胰頭占位鑒別兩例

胰頭占位鑒別兩例第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二劉某某，女/60y主訴：

上腹不適2個月，皮膚黃染1個月病例一第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二現(xiàn)病史：

兩個月前，無明顯誘因出現(xiàn)中上腹不適，漸加重，伴后背部持續(xù)疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。外院檢查（7.20）：

血常規(guī):（-）生化:ALT778U/L,AST2108U/L,GGT334U/L,

ALP183U/L,TBil30.6μmol/L,

DBil18.3μmol/L.腹部CT：胰周少許滲出改變，胰腺炎可能外院診斷：考慮“急性胰腺炎”，對癥治療好轉(zhuǎn)后出院病例一第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二現(xiàn)病史：

一個月前出現(xiàn)尿色加深，呈醬油色，大便呈陶土色，皮膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢。于我院就診。發(fā)病以來，體重下降7kg。既往史、個人史:

無特殊家族史：

父親，胰頭癌；母親，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相關(guān)性疾病查體：

全身皮膚、鞏膜黃染，雙側(cè)甲狀腺III度腫大，余未見明顯異常。病例一第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二我院門診實驗室檢查（8.10）：生化:TBil60.6μmol/L,

DBil50.3μmol/L.CA19-965.7U/ml

；IgG41680mg/L

影像學(xué)檢查（8.10~9.13）：MRCP示：胰頭區(qū)見類圓形腫物影，約2.7cm×2.4cm，遠(yuǎn)端胰管有擴(kuò)張，膽總管下段受累，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。超聲內(nèi)鏡：胰頭和膽管下段均未見明確異?；芈曊嘉?。腹部超聲：胰頭區(qū)似見低回聲，大小3.2cm×1.7cm。病例一第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二外院CT（7.20）胰周滲出膽管、胰管無擴(kuò)張我院MR（8.10）胰頭類圓形占位膽總管下段呈鼠尾樣改變胰、膽管擴(kuò)張膽囊增大病例一第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二初步診斷？

下一步診療方案？病例一第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二入院診斷診治方案

胰腺CT薄掃+三維重建PET-CT

胰腺癌？IgG4相關(guān)性胰腺炎？梗阻性黃疸?胰頭占位性質(zhì)待查?腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)

胰腺癌轉(zhuǎn)移？炎性增生？ERCP置入膽管支架減黃，EUS-FNA定性

腫瘤標(biāo)志物、肝腎功明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案?慢性胰腺炎急性發(fā)作？病例一第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二入院檢查（09.20-10.05）：生化：AST204U/L,

ALT191U/L,GGT542U/L,

ALP687U/L,TBil73.1μmol/L,

DBil61.3μmol/L,

AMY94U/L,

LIP210U/L；腫瘤標(biāo)志物（—）：CA19-922.4U/ml,CEA2.30ng/ml；抗核抗體譜3項：ANA(+)S1:80；自身免疫性肝炎相關(guān)自身抗體譜(5項):ANA(+)S1:80,余（-）；病例一第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二ERCP（9.20）膽總管腺內(nèi)段線樣狹窄，上段膽管擴(kuò)張，置入塑料支架減黃。EUS-FNA（9.20）胰頭回聲不均，未見明確異?；芈曊嘉淮┐掏科何匆姁盒阅[瘤細(xì)胞。免疫組化：IgG（-）,IgG4（-）狹窄膽道置入支架病例一第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二回聲減低胰管擴(kuò)張超聲提示（10.11）：

胰腺形態(tài)不規(guī)則，回聲減低、欠均，膽總管增寬、胰管擴(kuò)張，考慮胰腺炎性改變。病例一第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二動脈期CT提示（10.11）：

胰頭等密度腫脹，邊緣毛糙，胰管全程不規(guī)則擴(kuò)張。胰腺及胰周病變可符合IgG4相關(guān)硬化疾病。動脈期病例一第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二

三維重建（10.11）：脾靜脈全程受累，管腔不規(guī)則狹窄病例一第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二PET-CT（10.08）：

胰頭代謝異常增高腫物，平均SUV4.8，最高8.2，

考慮胰腺癌可能性大，伴胰體尾部炎性改變。病例一第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二目前的診斷？

下一步治療方案？病例一第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二PET-CTCTEUSBloodMRMDT考慮診斷胰頭占位、梗阻性黃疸診斷明確，不除外惡性可能，具備手術(shù)指征診治方案與病人及家屬充分溝通，交待病情后，同意手術(shù)。病例一第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)探查術(shù)中胰頭頸部觸及直徑3cm腫物，質(zhì)硬，與周圍組織密切粘連，遠(yuǎn)端胰腺質(zhì)地較韌，遂行whipple術(shù)。術(shù)中冰凍：

胰腺斷端：（胰腺切緣）胰腺組織，未見特殊。病例一第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二術(shù)后病理鏡下：大量炎性細(xì)胞浸潤，小葉腺泡部分萎縮，間質(zhì)廣泛纖維化；淋巴結(jié)呈慢性炎；慢性膽囊炎。免疫組化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-）病理診斷：

慢性胰腺炎，考慮為自身免疫性胰腺炎（2型）病例一第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二IgG4CA199入院前168065.7術(shù)前86022.2IgG4和CA199變化Van等報道，當(dāng)以IgG4>1000mg/L且CA199<72U/ml作為界值，鑒別自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的靈敏度94%，特異度100%。該研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用。1.vanHeerdeMJ,etal.DigDisSci.2014;59:1322-1329.AIPn=33PCn=53OPDn=145文獻(xiàn)復(fù)習(xí)第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二病例二王某某，男/59y主訴：

餐后中上腹痛1年余，加重3月第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二現(xiàn)病史

患者過去一年間因飽餐、飲酒、油膩飲食后多次出現(xiàn)中上腹脹痛，伴左側(cè)腰部放射痛，1-2天可緩解，未診治。三個月前腹痛加重不能緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胰腺炎”

治療后好轉(zhuǎn)。本次患者因再次腹痛，于我院就診。

患者近3月體重下降約15kg。

病例二第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二既往史：Ⅱ型糖尿病3年個人史：

吸煙30余年，1包/日；飲酒30余年，每兩天半斤白酒家族史：父母、哥哥均有糖尿病查體：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，無其他明顯異常。病例二第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二輔助檢查：外院檢查（2016.07）：血生化：脂肪酶1082U/L↑，淀粉酶143U/L↑CT、MRI提示：胰腺形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙模糊，胰頭囊腫，考慮胰腺炎。我院檢查（2016.10）：EUS檢查：胰頭鉤突部低回聲，胰腺回聲不均勻，慢性胰腺炎不除外。胰腺增強(qiáng)MRI：胰腺鉤突部飽滿并異常信號，占位性病變可能，胰腺Ca

不除外；胰頭周圍、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)。MRCP：胰體尾部胰管略增寬PET-CT未見異常病例二第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二我院MRCP膽囊飽滿，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，胰體尾部胰管略增寬我院超聲內(nèi)鏡胰頭鉤突部低回聲,大小約1cm；胰腺回聲不均勻；慢性胰腺炎不除外病例二第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二初步診斷？

下一步診療方案？病例二第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二入院診斷診治方案

胰腺CT薄掃+三維重建慢性腫塊型胰腺炎可能性大胰腺癌？?胰頭占位性質(zhì)待查

必要時EUS-FNA

腫瘤標(biāo)志物、肝腎功明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案?慢性胰腺炎?2型糖尿病?肝、腎多發(fā)囊腫病例二第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二入院檢查實驗室檢查：糞便潛血：（+）生化指標(biāo)：（—）。腫瘤標(biāo)記物：（—）。

CA19-9小于0.600U/ml,CEA3.56ng/ml,CA1256.4U/ml。血清IgG亞類測定(4項):（—）病例二第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二CT：胰腺鉤突占位，動脈期呈不均勻低強(qiáng)化，約2.7cm×1.9cm，惡性可能大。病變以遠(yuǎn)胰管擴(kuò)張。膽總管下段受累。病例二第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二腹部超聲:胰頭區(qū)見一低回聲，大小3.9×2.1cm，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，主胰管擴(kuò)張。病例二第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二

我院CT檢查（11.02）三維重建：病變鄰近腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈，管腔未見明顯異常，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二目前的診斷？

下一步治療方案？病例二第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二EUS-FNA：胰頭近鉤突可見一低回聲占位，大小約2.5cm，邊界不清楚，回聲不均勻穿刺涂片：凝血中見少數(shù)異型導(dǎo)管上皮細(xì)胞，可疑導(dǎo)管腺癌。病例二第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二目前診斷（11.01）胰頭占位：胰腺導(dǎo)管腺癌不除外慢性胰腺炎2型糖尿病肝內(nèi)多發(fā)囊腫雙腎多發(fā)囊腫與患者及家屬充分溝通、交待病情，手術(shù)治療病例二第三十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二剖腹探查+胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中所見