醫(yī)學專題-腹透相關感染

腎內科：閔睿腹膜(fùmó)透析相關感染第一頁，共四十五頁。.內容(nèiróng)出口(chūkǒu)感染隧道感染Cuff感染腹膜炎第二頁，共四十五頁。.出口、隧道感染(gǎnrǎn)的常見原因換藥不徹底，分泌物未及時清除(qīngchú)干凈出口在未愈合的情況下保護不當（出口進水、出口過早暴露、牽拉損傷等）敷料未達到無菌標準第三頁，共四十五頁。.出口、隧道(suìdào)感染的危害性它的危害性不僅在于其感染本身，而是在于其可能導致腹膜炎的發(fā)生和拔管，特別是出口感染同時伴有隧道感染時后果尤為嚴重。出口處感染引起的腹膜炎中，導致拔管者>60%；而非出口處感染引起的腹膜炎中，拔管者僅占20%(Piraino1986)。如隧道感染繼發(fā)腹膜炎，幾乎全部病例(bìnglì)需要拔管(Gupta1996)。第四頁，共四十五頁。.出口感染(gǎnrǎn)的診斷出口處有膿性分泌物，伴紅、腫、熱、痛，分泌物培養(yǎng)有細菌生長如果(rúguǒ)出口處僅培養(yǎng)有細菌，但無異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染第五頁，共四十五頁。.出口感染(gǎnrǎn)的判定只有“細菌培養(yǎng)陽性”無相應臨床癥狀，不能診斷(zhěnduàn)出口感染，只是“菌落生長”只有出口處局部皮膚發(fā)紅，不能診斷為出口感染只有痂皮，不能診斷為出口感染只有漿液性分泌物，不能診斷為出口感染第六頁，共四十五頁。.出口處出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，管周皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑的2倍以上(yǐshàng)，皮膚變硬，有膿性或血性分泌物和外生的肉芽組織，竇道表皮收縮。炎癥持續(xù)時間在4周之內。急性(jíxìng)感染

(acuteinfectionexit)第七頁，共四十五頁。.第八頁，共四十五頁。.第九頁，共四十五頁。.竇道內滲液，肉芽組織長出外(chūwài)口或在竇道內異常生長，外口的肉芽組織覆蓋有較大的硬殼或血痂，可無紅腫和疼痛。炎癥持續(xù)時間超過4周。慢性感染

(chronicinfectionexit)第十頁，共四十五頁。.第十一頁，共四十五頁。.

竇道內滲液，外口周圍和竇道內有輕度的肉芽組織增生，引流物粘稠，每日都有結痂，常無疼痛和皮膚變硬，管周皮膚充血部位(bùwèi)直徑大于腹透管直徑2倍上。可疑(kěyí)感染(equivocalexit)第十二頁，共四十五頁。.第十三頁，共四十五頁。.

竇道內潮濕，無滲液，竇道內可見肉芽組織(zǔzhī)并有部分上皮覆蓋，引流物粘稠，2天以上結痂1次，外口顏色淡桔紅色。良好(liánghǎo)的出口(goodexit)第十四頁，共四十五頁。.第十五頁，共四十五頁。.

外口形成6個月以上，竇道內完全由上皮覆蓋，竇道內干燥，偶有潮濕和少量粘稠分泌物，7天以上結痂(jiéjiā)1次或無結痂，外口皮膚顏色正常或微黑。很好的出口(chūkǒu)(perfectexit)第十六頁，共四十五頁。.第十七頁，共四十五頁。.出口感染(gǎnrǎn)的處理加強(jiāqiáng)局部護理抗生素的應用局部清創(chuàng)拔管第十八頁，共四十五頁。.出口感染(gǎnrǎn)的抗生素治療首先應該進行分泌物涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結果出來之前應先行經驗性治療。經驗性治療選用的抗生素應覆蓋金黃色葡萄球菌，口服抗生素有效。待培養(yǎng)有結果后再根據(jù)致病菌選用敏感的抗生素。金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程(liáochéng)長，并需要聯(lián)合用藥。第十九頁，共四十五頁。.出口(chūkǒu)感染的拔管如為耐藥金黃色葡萄球菌或假單胞菌的感染，且伴有腹膜炎，應予拔管。其他細菌(xìjūn)引起的出口感染，經抗生素治療2周仍無改善的，亦可予拔管。第二十頁，共四十五頁。.出口(chūkǒu)感染的預防最重要的是堅持良好的衛(wèi)生習慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔無菌，每次換藥前注意手的清潔（六步洗手法）。百多邦軟膏鼻腔局部涂用可以減少出口處金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生?？杀乔粌冉o予百多邦，每天2次,連續(xù)5天，每月一個療程(liáochéng)。也可在出口處局部間歇使用百多邦第二十一頁，共四十五頁。.隧道感染(gǎnrǎn)的診斷隧道(suìdào)感染診斷標準：腹透管皮下隧道(suìdào)處皮膚紅、腫、熱、痛，伴或不伴發(fā)熱，常合并出口感染。隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可以提高其診斷陽性率。第二十二頁，共四十五頁。.隧道(suìdào)感染的治療對于未累及深cuff的隧道感染，可先給予抗生素、加強換藥等處理，并應進行超聲隨訪，每隔2周復查一次，如cuff周圍(zhōuwéi)的低回聲區(qū)域治療后減少超過30%，可繼續(xù)保守治療，反之應拔管。通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無效者應及早拔管。第二十三頁，共四十五頁。.出口感染(gǎnrǎn)和隧道感染(gǎnrǎn)的預后預后與病原菌有關。金葡菌、綠膿桿菌導致的感染治療效果差，拔管率高。隧道(suìdào)感染相比出口感染來說，治療效果差，拔管率高。出口感染合并隧道感染比單純的出口感染和隧道感染預后差，拔管率高。第二十四頁，共四十五頁。.腹膜炎及防治(fángzhì)第二十五頁，共四十五頁。.腹腔感染(gǎnrǎn)的可能進入途徑外源性：通過腹透管(腹腔外)

液體交換

加藥

空氣傳播

PD系統(tǒng)破損

脫離事故

腹透液污染

出口(chūkǒu)感染

隧道感染內源性

-腸道細菌的蔓延 -腹腔內臟器(zānɡqì)感染 -女性生殖道其他途徑

-?淋巴道第二十六頁，共四十五頁。.腹膜炎的致病菌革蘭氏陽性菌-G(+)：約占55%-80%常見為金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)和上皮葡萄球菌(pútáoqiújūn)革蘭氏陰性菌-G(-)：

約占17%-30%常見為大腸桿菌和綠膿桿菌真菌：

約占2%-10%,大部份為酵母菌和念珠球菌第二十七頁，共四十五頁。.腹膜炎的診斷(zhěnduàn)具備以下三項中的二項：腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱腹透流出液中WBC計數(shù)(jìshù)>100×106/L,中性粒細胞>50%。腹透流出液培養(yǎng)有病原微生物生長第二十八頁，共四十五頁。.診斷腹膜炎時

要除外下列干擾(gānrǎo)因素腹腔內臟器炎癥(yánzhèng)或損傷。感染性腹瀉，活動性結腸炎，女性病人月經期和排卵時，急性盆腔炎或近期作過盆腔檢查。腹透管植入術2周內。第二十九頁，共四十五頁。.幾種特殊(tèshū)的腹膜炎的特點真菌性腹膜炎：持續(xù)發(fā)熱(fārè)和腸梗阻，常見于長期接受多種抗生素治療者。常被迫拔管停透。綠膿桿菌性腹膜炎:本病易形成腹膜上微膿腫而導致腹膜超濾功能降低，預后差。第三十頁，共四十五頁。.結核性腹膜炎:少見，一旦確診(quèzhěn)應盡早拔管化學性腹膜炎和嗜酸粒細胞增多性腹膜炎：透出液培養(yǎng)常無致病菌，常于同一批透析液有多個病人同時發(fā)病。常發(fā)生在CAPD治療的早期，無需治療。幾種特殊(tèshū)的腹膜炎的特點第三十一頁，共四十五頁。.腹膜炎的治療(zhìliáo)（1）

在治療前應進行腹水常規(guī)、涂片革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)，不同病原菌的治療和預后不同，因此應提高(tígāo)培養(yǎng)的陽性率。在細菌培養(yǎng)結果出來之前應及早開始經驗性治療。經驗性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。

陽性菌可選擇一代頭孢陰性菌可選三代頭孢或氨基糖甙類第三十二頁，共四十五頁。.經驗性抗生素治療(zhìliáo)（0hr）第三十三頁，共四十五頁。.腹膜炎的治療(zhìliáo)（2）待細菌培養(yǎng)明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏結果調整用藥。用藥途徑：

腹腔局部(júbù)使用抗生素有效（根據(jù)原透析方案，將一定量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔）。如患者同時合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時可通過靜脈途徑使用抗生素。對于腹痛劇烈，腹水嚴重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗1-2袋，并在腹透液中加入肝素（500U/L）。第三十四頁，共四十五頁。.革蘭氏陽性菌(24-48h)第三十五頁，共四十五頁。.革蘭氏陰性菌(24-48h)第三十六頁，共四十五頁。.培養(yǎng)(péiyǎng)陰性(24-48h)第三十七頁，共四十五頁。.酵母菌或其它(qítā)真菌(24-48h)氟胞嘧啶負荷劑量(jìliàng)2克PO維持劑量1克PO氟康唑,200mgPO/IP，daily如耐藥考慮使用依曲康唑第三十八頁，共四十五頁。.腹膜炎的治療(zhìliáo)（3）多數(shù)感染在治療后72小時內改善，如治療5-7天仍無效，需考慮拔管。療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療3周；長期(chángqī)反復使用抗生素會增加霉菌性腹膜炎的機會。如頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應及早拔管，以防止反復感染并保存腹膜功能。第三十九頁，共四十五頁。.腹膜炎的預防(yùfáng)最常見引起腹膜炎的原因是接觸污染，因此要強調無菌概念，凈化操作環(huán)境和強化洗手觀念，注意無菌操作。腹膜炎與患者年齡(niánlíng)、原發(fā)病、機體免疫防御功能等有關，也與是否有出口感染和腸道感染密切相關。應加強導管出口的護理，避免出現(xiàn)出口感染或隧道感染，及時治療便秘和腸炎。第四十頁，共四十五頁。.腹膜炎的預防(yùfáng)每個腹透單位應定期評估腹膜炎的發(fā)生率，每年至少1次，并及時尋找及去除可能的影響因素(yīnsù)。植入手術時預防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生。長期預防性使用抗菌素，沒有證據(jù)能預防腹膜炎的發(fā)生。第四十一頁，共四十五頁。.關于(guānyú)拔管對復發(fā)性腹膜炎、難治性腹膜炎和霉菌性腹膜炎應及時(jíshí)拔除導管。拔除的導管剪取末端作細菌培養(yǎng)，以了解導管感染的致病菌。拔管后一般需繼續(xù)用抗生素5-7天。第四十二頁，共四十五頁。.腹膜炎診治(zhěnzhì)流程ISPD指南(zhǐnán)2005第四十三頁，共四十五頁。.謝謝第四十四頁，共四十五頁。.