脫肛分析課件

第六節(jié)脫肛脫肛是直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外的一種疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的直腸脫垂。

其臨床特點是以直腸黏膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松弛。臨床特點其病名最早在《五十二病方》稱為“人州出”?！鹅`樞.邪氣臟腑病形》稱為“腸簣”。而“脫肛”的病名則首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。古籍尋蹤小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧損，以及慢性瀉痢，習(xí)慣性便秘，長期咳嗽均易導(dǎo)致氣虛下陷，固攝失司，以致直腸肛管向外脫出。西醫(yī)認為，全身功能狀況尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能減退對脫肛的發(fā)生有重大影響，但局部因素如解剖結(jié)構(gòu)缺陷和功能不全、腸源性疾病、腹壓增高等，也是造成脫肛的重要條件。病因病機多見于幼兒、老年人、久病體弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下下口較大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性。

(1)脫出：初起便時脫出，便后自行縮回而消失。繼則脫出物逐漸增長、變粗，便時脫出，便后不能自行還納，需臥床或用手助其復(fù)位。最后不僅便時脫出，甚至行走、咳嗽、下蹲等因素都能使直腸下移外翻脫出，難于復(fù)位。

(2)分泌物增加：早期直腸脫垂的黏膜有少量黏液分泌，由于反復(fù)脫垂．復(fù)位困難，脫垂部暴露時問較長，容易受到刺激，致使分泌物增多；繼因肛門括約肌松弛，分泌物沿肛管流出，致使肛周皮膚潮濕、瘙癢、糜爛。

(3)墜脹和疼痛：由于反復(fù)發(fā)作，脫垂的長度和寬度逐漸增大，出現(xiàn)墜脹感，或有里急后重感。嚴重者可有腹部或下腹部鈍痛，其痛多向下肢放散，引起尿頻。部分患者有一倒或雙側(cè)髖部疼痛，可向F延伸至小腿。臨床表現(xiàn)(5)絞窄：絞窄多發(fā)生于全層脫垂的成年患者。脫垂后未能及時復(fù)位．脫垂部發(fā)生血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)脫出部腸管急劇腫脹，大量滲液，黏膜色澤由淡紅色變成黯紅色，最后成紫色，甚則表淺部分出現(xiàn)黑色糜爛環(huán)死，伴有大小便困難，局部疼痛墜脹，體溫升高．食欲不振，坐臥不寧等癥狀。(6)脫垂處穿孔：穿孔可自行發(fā)生，也可因復(fù)位時發(fā)生。(7)查體：觀察脫垂物的外貌及長度，還納的難易；觸診其軟硬度和彈性，還納的難易；肛¨‘松弛情況，輕度松弛者，肛門自然閉和，視診不易分辨，重度松弛者，于膝胸位檢查時·肛門可自然張開而形成一空洞。松弛越重，空洞越大；指檢，觸其脫垂物的軟硬度和彈性，肛門松弛情況。(8)脫肛分類標準

I度為直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長3～5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便后可自行回納。

Ⅱ度為直腸全層脫出，脫出物長5～10cm，呈圓錐狀，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時需用手回復(fù)。

Ⅲ度直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長達10cm以上。呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力。臨床表現(xiàn)直腸鏡可看到直腸內(nèi)黏膜壅塞；排糞造影可見脫垂起始部位及返折點。實驗室及其他輔助檢查內(nèi)痔脫出應(yīng)與1度直腸脫垂鑒別。內(nèi)痔脫出時痔核分顆脫出，無環(huán)狀黏膜皺襞，黯紅色或青紫色，容易出血。

鑒別診斷治療辨證論治外治內(nèi)治其他療法手術(shù)脾虛氣陷證濕熱下注證

分內(nèi)治、外治、針灸、注射和手術(shù)治療。內(nèi)治、外治及針灸可以加強盆腔內(nèi)張力，增強對直腸支持固定作用。

患脫肛后，應(yīng)及時治療，防止發(fā)展到嚴重程度。避免負重遠行，積極治療慢性腹瀉、便秘、慢性咳嗽等，防止腹壓過度增高。局部可采用丁字形托帶墊棉固定，或每日進行提肛運動鍛煉。預(yù)防與調(diào)護證候：便時肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟；舌淡、苔薄白，脈細弱。

治法：補氣升提，收斂固澀。

方藥：補中益氣湯加減。脫垂較重、不能自行還納者宜重用升麻、柴胡、黨參、黃芪；腰酸耳鳴者加山萸肉、覆盆子、訶子。脾虛氣陷證證候：肛內(nèi)腫物脫出，色紫黯或深紅，甚則表面潰破、糜爛，肛門墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：萆薢滲濕湯加減。出血多者加地榆、槐花、側(cè)柏炭。濕熱下注證①以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子，煎水熏洗，每日2次。②五倍子散或馬勃散外敷。外治(1)注射法：將藥液往入直腸黏膜下層或直腸周圍，使分離的直腸黏膜與肌層粘連固定，或使直腸與周圍組織粘連固定。1)黏膜下注射法2)直腸周圍注射法(2)針灸：①體針及電針，取長強、百會、足三里、承山、八髎、提肛等穴。②梅花針，在肛門周圍外括約肌部位點剌。此外，還有直腸瘢痕支持固定術(shù)、肛門緊縮術(shù)和直腸懸吊術(shù)等手術(shù)方法。其他療法此法分為黏膜下層點狀注射法和柱狀注射法2種。

適應(yīng)證I、Ⅱ度脫肛。

禁忌證直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。藥物6％～8％明礬溶液。操作方法取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，將直腸黏膜暴露肛外，或在肛門鏡下，齒線上lcm，環(huán)形選擇2～3個平面，或縱行選擇4～6行。每個平面或每行選擇4～6點，各點距離相互交錯，每點注藥0.2～0.3ml，不要過深刺入肌層，或過淺注入黏膜內(nèi)，以免無效或壞死。總量一般為6～lOm1。注射完畢，用塔形紗布壓迫固定。柱狀注射，在暴露肛外直腸黏膜3、6、9、12點齒線上lcm，黏膜下層作柱狀注射。長短視脫出長度而定，每柱藥量2～3ml，注射完畢，送回肛內(nèi)。注射當(dāng)天適當(dāng)休息，不宜劇烈活動。流質(zhì)飲食，控制大便1～3d。一般1次注射后可收到滿意效果，若療效不佳，7～10d后再注射1次。黏膜下注射法適應(yīng)證Ⅱ、Ⅲ度脫舡。禁忌證腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥。藥物6%～8％明礬溶液。術(shù)前準備術(shù)前晚上和術(shù)前各灌腸1次。操作方法取截石位，在腰俞麻醉或局部浸潤麻醉下，局部和肛內(nèi)消毒，術(shù)者戴無菌手套，選定在距離肛緣1．5cm，截石位3.6、9三個進針點，然后用細長腰穿針頭和20ml注射器．吸人注射藥液，選3點處刺入皮膚、皮下，進入坐骨直腸窩，進入4～5cm，針尖遇到阻力，即迭肛提肌，穿過肛提肌。進入骨盆直腸間隙。此時，另手示指伸入直腸內(nèi)，確定針尖在直腸壁外(為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準)．再將針深入2～3mm，然后緩慢注入藥物6～8ml，使藥液呈扇形均勻散開。用同法注射對側(cè)，最后在6點處注射，沿直腸后壁進針，刺入4～5cm，到直腸后間隙，注藥4～5m1．三點共注射藥量16～zoml