安徽省立醫(yī)院 心內(nèi)科安徽省心血管病研究所嚴 激

安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科安徽省心血管病研究所嚴激CRT有效性預測CRT有效性現(xiàn)狀心臟再同步治療（CRT）是慢性心力衰竭的有效治療手段之一。但仍有20%～30%符合適應癥的患者對CRT無反應。CRT有效性判定CRT有效性判定CRT有效性判定各種主客觀的指標均存在局限，標準不一部分患者表現(xiàn)為癥狀改善明顯，臨床有效，但功能和心臟結(jié)構(gòu)的相關(guān)指標并無明顯改變REVERSE研究根據(jù)臨床綜合評分將CRT術(shù)后患者分為改善、無改變和加重三部分。Heist等總結(jié)了“CRT反應積分”來預測CRT的血流動力學和臨床療效。該CRT反應積分的內(nèi)容包括：左右心室電極導線間距離＞10cm、左室電極導線電激動延遲≥50%、基線△dP/dt＜600mmHg/s和最大時間差（組織多普勒檢測）＞100ms各積1分，共計4分。CRTresponsescorepredicts

theeffectsofCRT

DurationofHF≥5.0yearsΔQRS＜26.8msSPWMD＜167.6msIschemiccardiomyopathyYan

ji,ChenKan-yu,XUjian,EuroPACE2011對CRT反應的時間1個月時多可觀察到血流動力學參數(shù)改善；3個月時可以觀察到多個相關(guān)指標的改善；多項臨床研究中，CRT的療效在6個月時要優(yōu)于3個月。不同步導線位置心房顫動心肌瘢痕CRT有效性糖尿病肺動脈壓力BNP腎功能？CRT有效性預測不同步指標心房顫動糖尿病腎功能肺動脈高壓BNP心肌疤痕和存活心肌檢測電極導線的位置其他影響因素CRT有效性預測不同步指標心房顫動糖尿病腎功能肺動脈高壓BNP心肌疤痕和存活心肌檢測電極導線的位置其他影響因素電學不同步——QRS時限QRS時限是反映心臟活動電學不同步的重要指標，一直作為CRT人群篩選的核心指標之一。但近年來受到了越來越多的質(zhì)疑，主要原因是按照QRS≥0.12s的入選標準，仍有20%～30%的患者對CRT無反應。QRS時限預測CRT有效性窄QRS患者CRT有效性上述小樣本研究顯示窄QRS患者能從CRT中獲益，但RethinQ研究表明窄QRS患者不能獲益一項窄QRS的Meta分析從MEDLINE檢索相關(guān)研究共80項，進一步篩選，需符合窄QRS和基線檢測不同步指標兩個標準，最后符合的研究有3項，入選98人。CardiologyJournal，2008,230–236窄QRS的Meta分析CRT術(shù)前與術(shù)后6月主要終點的變化情況窄QRS的Meta分析合并機械不同步的窄QRS患者，CRT術(shù)后LVEF和6MWD提高，NYHA分級改善（臨床和功能指標改善）。LVEF6MWDNYHA機械不同步指標預測CRT有效性各項指標預測有效性的差異大，且多為單中心研究，可重復性不好，仍需進一步的深入研究和規(guī)范機械不同步指標有效性預測——不同步指標雖然機械不同步指標眾多，前景較好，但目前仍存在較多問題，需要進一步研究。2008年ACC/AHA/HRSCRT治療心力衰竭指南中，仍只有QRS時限指標，未強調(diào)伴其他心臟不同步指標。臨床實際工作中，可將機械不同步作為重要參考。CRT有效性預測不同步指標心房顫動糖尿病腎功能肺動脈高壓BNP心肌疤痕和存活心肌檢測電極導線的位置其他影響因素房顫和心力衰竭心力衰竭和房顫相互作用，相互影響。心力衰竭患者神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活、心房的擴大、心房肌功能的喪失以及心臟傳導系統(tǒng)的損傷，導致心房心肌和電重構(gòu)，從而促進和維持心房顫動的發(fā)生。心房顫動會使心房收縮失同步、R-R間期不規(guī)則、產(chǎn)生快速心室率并影響冠狀動脈血供，引發(fā)血流動力學障礙，導致心力衰竭的發(fā)生。房顫對CRT的影響房顫本身可使心功能惡化，影響預后；影響心室的奪獲：不規(guī)則的心室率引起房室運動不協(xié)調(diào)、心室運動不協(xié)調(diào)，快的心室率影響CRT的心室起搏奪獲。房顫患者的CRT療效Upadhyay等的一項Meta分析：檢索相關(guān)的研究2487項，選擇比較房顫和竇性心律患者CRT療效，且報告了死亡、NYHA分級、EF、6MWD和生活質(zhì)量評分的研究最終入選了5項研究，患者1164名（房顫367）JAmCollCardiol,2008,52(15):1239-1246.房顫患者的Meta分析基線資料特點房顫患者的Meta分析房顫和竇性心律患者的全因死亡率和NYHA提高程度類似全因死亡NYHA房顫患者的Meta分析竇性心律患者的6MWD和生活質(zhì)量評分提高更顯著，房顫患者的EF提高率更顯著。房顫和竇律患者從CRT獲益類似EF6MWD生活質(zhì)量評分房顫與CRTSPARE研究[30]也同樣發(fā)現(xiàn)，接受CRT的竇性心律組和房顫組在心功能提高和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)方面獲益類似。但房顫組患者的12個月心衰死亡率高于竇性心律組（13.5%vs4.1%,p<0.001），房顫是CRT術(shù)后患者死亡的獨立危險因子。AmJCardiol,2008,102(4):444-449.房顫患者的CRT策略1.房室結(jié)消融+CRT：可實現(xiàn)100%雙室起搏，療效確切。上述Meta分析中，有56%的患者接受了房室結(jié)消融，但存在CRT依賴問題；2.房顫消融+CRT：消融成功率60-70%；3.

控制心室率+CRT：有研究顯示[1]只要保證90%以上的有效起搏，獲益與竇性類似，且有轉(zhuǎn)復的可能。

個體化的治療方案

1.AmJCardiol,2007,99(9):1252-1257.合并房顫患者的CRT單中心共入選合并房顫CRT患者28例10例術(shù)后LVDD術(shù)后縮小明顯4例持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為竇性心律(1例因發(fā)作房撲在外院誤認為室速，電轉(zhuǎn)復后為竇律)6例陣發(fā)性房顫，術(shù)后未再發(fā)7例房室結(jié)消融+CRT陣發(fā)性、病程較短、LAD＜50mm，可在藥物控制心室率的基礎上直接行CRT；不能保證有效雙室起搏，先行房室結(jié)消融或房顫消融，再行CRT。亦可直接行CRT，首先行心室率控制，再根據(jù)隨訪結(jié)果決定下一步策略。合并房顫患者的個體化CRT

嚴激等.《中華老年心腦血管病雜志》.2011,13(1):88-90.CRT有效性預測不同步指標心房顫動糖尿病腎功能肺動脈高壓BNP心肌疤痕和存活心肌檢測電極導線的位置其他影響因素糖尿病與心力衰竭糖尿病是心力衰竭的獨立危險因素糖尿病可增加心力衰竭患者的死亡率糖尿病與CRT作者入選人數(shù)結(jié)果Bai等542（-）DM會增加患者CRT術(shù)后死亡率Soliman等130（30）DM患者對CRT反應差可能歸因于同時合并缺血性心肌病Fantoni等355（141）DM患者CRT術(shù)后功能改善和生存情況與非DM患者類似Ghali

等622（622）DM患者CRT術(shù)后全因死亡和心血管住院率顯著下降Uta等207（207）胰島素治療的DM患者CRT術(shù)后預后差，但CRT降低DM和非DM患者的死亡率等臨床終點類似Mangiavacchi等447（91）胰島素治療的DM患者CRT術(shù)后功能恢復差、死亡率高糖尿病與CRT糖尿病影響患者對CRT的反應性糖尿病患者CRT術(shù)后預后較非糖尿病患者差，尤其是胰島素治療者CRT可顯著改善糖尿病患者的預后CRT有效性預測不同步指標心房顫動糖尿病腎功能肺動脈高壓BNP心肌疤痕和存活心肌檢測電極導線的位置其他影響因素腎功能與心力衰竭腎功能不全是心衰進展的獨立危險因素，同時心衰可進一步加重腎功能的惡化，腎功能不全與心力衰竭相互影響。腎功能與CRTFung等連續(xù)入選了85例接受CRT的患者術(shù)前、術(shù)后三月檢測腎功能并進行超聲評價，LV-RR定義為LVESV下降10%。進行了為期856.4±576.8天的隨訪，記錄死亡和心衰住院率等情況。InternationalJournalofCardiology,122(2007):10–16.腎功能與CRTCRT有效者，腎功能改善；無反應者，腎功能下降；二者基線腎功能亦有顯著差異，無反應者術(shù)前腎功能差腎功能與CRTCRT有效患者的腎功能得到保護和改善（即使是原腎功能不全患者），而術(shù)后腎功能下降的患者預后不佳。全因死亡死亡或心衰住院腎功能與CRT對23例CRT患者術(shù)前與術(shù)后3月腎功能等情況進行檢測有反應者腎功能得到保護和改善（即使是原腎功能不全者），優(yōu)于無反應者（p<0.05）CircJ,2008,72:1794–1799腎功能與CRT一項研究對330名CRT進行回顧性分析基線肌酐水平升高是死亡（HR1.89,95%CI1.06～3.39,p=0.032）和死亡與心衰住院率聯(lián)合終點獨立的預測因子（HR1.94,95%CI1.20～3.13,p=0.007）肌酐每升高0.1mg/dl，死亡率即增加11%。PacingClin

Electrophysiol,2008,31(5):575-579.CRT與腎功能Cowburn等報道了CRT患者對比劑腎病的發(fā)生情況研究發(fā)現(xiàn)肌酐≥2.26mg/dl的患者較＜2.26mg/dl者更容易出現(xiàn)對比劑腎?。╬<0.01）出現(xiàn)對比劑腎病的患者平均住院日要顯著高于腎功能正常者。EurJHeartFail,2005,7(5):899-903.CRT與腎功能對MIRACLE研究進行進一步分析，將所有患者按腎小球濾過率（eGFR）分為三部分，eGFR≥90（A），60≤eGFR＜90（B），30≤eGFR＜60（C）CRT術(shù)后三部分患者的左室功能均得到改善，但僅C部分eGFR和血尿素氮顯著改善；CRT在改善慢性心衰患者心功能的同時間接改善了腎功能。JCardFail,2008,14(7):539-546.腎功能與CRT

對我院147例行CRT患者進行分析，術(shù)前腎功能是否對CRT有效性有影響？有反應者與無反應者術(shù)前腎功能（Cr92.7±17.6

vs150.4±28.94umol/L,p<0.05）有顯著性差異，腎功能與CRT有效性相關(guān)。腎功能與CRT1.腎功能不僅影響慢性心衰患者對CRT的反應性，還對預后有預測價值.2.CRT在改善心功能的同時還可間接改善患者的腎功能.3.CRT植入術(shù)后可出現(xiàn)對比劑腎病的并發(fā)癥。CRT有效性預測不同步指標心房顫動糖尿病腎功能肺動脈高壓BNP心肌疤痕和存活心肌檢測電極導線的位置其他影響因素肺動脈高壓與心力衰竭肺動脈高壓與心力衰竭互為因果肺動脈高壓既可以是心衰的病因，又可以是心衰的結(jié)果二者相互加重，臨床上表現(xiàn)為惡性循環(huán)肺動脈高壓與CRTStern等將接受CRT的患者分為兩組，一組肺動脈收縮壓（PSAP）≥50mmHg（n=27），另一組PSAP＜50mmHg（n=41），隨訪12個月的心衰住院率和全因死亡率作為聯(lián)合終點結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然PSAP不能顯著影響左室心肌重構(gòu)，但PSAP≥50mmHg組患者的臨床終點差（p=0.02）PacingClin

Electrophysiol,2007,30(5):603-637.肺動脈高壓與CRT另一項研究入選了270名CRT患者比較了PSAP最高組（45＜PSAP＜88mmHg）和最低組（20＜PSAP＜29mmHg）的死亡、心臟移植和心衰住院情況最高組患者更容易出現(xiàn)死亡和心臟移植（HR2.62,95%CI1.1～6.4,p=0.036）與心衰住院（HR6.35,95%CI2.6～15.8,p<0.001）術(shù)后隨訪期間PSAP下降是預測良好預后的獨立指標（HR0.29,95%CI0.12～0.76,p=0.011）AmJCardiol,2008,101(2):238-241.肺動脈高壓與CRT

對我院147例行CRT患者進行分析，術(shù)前PSAP是否對CRT有效性有影響？有反應者與無反應者術(shù)前PSAP（43.6±13.2

vs56.9±15.4mmHg,p<0.05）有顯著性差異，提示PSAP與CRT有效性相關(guān)。肺動脈高壓與CRT1.PSAP對CRT療效存在影響;2.PSAP與CRT患者的預后密切相關(guān)，術(shù)后PSAP降低的患者提示對CRT有良好的反應，可能有較好的預后;3.如何根據(jù)肺動脈壓力水平高低來選擇病人，目前仍無明確依據(jù)。CRT有效性預測不同步指標心房顫動糖尿病腎功能肺動脈高壓BNP心肌疤痕和存活心肌檢測電極導線的位置其他影響因素BNP與心衰B型利鈉肽（BNP）是診斷心衰和判斷嚴重程度的重要指標BNP可觀察心衰治療的療效，是心衰診療過程中的重要生物標記物BNP與CRTYu等分別檢測了42名患者基線、CRT術(shù)后1月和術(shù)后3月心衰患者的NT-proBNP水平結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1月NT-proBNP即明顯下降（p=0.03），術(shù)后3月下降更為顯著（p<0.001）；NT-proBNP下降的水平與術(shù)后3月左室收縮末期容積、左室射血分數(shù)和運動耐量的改善相關(guān)JCardFail,2005,11(5Suppl):S42-46.BNP與CRT根據(jù)NT-proBNP下降的程度，將患者分為NT-proBNP下降≥50%組和＜50%組全因死亡率（p=0.04）與心源性死亡或住院率（p=0.02）在NT-proBNP下降≥50%組均較低JCardFail,2005,11(5Suppl):S42-46.BNP與CRT進一步的研究還發(fā)現(xiàn)，CRT可在藥物治療的基礎上進一步降低NT-proBNP水平，這種降低與左室容積和功能改善相關(guān)，而與藥物和腎功能無關(guān)，是CRT的獨立效應。BNP同樣可以應用于監(jiān)測CRT療效。EurHeartJ,2007,28(13):1592-1597.CRT有效性預測不同步指標心房顫動糖尿病腎功能肺動脈高壓BNP心肌疤痕和存活心肌檢測電極導線的位置其他影響因素心肌瘢痕缺血性心肌病所致的心力衰竭較原發(fā)性心肌病對CRT的反應性差，心肌瘢痕是可能的重要原因之一。瘢痕組織是對缺血壞死心肌修復的產(chǎn)物，常見于心肌梗死后的患者，因為其對CRT療效的影響，現(xiàn)正受到越來越多的關(guān)注。心肌瘢痕與CRTYpenburg等將磁共振評價左室心肌瘢痕負荷分為5分：0分為沒有心肌瘢痕，1分為瘢痕負荷占左心室壁厚度的1%～25%，2分為26%～50%，3分為51%～76%，4分為77%～100%心肌瘢痕負荷與CRT術(shù)后6個月左室收縮末期容積改變顯著相關(guān)，無反應患者的瘢痕組織較有反應者多；當瘢痕負荷大于1.2時，患者對CRT基本無反應AmJCardiol,2007,99(5):657-660.心肌瘢痕與CRTChalil等[17]應用心肌磁共振顯像技術(shù)對62例進行CRT的患者進行心肌瘢痕評價，平均隨訪741天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左心室側(cè)后壁心肌瘢痕與患者心衰住院率和心血管死亡率相關(guān)，在瘢痕部位起搏可增加患者的死亡率。PacingClin

Electrophysiol,2007,30(10):1201-1209.心肌瘢痕和存活心肌的評價SPECT,PET,PET-CT等影像學技術(shù)可有效評價心肌瘢痕和存活心肌的評價Cardiovasc.Ther,2009,7(1):65-72.門控心肌灌注顯像phasepolarmap

為代謝顯像和三維重建相結(jié)合的時相分析，上圖為無反應者，無不同步，下圖為有反應者，合并心臟不同步。心肌瘢痕、存活心肌與CRT通過SPECT評價心肌發(fā)現(xiàn)，瘢痕面積和存活心肌的范圍與CRT的反應性直接相關(guān)，在透壁瘢痕處植入左心

室電極的患者對CRT無反應。EurHeartJ,2007,28(1):33-41.存活心肌與CRT

Claudia等入選了61例行CRT的缺血性心肌病患者，應用SPECT檢測存活心肌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活心肌與CRT有效性顯著相關(guān)。心肌瘢痕與無反應患者為48歲男性，因反復心衰入住我院，基礎心臟病為缺血性心肌病，LVED86mm，LVEF20%，左室側(cè)壁后間隔達峰時間最大差值90ms，植入CRT。術(shù)后半年心功能改善不明顯，復查超聲LVED92mm，LVEF20%。？心肌瘢痕與無反應行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)代謝缺損，高度提示為心肌疤痕CRT有效性預測不同步指標心房顫動糖尿病腎功能肺動脈高壓BNP心肌疤痕和存活心肌檢測電極導線的位置其他影響因素左室電極導線的位置

Rossillo等入選了233例成功行CRT手術(shù)的患者，根據(jù)左室電極導線的位置，分為前壁、前側(cè)壁組（1組）和后壁、后側(cè)壁組（2組）。JCardiovasc

Electrophysiol,2004,15(10):1120-1125.左室電極導線的位置隨訪發(fā)現(xiàn)第2組LVEF改善顯著，而第1組卻無明顯改善，提示CRT術(shù)后療效與左室電極導線的位置相關(guān)。左室電極導線的位置

Becker等對CRT患者進行為期10個月的隨訪左室電極導線經(jīng)超聲優(yōu)化組在LVEF、LVEDV、LVESV以及峰值氧耗等指標的改善均較未優(yōu)化組明顯，差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)前左室收縮最晚部位與左室電極之間的距離是術(shù)后左室容積改善的獨立預測因子。EurHeartJ.2007,28(10):1211-1220.真實世界中的左室電極位置Gasparini