心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防

直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）2006年8月18日，著名小品演員、國(guó)家一級(jí)演員高秀敏因突發(fā)性心臟病在長(zhǎng)春去世，年僅46歲如果能早期診斷她為SCA高?；颊撸Y(jié)局會(huì)是什么呢？當(dāng)前第1頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）2006年12月20日，72歲的中國(guó)著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝如果能早期診斷他為SCA高危患者，結(jié)局會(huì)是什么呢？當(dāng)前第2頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）2007年6月23日下午，著名相聲演員侯耀文在北京家中心臟病突發(fā)猝死如果能早期診斷他為SCA高危患者，結(jié)局會(huì)是什么呢？當(dāng)前第3頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）2012年11月25日上午，中國(guó)殲15艦載機(jī)項(xiàng)目總指揮羅陽(yáng)，在大連執(zhí)行任務(wù)時(shí)，突發(fā)急性心肌梗死，經(jīng)搶救無(wú)效在工作崗位上殉職，享年51歲當(dāng)前第4頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）2013年3月6日上午，第十二屆全國(guó)人大代表、杭州市委副書(shū)記、市長(zhǎng)邵占維同志在出席全國(guó)兩會(huì)期間，突發(fā)心臟病，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡，終年58歲。據(jù)專家診斷死因?yàn)閻盒孕穆墒С?dǎo)致的心源性猝死

當(dāng)前第5頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)直擊猝死！（殘酷的事實(shí)）2013年7月10日上午，武警西藏總隊(duì)司令員（正軍職）、全國(guó)人大代表郭毅力同志（少將警銜），因突發(fā)心臟病，經(jīng)全力搶救無(wú)效，因公殉職，終年56歲

當(dāng)前第6頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心臟性猝死的預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的病人實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防當(dāng)前第7頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防SCD的預(yù)防當(dāng)前第8頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)疾病治療藥物治療ICD治療當(dāng)前第9頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防(1)基礎(chǔ)疾病治療先心病、慢性風(fēng)濕性瓣膜病盡早行介入或手術(shù)治療冠心病者行血運(yùn)重建術(shù)：占SCD的

50%~70%-對(duì)緩慢心律失常者植入心臟起搏器-對(duì)快速性心律失常者行射頻消融術(shù)當(dāng)前第10頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防(1)去除各種誘因糾正電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作負(fù)荷當(dāng)前第11頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)疾病治療藥物治療ICD治療當(dāng)前第12頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防(2)藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑

胺碘酮非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物當(dāng)前第13頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

挪威噻嗎洛爾試驗(yàn)及β-受體阻滯劑心臟發(fā)作試驗(yàn)NuttallSL,ToescuV,KendallMJ.BMJ.2000;320:581.

與安慰劑相比，β-受體阻滯劑對(duì)心肌梗死后SCD的長(zhǎng)期影響

安慰劑組

β-受體阻滯劑患者總數(shù)總死亡數(shù)SCD數(shù)(%)患者總數(shù)總死亡數(shù)SCD數(shù)（%）Norwegiantimololtrial

93915295(63)945

9847(48)Blockerheartattacktrial192118889(47)191613864(46)當(dāng)前第14頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)安慰劑卡維地洛l危險(xiǎn)比(95%CI)心血管死亡1391040.75(0.58-0.96)SCD69510.74(0.51-1.06)泵衰竭死亡30180.60(0.33-1.07)

CAPRICORN試驗(yàn)

-TRIALRESULTS-

DargieHJetal.EurJHeartFail.2000;2:325-332.當(dāng)前第15頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

CIBISII試驗(yàn)

-RESULTS-PPrimaryendpointAll-causemortalitySecondaryendpointsAll-causehospitaladmissionAllcardiovasculardeathsCombinedendpointExploratoryanalysesSuddendeath

Hospitaladmissionforworseningheartfailure173912356

1812339294

120.66(0.540.81)0.80(0.710.91)0.71(0.56-0.90)0.79(0.690.90)0.56(0.39-0.80)

0.64(0.530.79)<0.00010.00060.00490.00040.0011

0.0001PrimaryandsecondaryoutcomesPlacebo(n=1320)(%)(n=1327)(%)Hazardratio(95%CI)CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353

––––當(dāng)前第16頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)MERIT-HF試驗(yàn)

-RESULTS-MERIT-HFStudyGroup.Lancet

1999;353:2001–7.00.51.01.5RelativeriskformortalityRelativerisk(95%CI)MortalityMetoprololCR/XLbetterRiskreduction(%)TotalmortalityCardiovascularmortalitySuddendeathDeathfromworseningheartfailure343841490.00620.000030.00020.0023P當(dāng)前第17頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

β受體阻滯劑在SCD中預(yù)防作用StudyBHATNorwegianCOPERNICUSCIBIS-IICAPRICORNMERIT-HFSCDRiskReduction(p-value)DrugPropranoloTimololmetoprololcarvedilolbisoprololcarvedilolTotalDeathRiskReduction(p-value)34%(＜0.00009)23%(＜0.031)26%(＜0.005)39%(＜0.0005)35%(＜0.001)34%(＜0.0001)NotreportedNot

reported26%(＜0.099)

41%

(＜0.0002)44%

(＜0.001)Notreported當(dāng)前第18頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防(2)藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑胺碘酮

非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物當(dāng)前第19頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)胺碘酮在SCD中的預(yù)防作用ConnollySJ.Meta-analysisofantiarrhythmicdrugtrials.AmJCardiol1999;84:90R–3R.

Ameta-analysisofeffectsofamiodaroneonSCD

當(dāng)前第20頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

胺碘酮對(duì)SCD影響的meta分析

-RESULTS-

胺碘酮能顯著降低心梗和心衰患者SCD的累積危險(xiǎn)度AmiodaroneControlTotalmortalityArrhythmic/suddendeath29%reductioninarrhythmicdeathP=0.0003當(dāng)前第21頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防(2)藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑胺碘酮非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物當(dāng)前第22頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ACEI、ARB及醛固酮抑制劑在SCD中的預(yù)防作用DrugTotalDeathRiskReduction(p-value)StudySCDRiskReduction(p-value)HOPERamipril26%(<0.005)38%(<0.02)SOLVD—TEnalapril

16%(0.004)10%(NS)EPHESUSEplerenone8%(=0.02)58%(P=0.008)RALESSpironolactone30%(<0.001)29%(<0.02)CHARMCandesartan12%(p=0.018)NotreportedSOLVD—PEnalapril8%(0.3)7%(NS)當(dāng)前第23頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防(2)藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑胺碘酮非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物當(dāng)前第24頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)1%2%3%4%StatinsPlaceboornotreatmentSCD死亡率下降19%p=0.003LevantesiGetal.Meta-analysisofeffectofstatintreatmentonriskofsuddendeath.AmJCardiol.2007;100:1644-1650.

Statins

在SCD中的預(yù)防作用:meta分析當(dāng)前第25頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)疾病治療藥物治療ICD治療當(dāng)前第26頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防(3)ICD治療

–臨床試驗(yàn)

–

適應(yīng)證

–

困難及希望當(dāng)前第27頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ICD預(yù)防猝死:一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)其中共同的入選標(biāo)準(zhǔn)：左室收縮功能障礙,未發(fā)現(xiàn)致命室性心律失常的猝死高危患者M(jìn)ADITMADITIIDEFINITECOMPANIONMUSTTSEARCH-MISCD-HeFTCABG-patchDINAMIT能夠顯著降低總死亡率無(wú)顯著性意義當(dāng)前第28頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ICD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)MADIT

MUSTT

MADIT-IISEARCH-MI與心肌梗死后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)SCD的一級(jí)預(yù)防(3)當(dāng)前第29頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD-HeFTCOMPANIONDEFINITE與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)ICD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)SCD一級(jí)預(yù)防(3)當(dāng)前第30頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)一級(jí)預(yù)防中ICD能明顯降低死亡率MADIT、MADIT-II及SEARCH-MI:對(duì)心梗后的高?；颊哳A(yù)防性植入ICD能明確改善患者生存率MUSTT:對(duì)有冠心病、低EF、無(wú)癥狀的非持續(xù)性VT患者，ICD能明確改善其生存率DEFINITE:ICD有效降低非缺血性心臟病伴心功能不全患者的總死亡率SCD-HeFT:ICD有效降低心衰患者的死亡率COMPANION:CRT-D能有效降低中重度左室功能不全患者死亡率當(dāng)前第31頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級(jí)預(yù)防死亡率下降超過(guò)二級(jí)預(yù)防13,42576一級(jí)預(yù)防比二級(jí)預(yù)防降低死亡率更明顯54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years當(dāng)前第32頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防(3)ICD治療

–臨床試驗(yàn)

–

適應(yīng)證

–

困難及希望當(dāng)前第33頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級(jí)（MADITI、DINAMIT）NYHAII或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（SCD-HeFT、DEFINITE）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI級(jí)（MADITII）心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF<40％,且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速I(mǎi)IIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIAACC/AHA/HRS2012年ICD治療

適應(yīng)證指南（一級(jí)預(yù)防）當(dāng)前第34頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SCD的一級(jí)預(yù)防(3)ICD治療

–臨床試驗(yàn)

–

適應(yīng)證

–

困難及希望當(dāng)前第35頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

一級(jí)預(yù)防的困難最理想的費(fèi)用--效益比是多少？用LVEF篩選高危的患者是否可靠？醫(yī)師認(rèn)識(shí)到一級(jí)預(yù)防重要性嗎？患者及家屬愿意接受ICD治療嗎？當(dāng)前第36頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)困難（1）:費(fèi)用--效益比在美國(guó)大約有50萬(wàn)醫(yī)保患者能夠安裝ICD用于一級(jí)預(yù)防在中國(guó)，能夠安裝ICD用于二級(jí)預(yù)防患者為數(shù)不多，用于一級(jí)預(yù)防更少I(mǎi)CD用于一級(jí)預(yù)防的花費(fèi)-效益比多少才比較合理？當(dāng)前第37頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ICD用于一級(jí)預(yù)防的費(fèi)用效益比試驗(yàn)增加的費(fèi)用（$）增加的壽命(y)增加的質(zhì)量校正生命年費(fèi)-效比（$/Life-Y）MADITI92,1003.642.6425,300MADITII79,4002.031.4739,000MUSTT101,5004.142.9924,500DEFINITE100,5002.731.9636,800COMPANION68,3001.871.3636,500SCD-HeFT71,0001.401.0150,700CABGPatch55,7000.400.29-DINAMIT58,8000.480.34-Sander

GD.NEnglJMed.2005;353:1471-80.當(dāng)前第38頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)困難(1）:平衡點(diǎn)?降低費(fèi)效比ICDICD費(fèi)用一級(jí)預(yù)防人群醫(yī)療資源當(dāng)前第39頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)困難(2）:高?；颊吆Y選目前篩選一級(jí)預(yù)防患者標(biāo)準(zhǔn)---LVEF這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可靠嗎？是唯一標(biāo)準(zhǔn)嗎？還有其他標(biāo)準(zhǔn)嗎？當(dāng)前第40頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星