下肢深靜脈血栓形成后綜合癥文獻(xiàn)匯報(bào)

下肢深靜脈血栓形成后綜合征

（Post-thromboticsyndrome,PTS）賀新奇深靜脈血栓形成后綜合征是繼發(fā)于下肢深靜脈血栓的一種下肢慢性靜脈疾病。平均每1000成年人中大約每年有1-2人會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓[1]；至少有1/3病人進(jìn)展成深靜脈血栓形成后綜合征[2]。表現(xiàn)為下肢水腫、沉重、破潰并遷延不愈。許多前瞻性研究顯示：決定DVT患者發(fā)病2年后生活質(zhì)量的首要因素為PTS的發(fā)生及嚴(yán)重程度。1.CohenAT,AgnelliG,AndersonFA,etal.Venousthromboembolism(VTE)inEurope.ThenumberofVTE

eventsandassociatedmorbidityandmortality.Thromb

Haemost2007;98:756–64.2.GinsbergJS,HirshJ,JulianJ,etal.Preventionandtreatmentofpostphlebiticsyndrome:resultsofathree-part

study.ArchInternMed2001;161:2105–9.PTS的臨床治療是一個(gè)多層面的問(wèn)題，治療方法多種多樣，從保守治療到介入以及手術(shù)，不同PTS患者適用不同的治療方案。文章將PTS診治分為五步。病史很重要，重點(diǎn)是患者DVT首發(fā)時(shí)間、采取的治療方法以及反復(fù)次數(shù)。采集病史時(shí)注意以下幾個(gè)方面：

a.DVT首發(fā)時(shí)間，復(fù)發(fā)次數(shù)及時(shí)間；

b.是否合并癥狀性肺栓塞；

c.是否存在可逆性危險(xiǎn)因素（如大手術(shù)、巨大創(chuàng)傷、懷孕），還是無(wú)明顯誘因；

d.目前是否存在其他DVT危險(xiǎn)因素（如急性疾病入院、腫瘤、遺傳性血栓形成傾向、口服避孕藥等）；

e.抗凝藥物種類(lèi)及使用時(shí)間，是否采用溶栓治療；

f.是否置入下腔靜脈濾器，濾器是否取出；

g.壓力治療方法及使用時(shí)間；

h.是否采用其他治療PTS的方法；

i.患者對(duì)該病的認(rèn)知及治療的依從性。

查體：水腫程度、范圍、分布，皮膚改變?nèi)缰杂财げ　咨s、濕疹、皮炎、潰瘍等，另外注意腹股溝、大腿根部及下腹部曲張靜脈。輔助檢查：彩超、靜脈造影。了解殘余血栓阻塞部位。Villalta評(píng)分VCSS評(píng)分抗凝治療：目前許多研究證實(shí)：同側(cè)下肢反復(fù)發(fā)生DVT與PTS發(fā)生密切相關(guān)，故合理抗凝，降低DVT復(fù)發(fā)率亦降低PTS發(fā)生率；主要藥物為華法林及低分子肝素，目前新藥有利伐沙班、阿加曲班等。ACCP的VTE診治指南建議：對(duì)于有手術(shù)或其他短暫誘因的DVT抗凝時(shí)限為3個(gè)月，不能過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；對(duì)于無(wú)明顯誘因的DVT患者抗凝治療3個(gè)月后再次評(píng)估再?zèng)Q定是否繼續(xù)抗凝。對(duì)于復(fù)發(fā)DVT抗凝治療需超過(guò)3個(gè)月，正規(guī)抗凝治療為低分子肝素和華法林同時(shí)給予，5天后評(píng)估INR值并進(jìn)行調(diào)整。彈力襪治療：3個(gè)獨(dú)立中心的隨機(jī)對(duì)照[3,4,5]研究顯示：彈力襪能把PTS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減低50%，然而一旦PTS發(fā)生，其彈力襪治療的獲益則沒(méi)有如此顯著。ACCP推薦使用。3.PrandoniP,LensingAW,PrinsMH,etal.Below-kneeelasticcompressionstockingstopreventthepost-thromboticsyndrome:arandomized,controlledtrial.AnnInternMed2004;141(4):249–256.4.BrandjesDP,BüllerHR,HeijboerH,etal.Randomisedtrialofeffectofcompressionstockingsinpatientswithsymptomaticproximalveinthrombosis.Lancet1997;349(9054):759–762.5.PartschH,KaulichM,MayerW.Immediatemobilisationinacuteveinthrombosisreducespost-thromboticsyndrome.IntAngiol2004;23(3):206–212.消除危險(xiǎn)因素：已有研究證實(shí)：肥胖、吸煙是發(fā)生PTS的高危因素，還有研究顯示靜脈疾病危險(xiǎn)因素與動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素一致。另外，凝血指標(biāo)過(guò)度波動(dòng)也是DVT復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。藥物治療：常用藥物為己酮可可堿和曲克蘆丁，兩者可減低靜脈淤血、改善血管壁通透性，緩解水腫，促進(jìn)潰瘍愈合。另外，微粒化黃酮（MPFF）也可促進(jìn)潰瘍愈合，三者均經(jīng)過(guò)大宗實(shí)驗(yàn)證實(shí)，ACCP建議對(duì)于潰瘍患者，應(yīng)用微?；S酮+氣壓治療+創(chuàng)面護(hù)理，較頑固的病人可在此基礎(chǔ)上加用蘆丁類(lèi)藥物。（地奧司明主要成分為黃酮）。壓力治療：間歇?dú)鈮褐委?，每?小時(shí)，壓力40mmHg，可明顯緩解癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，ACCP推薦對(duì)于嚴(yán)重水腫或潰瘍病例使用此治療。功能鍛煉：一項(xiàng)雙中心前瞻性研究提示：有氧功能鍛煉可明顯改善PTS癥狀，降低其Villalta評(píng)分。仍需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。潰瘍護(hù)理:需要強(qiáng)調(diào)的是，即使給予很規(guī)范的治療，潰瘍易于反反復(fù)復(fù)；促進(jìn)潰瘍愈合的關(guān)鍵仍然是壓力治療。不是每一個(gè)PTS病人都需要置入支架，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者臨床嚴(yán)重程度、解剖/生理學(xué)特征、并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的傾向，來(lái)選擇個(gè)體化治療方案。臨床嚴(yán)重程度：常用CEAP分級(jí)、Villata評(píng)分、VCSS評(píng)分、VEINES-QOL/Sym評(píng)分等量表對(duì)PTS進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，一般選擇CEAP評(píng)分在4級(jí)以上者，對(duì)于3級(jí)病人，根據(jù)QOL評(píng)分，亦可進(jìn)行介入治療。支架是永久置入體內(nèi)的，一定選擇合適的，并且預(yù)計(jì)能從中受益的病例，完善知情同意書(shū)亦是很重要的步驟。有解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)：充分彩超評(píng)估：如有以下表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑髂靜脈阻塞：a.下肢全肢體疼痛或水腫（類(lèi)似于DVT），日常有PTS癥狀；b.靜脈性跛行；c.有影像學(xué)證據(jù)的股總靜脈和或髂靜脈血栓病史；d.彩超檢查時(shí)股總靜脈不能完全被壓扁；和或e.彩超多普勒下股總靜脈頻譜與對(duì)側(cè)相比缺乏某些相位。另外股總靜脈充足的血流也很重要，它是保持支架通暢性的條件，故股總靜脈無(wú)阻塞