮、肺穿刺針吸或開胸肺組織檢查，免疫學(xué)方法如肺炎支原體、衣原體、軍團菌等的血清學(xué)抗體試驗，以及分子生物學(xué)方法皮質(zhì)激素治療，營養(yǎng)不良（4）存在以下實驗室和影像學(xué)異常之一：①WBC②自主呼吸時Pao2﹤60mmHg，Pao2/Fio2﹤300或Paco2﹥50mmHg；具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類和阿奇霉素

初始治療后，癥狀明顯改善者可不參考病原學(xué)檢查結(jié)果，繼續(xù)原有治療方案達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療達到臨床穩(wěn)定、能接受口服且無意識障礙的患者，在序貫治療當(dāng)天予以出院是安全可行的近來證據(jù)表明，早期序貫治療（指初始靜脈應(yīng)用抗菌藥物治療2-4d改為口服藥物治療）與持續(xù)靜脈用藥療效相當(dāng)，能縮短患者住院時間，減少醫(yī)療費用后續(xù)處置

概念：患者對初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無改善，或一度改善又惡化，病情進展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認(rèn)為治療失敗治療失敗的判斷：基于臨床癥狀緩解的所需時間和胸部影像學(xué)的進展情況主要包括兩種形式：①進展性肺炎，72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要呼吸機支持或膿毒性休克②對治療無反應(yīng)，不能達到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)有學(xué)者將治療需要更改抗菌藥物、出現(xiàn)膿胸、遷徙性病灶等并發(fā)癥也認(rèn)為是治療失敗治療失?。焊腥拘栽蛘?0%左右，存在初始治療未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，如耐藥肺炎鏈球菌、軍團菌、假單胞菌為常見；不常見的為CA-MRSA、不動桿菌屬及特殊致病菌如真菌、SARS冠狀病毒、人禽流感病毒等；現(xiàn)行的CAP推薦治療方案中沒有常規(guī)覆蓋這些病原體非感染原因診斷有誤如肺出血、閉塞性毛細(xì)支氣管炎肺炎、血栓性疾病、肺嗜酸細(xì)胞增多癥狀、過敏性肺炎及肺腫瘤等約6%-15%的CAP患者會出現(xiàn)初始治療失敗，其原因如下起始病情危重：如雙側(cè)或累及多葉的肺炎、或合并休克、或合并嚴(yán)重低氧的患者起始疾病的嚴(yán)重程度是早期或后期治療失敗的獨立危險因素宿主因素：年齡﹥65歲、存在并發(fā)癥（慢性心臟、肺、肝、腎臟疾?。?、糖尿病、嗜酒、惡性腫瘤、無脾、免疫低下或使用免疫抑制劑、過去3個月內(nèi)曾使用抗菌藥物等病原菌因素：如非典型病原體（如軍團菌型肺炎等）治療失敗的危險因素初次治療失敗的處置1、再次詳細(xì)的詢問病史，評估患者情況，明確是否存在導(dǎo)致病程延長的宿主因素及病原菌素2、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)結(jié)果可為不常見病原菌的診斷及鑒別診斷提供線索3、臨床癥狀沒有惡化的患者，監(jiān)測肺部影像學(xué)改變，常規(guī)開展非侵入性病原學(xué)檢查以除外感染持續(xù)存在、出現(xiàn)耐藥菌感染及新的醫(yī)院內(nèi)交叉感染等，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查4、病情進展惡化的患者，除了常規(guī)監(jiān)測痰培養(yǎng)及肺部影像學(xué)改變外，尚需進行支氣管鏡檢查，此檢查對治療失敗的患者具有重要意義5、重新評估時尚需考慮是否有非感染因素療程CAP的最佳療程目前尚無定論，因患者情況各異而不同以往指南根據(jù)病情嚴(yán)重程度及致病菌類型推薦抗菌藥物7-21d不等近年來，原來越多的臨床證據(jù)表明，短療程具有相同的療效，并且能夠減少對正常菌群的破壞，減少耐藥篩選，提高患者的依從性、減低醫(yī)療費用結(jié)合病情和有無銅綠假單胞菌感染感染風(fēng)險，推薦療程大致如下：單純需住院的輕中度CAP患者5-7d無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險的重度CAP患者8-10d有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險的重度CAP患者一般2周，如病情需要部分患者療程可達3周PCT啟用和停用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程后再評價起始整個治療后4-6周，需對CAP患者進行胸部X線或CT檢查，再次評價肺部病灶吸收情況CAP患者X線吸收常之滯后于臨床癥狀的改善輕中度CAP在X線吸收時間為4-6周重度CAP吸收時間常需要10-12周影響肺炎吸收速度的因素：病情嚴(yán)重程度、不同的病原體、宿主基礎(chǔ)情況、免疫狀態(tài)、治療是否得當(dāng)?shù)绕渲懈啐g及多葉病變