大學(xué)生常見內(nèi)科病及傳染病的防治

大學(xué)生常見內(nèi)科病及傳染病的防治中國地質(zhì)大學(xué)校醫(yī)院內(nèi)科楊漫溈

呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)急性上呼吸道感染

思考題：

急性上呼吸道感染的病因是什么？初期怎樣治療？有哪些防疫措施？

概述

急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。是呼吸道最常見的一種疾病。常見病因?yàn)椴《?，少?shù)由細(xì)菌引起?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。有一定的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。

病因?qū)W

急性上呼吸道感染約有70％－80％由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后

發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。

當(dāng)有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起發(fā)病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁竇炎、扁桃體炎者，更易罹病。

流行病學(xué)

本病全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多，人體對各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。

臨床表現(xiàn)

根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型：

一、普通感冒

俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多數(shù)為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2－3d后變稠。可伴咽痛，有時由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般經(jīng)5－7d痊愈。二、病毒性咽炎、喉炎

根據(jù)病毒對上、下呼吸道感染的解剖部位不同引起的炎癥反應(yīng)，臨床可表現(xiàn)為咽炎、喉炎和支氣管炎。

急性病毒性咽炎

多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有咽下疼痛時，常提示有鏈球菌感染。咳嗽少見。流感病毒和腺病毒感染時可有發(fā)熱和乏力。體檢咽部明顯充血和水腫。頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。腺病毒咽炎可伴有眼結(jié)合膜炎。

急性病毒性喉炎

多由鼻病毒、流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒等引起。臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽，體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。三、皰疹性咽峽炎

常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹有

淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見兒童，偶見于成人。

四、咽結(jié)膜熱

主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4－6d，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。

五、細(xì)菌性咽－扁桃體炎

多由溶血性鏈球菌引,次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。

并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥可有鼻竇炎、中耳炎、眼結(jié)合膜炎、頸淋巴結(jié)炎及咽后（或側(cè)）壁膿腫。向下發(fā)展可引起支氣管炎及肺炎。

少數(shù)并有細(xì)菌感染時對體弱兒、老人尚可引起全身及其他部位的并發(fā)癥如敗血癥、腦膜炎、以及腎炎。兒童鏈球菌感染常常并發(fā)

急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等變態(tài)反應(yīng)性疾病。

輔助檢查

一、血象

病毒性感染見白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。

二、病毒和病毒抗原的測定

視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法、血清學(xué)診斷法和病毒分離和鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)判斷細(xì)菌類型和藥敏試驗(yàn)。

診斷

根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)炎的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分

離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法、血凝抑制試驗(yàn)等，可確定病因診斷。

鑒別診斷

本病需與下列疾病鑒別；

一、過敏性鼻炎

臨床上很象“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時對異常氣味亦可發(fā)作，經(jīng)過數(shù)分鐘至1－2h痊愈。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細(xì)胞增多。

二、流行性感冒

常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。取患者鼻洗液中粘膜上皮細(xì)胞的涂片標(biāo)本，用熒光標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于早期診斷，或病毒分離或血清學(xué)診斷可供鑒別。甲型H1N1流感為病毒變異導(dǎo)致，臨床與一般流感無

法分別，重癥高危人群包括孕婦、肥胖者（BMI30~39）、年齡5歲以下兒童、65歲以上老人、有基礎(chǔ)疾病者。病原學(xué)檢查有病毒核酸檢測、病毒分離、血清抗體檢查。三、急性傳染病前驅(qū)癥狀

如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以資區(qū)別。

治療

對呼吸道病毒目前尚無特效抗病毒藥物，以對癥或中醫(yī)治療為常用措施。

一、對癥治療

病情較重或發(fā)熱者或年老體弱者應(yīng)臥床休息，忌煙，多飲水，室內(nèi)保持空氣流通。如有發(fā)熱、頭痛，可選用解熱止痛片如復(fù)方阿司匹林、去痛片等口服。咽痛可用消炎喉片含服，局部霧化治療。鼻塞、流鼻涕可用1％麻黃素滴鼻。

二、病源治療

如有細(xì)菌感染，可選用適合的抗生素，如青霉素、紅霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。單純的病毒感染一般可不用抗生素?；瘜W(xué)藥物治療病毒感染，尚不成熟。嗎啉胍（ABOB）和病毒唑?qū)α鞲胁《竞秃粑啦《居幸欢ǒ熜?。甲型H1N1流感病毒對神經(jīng)氨酸酶抑制劑噢司他韋、扎那米韋敏感。阿糖腺苷對腺病毒感染有一定效果。利福平能選擇性抑制病毒RNA聚合酶，對流感病毒和腺病毒有一定的療效。近年發(fā)現(xiàn)一種人工合成的、強(qiáng)有力的干擾素誘導(dǎo)劑－聚肌胞（簡稱polyl：C）可使人體產(chǎn)生干擾素，能抑制病毒的繁殖。

三、中醫(yī)治療

采用中成藥或辨證施治的原則對上呼吸道感染有其獨(dú)到之處。

預(yù)防

增強(qiáng)機(jī)體自身抗病能力是預(yù)防急性上呼吸道感染最好的辦法。如堅持有規(guī)律的合適的身體鍛煉、堅持冷水浴，鹽水漱口，提高機(jī)體預(yù)防疾病能力及對寒冷的適應(yīng)能力。做好防寒工作，避免發(fā)病誘因。生活有規(guī)律，避免過勞，特別是晚上工作過度。注意呼吸道病人的隔離，防止交叉感染等。第二節(jié)急性氣管－支氣管炎

思考題：

怎樣鑒別急性支氣管炎與急性上呼吸道感染？

概述

急性氣管-支氣管炎是病毒或細(xì)菌感染，物理、化學(xué)性刺激或過敏反應(yīng)等對氣管-支氣管粘膜所造成的急性炎癥。

病因?qū)W1、受涼和過度疲勞可削弱上呼吸道的生理性防御機(jī)能，使感染有發(fā)展的機(jī)會，所以發(fā)病多見于寒冷季節(jié)，健康成年人多半由腺病毒或流感病毒引起，病毒感染抑制肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬和纖毛細(xì)胞的活力，使呼吸道流感嗜血桿菌、肺炎球菌等細(xì)菌有入侵的機(jī)會。2、鼻竇炎或扁桃體感染的分泌物吸入后也可引起本病。物理與化學(xué)性刺激如過冷空氣、粉塵、某些刺激性氣體等，均易引起本病。3、對細(xì)菌、蛋白質(zhì)過敏也可發(fā)病。4、寄生蟲如鉤蟲、蛔蟲等幼蟲在肺臟移行時，也可以引起支氣管炎。

臨床表現(xiàn)

起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、噴嚏、咽痛、聲嘶等。全身癥狀輕微，僅有輕度畏寒、發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等?？人蚤_始不重，呈刺激性，痰少。1～2天后咳嗽加劇，痰由粘液轉(zhuǎn)為粘液膿性。較重的病例往往在晨起、睡覺體位改變，吸入冷空氣或體力活動后，有陣發(fā)性咳嗽。有時甚至終日咳嗽?？葎r可伴惡心嘔吐或胸腹肌痛。當(dāng)伴發(fā)支氣管痙攣，可有哮鳴和氣急。急性氣管-支氣管炎一般呈自限性，發(fā)熱和全身不適可在3～5天消退，咳嗽有時延至數(shù)周方愈。粘液分泌物在較大支氣管時，可有粗的干性羅音，咳嗽后消失。水樣分泌物積留在小支氣管時，則在肺部聽到濕性羅音。X線胸片無異常或僅有肺紋理增深。病毒感染者血淋巴細(xì)胞可增加，細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。

診斷及鑒別診斷

根據(jù)

病史、臨床癥狀體征、結(jié)合外周學(xué)象和胸部X線檢查結(jié)果可以作出臨床診斷，痰液涂片和培養(yǎng)有助于病因診斷。多種疾病如肺結(jié)核、肺癌、支原體肺炎、肺膿腫、麻疹、百日咳、急性扁桃體炎等應(yīng)與急性支氣管炎鑒別。流行性感冒在癥狀上與急性氣管-支氣管炎頗相似，但全身癥狀較顯著，發(fā)熱、頭痛和周身酸痛較為明顯；白細(xì)胞數(shù)量減少。根據(jù)流行病史、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和病毒分離可確診。

治療

1、一般治療休息、保溫、避免吸入粉塵和刺激性氣體。2、對癥治療鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙和抗過敏3、抗菌藥物治療

預(yù)后和預(yù)防多數(shù)預(yù)后良好，極少數(shù)可并發(fā)肺炎或發(fā)展為慢性支氣管炎。預(yù)防以避免感冒、吸入有害氣體、增強(qiáng)體質(zhì)為主。

第三節(jié)肺炎思考題：

肺炎的主要診斷手段是什么？主要病原菌是哪種？

概述

終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，稱之。WHO資料顯示為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因。病因分類：細(xì)菌性占80%Ｇ（＋）菌——院外感染多見，肺

炎雙球菌Ｇ（－）桿菌——院內(nèi)感染多見。厭氧菌——肺膿腫、支擴(kuò)時并發(fā)。病毒性不易診斷。支原體肺炎支原體在院外感染中也常見。真菌性多為二重感染。其它如衣原體、寄生蟲感染。其它非感染性肺炎。臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1、前驅(qū)癥狀

2、發(fā)熱3、胸痛

4、咳嗽、咳痰

5、氣促紫紺

6、其他：胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣（二）體征：

1、急性病容

2、肺部體征

3、皮膚粘膜出血點(diǎn)

4、紫紺

5、頸強(qiáng)

6、嚴(yán)重感染：休克、DIC、ARDS、

神經(jīng)精神癥狀并發(fā)癥

1、感染性休克

2、心肌炎

3、胸膜炎、膿胸、肺膿腫

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、WBC↑，中性粒細(xì)胞>80%，核左移，中毒顆粒

2、痰涂片：革蘭染色、莢膜染色

3、痰培養(yǎng)

4、聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）檢測、熒光標(biāo)記抗體檢測

X線檢查

診斷的主要手段診斷、鑒別診斷

癥狀＋體征＋X線1、干酪性肺炎

2、其他病原體肺炎：葡萄球菌、克雷白桿菌；病毒、支原體肺炎3、急性肺膿腫4、肺癌并阻塞性肺炎

5、其他：急腹癥、膈下膿腫、肝膿腫、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、肺梗死、滲出性胸膜炎治

療

（一）抗生素

首選：青霉素

次選：紅霉素、林可、頭孢菌素、氟喹諾酮類

療程：5~7天，或熱退后3天（二）支持療法（三）對癥治療（四）并發(fā)癥處理預(yù)

后、預(yù)

防

第四節(jié)肺結(jié)核

思考題：

肺結(jié)核是怎樣傳播的？其治療原則是什么？流行病學(xué)

1、最古老的傳染病之一

2、耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。

3、化學(xué)藥物是治療結(jié)核最有效方法。

4、肺結(jié)核病因明確，防有措施，治有辦法。病因和發(fā)病機(jī)制

（一）結(jié)核菌

（二）感染途徑

呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。

（三）人體的反應(yīng)性

1、免疫與變態(tài)反應(yīng)

2、初感染與再感染

臨床表現(xiàn)

多樣

癥狀

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、

呼吸困難

體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一）結(jié)核菌的檢查

確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。

（二）影像學(xué)

特點(diǎn)：新老并存，無特異性。

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管

造影，CT。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

診斷：

癥狀+痰菌+X片

（一）類型五型

（二）病變范圍及空洞部位

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）活動及轉(zhuǎn)歸

1、進(jìn)展期：新病灶，新空洞或增大，病灶增多，痰菌陽性。

2、好轉(zhuǎn)期：病灶有所吸收，空洞閉合或縮小，痰菌轉(zhuǎn)陰。

3、穩(wěn)定期：病變無活動性改變，空洞閉合，

痰菌連續(xù)陰性，無洞>6月，有洞>1年。

開放性肺結(jié)核

活動性肺結(jié)核

例：浸潤型肺結(jié)核——涂（+）進(jìn)展期

原發(fā)綜合征——培（一）好轉(zhuǎn)期鑒別診斷

（一）肺癌

中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（二）肺炎

浸潤型

干酪性肺炎

（三）肺膿腫

慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）其他發(fā)熱性疾病并發(fā)癥

膿氣胸，肺氣腫，肺心病，支氣管擴(kuò)張，其他部位結(jié)核。

治療

（一）化療

1、化療原則

早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

2、化療方法

a、標(biāo)準(zhǔn)化療與短程化療

b、間歇用藥，兩階段用藥3、抗結(jié)核藥物

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（H）

b.利福平（R）

c.鏈霉素(S)

d.吡嗪酰胺(E)

e.乙胺丁醇(P)4、化療方案

a.初治方案

b.復(fù)治方案

5、病情判斷，療效考核，治療失敗

a.考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

b.治療失敗

治療結(jié)束：痰菌陽性或轉(zhuǎn)陽，X線

（二）對癥治療1、毒性癥狀

2、咯血

小量、中量、大量（三）手術(shù)

高血壓的防治思考題：

高血壓分幾類？高血壓的并發(fā)癥有哪些？試敘我國高血壓的現(xiàn)狀。

概

述流行最廣18.8％

隱蔽最深

無特異性癥狀危害最烈

并發(fā)癥，合并癥高血壓的

“三高”患病率高：1991年患病率為11.42%，患病人數(shù)9000萬，1998年患病率為18.8%,大約有1.6億患者。致殘率高：腦卒中患者70%有高血壓，抗高血壓治療可減少40%的腦卒中。目前我國有腦卒中600萬，75%不同程度喪失勞動力，40%重度致殘，每年有150萬新發(fā)腦卒中患者。死亡率高：心腦血管病占我國城市人口死因構(gòu)成41%，北京已達(dá)51%.高血壓的

“三低”

知曉率低：

城市36.3%,

農(nóng)村13.7%

服藥率低：

城市17.4%,農(nóng)村5.4%

控制率低：

城市4.2%,農(nóng)村0.9%，全國2.9%高血壓的

“三個誤區(qū)”

不愿意服藥不難受不服藥不按醫(yī)囑服藥原發(fā)性高血壓的類型緩進(jìn)型高血壓?。毫夹愿哐獕杭边M(jìn)性高血壓?。褐小⑶嗄甓嘁?，發(fā)病急驟，血壓顯著升高，腎臟損害突出，進(jìn)展迅速。老年人高血壓：>60歲，半數(shù)為收縮期高血壓，血壓波動較大，容易出現(xiàn)體位性低血壓和靶器官損害。繼發(fā)性高血壓：常見類型：腎實(shí)質(zhì)

腎血管

腎上腺

主動脈縮窄其它睡眠呼吸暫停綜合征、藥源形

高血壓的表示方法：收縮壓/舒張壓mmHg

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)理想血壓<120/80正常血壓<130/85正常高值

130-139/85-89

1級高血壓

140-159/90-99

2級高血壓160-179/100-109

3級高血壓

180或

110單純收縮期高血壓

140和

<90高血壓診斷的注意要點(diǎn)

上述標(biāo)準(zhǔn)僅適用于未服用降壓藥物者。

對成人無性別及年齡差異，兒童尚無標(biāo)準(zhǔn)。

首次發(fā)現(xiàn)血壓高時，不能根據(jù)某一次血壓下結(jié)論，應(yīng)于不同時日多次測量血壓。

白大衣高血壓，必要時行24h血壓監(jiān)測。病因及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)：患病率隨年齡而升高，北方高于南方，東部高于西部。病因

遺傳因素：多基因遺傳病

精神因素：精神緊張

膳食因素：高鈉、低鈣飲食

體重因素：超重

發(fā)病機(jī)制：無明確結(jié)論。病理.靶器官損害

心：

左室肥厚、擴(kuò)大；冠脈粥樣硬化（高心病，冠心病，心衰）

腦：

動脈瘤；粥樣硬化；小動脈閉塞（血栓形成，TIA，腔梗）;血管破裂（腦溢血）

腎：

腎小球硬化；腎動脈硬化（蛋白尿，腎衰）

視網(wǎng)膜：

痙攣，硬化，滲出，出血

大血管：

粥樣硬化，主動脈夾層

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

癥狀：非特異性，輕重不一體征（血壓的波動）：冬夏，晝夜，白大衣效應(yīng)急進(jìn)型高血壓：纖維素樣壞死，腎功能衰竭并發(fā)癥：

1、高血壓危象：

小動脈痙攣

2、高血壓腦病：

腦水腫

3、心衰

4、腦血管病

5、腎衰

6、主動脈夾層診斷.鑒別診斷及輔助檢查

1、血壓水平及波動特點(diǎn)

24h動態(tài)血壓監(jiān)測（晝夜節(jié)律，雙峰一谷）2、排除繼發(fā)性高血壓（年輕患者！初診患者?。?、了解靶器官損害程度及并發(fā)癥

心，腦，腎，視網(wǎng)膜，大血管

4、

了解并存的心血管危險因素

年齡，性別，家族史，吸煙，酗酒，腹型肥胖,高血糖，高血脂等。高血壓的治療高血壓急癥及處理概念：高血壓急癥的藥物應(yīng)用(靜脈用藥)常見高血壓急癥的處理原則：高血壓危象及腦病、腦出血、

腦梗死

、

急性冠