2012 ESC 心衰指南更新PPT

2012歐洲急性和慢性心力衰竭診療指南更新介紹

306醫(yī)院心血管內(nèi)科彭佑華主要更新1.鹽皮質(zhì)激素拮抗劑(MRA)的適用范圍2.竇房結(jié)抑制劑依伐布雷定的新適應(yīng)癥3.心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)證拓展4.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建對(duì)心功能的影響5.心室輔助裝置應(yīng)用進(jìn)展6.瓣膜病的經(jīng)皮介入治療MRA新指南建議：已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍然NYHAII-IV級(jí)、EF≤35%的所有HF患者（I，A）

起始劑量：螺內(nèi)酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶劑量為螺內(nèi)酯25-50mg/d或依普利酮50mg/dMRA2008指南建議：已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍然NYHAⅢ-IV級(jí)、EF≤35%的所有HF患

（I，B）依伐布雷定新指南建議：NYHAII-IV級(jí)、EF≤35%的HF患者，在充分的β-阻滯劑、ACEI/ARB、MRA治療的基礎(chǔ)上，心衰癥狀持續(xù)存在，心率≥70次/分，建議加用依伐布雷定（IIa，B），以減少心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)。但上述患者不能耐受β受體阻滯劑治療者，以依伐布雷定替代治療，其有效性尚不確定（IIb，C）

竇房結(jié)細(xì)胞

竇房結(jié)生物電現(xiàn)象最顯著的特征是：3期復(fù)極化末的

膜電位達(dá)到最大值之后，并不保持在穩(wěn)定的水平，

而是在4期內(nèi)自動(dòng)而緩慢地去極化，使膜內(nèi)電位逐漸

減小，故稱為4期自動(dòng)去極化。4期起點(diǎn)處的最大膜

電位稱為最大舒張電位或最大復(fù)極電位。mV500ms0

-50pA

-50L-型Ca

通道

K

通道If

通道竇房結(jié)

竇房結(jié)離子通道竇房結(jié)細(xì)胞If電流：心率的決定因素

If電流是動(dòng)作電位4期內(nèi)向電流，內(nèi)流離子主要為Na+，也有K+參與，決定舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率，控制連續(xù)動(dòng)作電位的間隔mVT-

型Ca

通道

pA500-50ms0-50Robinson

RB,

DiFrancesco

D.

Fundamental

and

Clinical

Cardiology;

NY;

Marcel

Decker;

2001:151-170.Drug

2004;64(16):1757關(guān)閉開放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定單純減慢心率的作用機(jī)制0

mV

伊伐布雷定降低竇房結(jié)4期

動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率Br

J

Pharmacol.

1994

May;112(1):37-42.伊伐布雷定單純減

慢心率-40

mV-70

mV細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)

竇房結(jié)細(xì)胞J

Gen

Physiol.

2002;120:1-13.伊伐布雷定進(jìn)入開放的f通道孔洞，與通道內(nèi)部的結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，心率快時(shí)(If通道開放增加)發(fā)揮更大的療效心率變化(bpm)基線心率越快，伊伐布雷定療效約顯著伊伐布雷定具有心率依賴性：靜息心率越高，減慢心率作用越明顯，降低心動(dòng)過緩風(fēng)險(xiǎn);Eur

Heart

J

2007;Vol.28

(Abstract

Suppl):321

0

-5-10-15-20-2560~64>85

基線心率(bpm)65~74

75~84伊伐布雷定7.5

mg

bid+5高度特異性使得伊伐布雷定具有良好的安全性β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑伊伐布雷定√心動(dòng)過緩低血壓負(fù)性肌力作用外周血管收縮增加冠脈阻力支氣管痙攣拮抗胰島素作用疲勞抑郁睡眠障礙√√√√√√√√√√

√+/-

√

√

√

√√√√勃起功能障礙下肢水腫便秘視物模糊√伊伐布雷定小結(jié)◆機(jī)制獨(dú)特：選擇性、特異性If

通道抑制劑◆單純減慢心率◆減慢心率作用具有基礎(chǔ)心率依賴性◆不影響心臟電傳導(dǎo)◆無負(fù)性肌力作用◆顯著增加冠脈灌注發(fā)生主要終點(diǎn)事件的患者比例（%）隨訪期間首次因心衰入院的患者比例（%）心率加快是慢性心力衰竭預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素SHIFT研究對(duì)照組，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70

bpm，竇性心律，EF≤35%，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為心血管死亡及心衰入院

Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):886-94.302010

050400612182430

月302010

0061218243080~<87

bpm

50

4075~<80

bpm70~<72

bpm≥87

bpm

主要終點(diǎn)

P<0.0001

72~<75

bpm心衰入院P<0.0001靜息心率增加引發(fā)心血管事件可能機(jī)制單純性減慢心率能否——提高心衰生活質(zhì)量、延緩左室重構(gòu)、減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、提高心力衰竭生存期？Lancet.

2008

Sep

6;372(9641):779-80.J

Am

Coll

Cardiol.

2007;50:823-830.心血管疾病患者的靜息心率Kim

Fox,

Jeffrey

S.

Borer,A.

John

Camm,

Nicolas

Danchin,

Roberto

Ferrari,JoséL.

Lopez

Sendon,

Philippe

Gabriel

Steg,

Jean-Claude

Tardif,

Luigi

Tavazzi,Michal

Tendera,for

the

Heart

Rate

Working

Group“目前數(shù)據(jù)表明，心率是心血管死亡的危險(xiǎn)因素，獨(dú)立于目前已經(jīng)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，提示優(yōu)化心率管理有潛在獲益”…“這些數(shù)據(jù)表明，未來心血管指南應(yīng)重視心率的預(yù)后價(jià)值及心率調(diào)控”…學(xué)術(shù)前沿2008

2008改善預(yù)后20142005

抗心肌缺血伊伐布雷定研究概述

2010伊伐布雷定

5mg，2次/日安慰劑，2次/日每4個(gè)月隨訪一次D0D14D28M4根據(jù)心率及耐受性可調(diào)整伊伐布雷定劑量為7.5、5或2.5

mg,

bid3.5

年

篩選期7

-

30

天Eur

J

Heart

Fail.

2010;12:75-81.6558例心力衰竭NYHA分級(jí)II–IV級(jí)；左室收縮功能不全(EF35%)

；心率≥70次∕分；

竇性心律

SHIFT研究設(shè)計(jì)方案心衰領(lǐng)域最大規(guī)模的RCT之一患者比例(%)SHIFT慢性心衰基線藥物治療389

9091

9184

8361

5922

22401080706050403020100

90

β受體阻滯劑

醛固酮受體拮抗劑ICD/CRT伊伐布雷定安慰劑ACEI/

ARB利尿劑洋地黃Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.患者

(%)302010

0605040709080

β-受體阻滯劑用量情況100

至少50%每日目標(biāo)劑量達(dá)到每日

標(biāo)劑量895626895626伊伐布雷定安慰劑

β受體阻滯劑

隨機(jī)劑量Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.累積發(fā)生率

(%)HR=0.82,

95%CI:0.75~0.90p<0.00010612182430403020018%安慰劑伊伐布雷定（月）伊伐布雷定使主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低近1/5

主要終點(diǎn)事件：心血管源性死亡及因心衰惡化而入院

3個(gè)月10Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.6558例EF<35%且HR>70bpm的慢性心衰患者心衰死亡等其它次要終點(diǎn)獲益

終點(diǎn)事件

全因死亡

心衰死亡

全因入院

心血管入院

心血管死亡、心衰入院或

非致死性心梗入院

HR0.900.740.890.850.82

95%

CI[0.80;1.02][0.58;0.94][0.82;0.96][0.78;0.92][0.74;0.89]

p值

p=0.092

p=0.014

p=0.003p=0.0002p<0.0001Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.發(fā)生主要復(fù)合終點(diǎn)事件的患者比例(%)月0612182430403020100

≥75

bpm

70-<75

bpm

60-<65

bpm

65-<70

bpm

<60

bpm<60

bpm患者（n=1192）預(yù)后最佳事件率為17·4%，95%CI：15·3~19·6入組28天伊伐布雷定組心率降至60

bpm以下患者主要終點(diǎn)事件率更低

伊伐布雷定組不同基線心率分層終點(diǎn)事件發(fā)生率比較

50

第28天*數(shù)據(jù)不包括入組28天前出現(xiàn)主要復(fù)合終點(diǎn)事件的患者268伊伐布雷

定安慰

劑HRP值年齡<65

歲≥65

歲4073865274300.760.890.099β受體阻滯劑無應(yīng)用應(yīng)用1016921348030.680.850.103心衰類型非缺血性缺血性2185752966410.720.850.059高血壓無有2745293306070.810.830.779糖尿病6113261.00.51.5伊伐布雷定更優(yōu)0.83

0.8610.81

安慰劑更優(yōu)亞組分析均傾向于伊伐布雷定療效更優(yōu)不同亞組發(fā)生主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)比比較

無

525

有Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.mL/m27.0

0-2-4-6-8p<0.0001LVESVI

0.9-7.9p=0.002LVEDVI

-1.9伊伐布雷定安慰劑European

Heart

Journal.

2011;8月29日在線版Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率≥70bpm，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進(jìn)而改善心衰預(yù)后

超聲亞組KCCQ評(píng)分較基線變化086425.03.36.74.3CSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑p=0.018

OSSp<0.001

*OSS:overall

summary

score——臨床合計(jì)評(píng)分+生活質(zhì)量和社交狀況

**CSS:clinical

summary

score——評(píng)價(jià)體力活動(dòng)受限和心衰癥狀n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問卷)在基線、4個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量Eur

Heart

J.

2011

Oct;32(19):2395-404.

生活質(zhì)量伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量

生活質(zhì)量亞組分析心率（bpm）累積發(fā)生率（%）在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，伊伐布雷定進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%安慰劑伊伐布雷定HR=0.82,

95%CI:0.75~0.90p<0.00010

第2周

148

12

16

20

24

28

329080706050756775

64隨訪時(shí)間（月）

安慰劑伊伐布雷定n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70

bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):886-94.

心源性死亡/心

衰入院預(yù)后隨訪人群心衰死亡率(%/人年)03215SOLVD

1991CIBIS

II

1999SHIFT

2010+BB4

ACEIs+ACEIs安慰劑組ACEI+BB

+伊伐布雷定結(jié)論:

在推薦標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上伊伐布雷定能帶來進(jìn)一步獲益

伊伐布雷定進(jìn)一步優(yōu)化目前的治療方案SHIFT研究的臨床意義

在使用β受體阻滯劑10年后，

我們現(xiàn)在擁有了一種拯救心衰患者生

命的新藥物。在超過90%的受試人群

使用目前指南推薦藥物的基礎(chǔ)上，伊

伐布雷定能進(jìn)一步改善預(yù)后，這對(duì)臨

床具有重要價(jià)值。

——Michel

KomajdaESC主席、SHIFT研究執(zhí)行主席”摘自

/article/1113617.do2012心衰指南CRT建議NYHAIII級(jí)和非臥床IV級(jí)，藥物優(yōu)化治療的心衰患者建議類別證據(jù)水平LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)IA關(guān)鍵點(diǎn)新:LBBB成為一個(gè)很重要的指標(biāo)2012心衰指南CRT建議NYHAII級(jí)，藥物優(yōu)化治療的心衰患者建議類別證據(jù)水平LBBBQRS波形竇律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT偏向于CRT-D

減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<30%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)IIaA關(guān)鍵點(diǎn)新：EF<30%

CRT-D是更好的選擇LBBB成為一個(gè)很重要的指標(biāo)2012心衰指南CRT建議NYHAII級(jí)-IV級(jí)，藥物優(yōu)化治療的永久AF或有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者建議類別證據(jù)水平永久AF患者NYHAIII級(jí)和非臥床IV級(jí)，QRS>120ms，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，對(duì)于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因?yàn)樽陨硇氖衣事枰鸩渴医Y(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴休息時(shí)心室率<60bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)<90bpmIIbIIbIIbCCC有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證而無其他CRT指證患者預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年：NYHAIII-IV級(jí)，EF<35%，不論QRS波的寬度，應(yīng)該考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)NYHAII級(jí)，EF<35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)IIaIIbCC關(guān)鍵點(diǎn)有關(guān)AF和起搏依賴患者CRT的臨床依據(jù)不夠充分2012ESC

vs2010ESCNYHAIII級(jí)和非臥床IV級(jí)，藥物優(yōu)化治療的心衰患者20122010LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)LVEF≤35%,QRS≥120ms,竇律優(yōu)化的藥物治療，推薦CRT-P/CRT-D減少發(fā)病和死亡率非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)2012ESC

vs2010ESCNYHAII級(jí)，藥物優(yōu)化治療的心衰患者20122010LBBBQRS波形竇律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT偏向于CRT-D

減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)LVEF≤35%,QRS≥150ms，

竇律，優(yōu)化的藥物治療，推薦CRT偏向于CRT-D減少發(fā)病或預(yù)防疾病的進(jìn)程非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<30%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)2012ESC

vs2010ESCNYHAII級(jí)-IV級(jí)，藥物優(yōu)化治療的永久Af或有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者20122010永久AF患者NYHAIII級(jí)和非臥床IV級(jí)，QRS>120ms，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，對(duì)于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因?yàn)樽陨硇氖衣事枰鸩渴医Y(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴休息時(shí)心室率<60bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)<90bpmNYHAIII/IV級(jí)，LVEF≤35%，QRS≥130ms房室結(jié)消融導(dǎo)致的起搏依賴心室率緩慢并且需要頻繁起搏應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證而無其他CRT指證患者預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年：NYHAIII-IV級(jí)，EF<35%，不論QRS波的寬度，應(yīng)該考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)NYHAII級(jí)，EF<35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)NYHAIII/