穿透性心臟損傷的診治課件

穿透性心臟損傷的診治

1整理課件摘要目的：總結(jié)穿透性心臟損傷的診斷、術(shù)前急救、手術(shù)處理方法。方法：回顧分析1995年5月~2006年6月收治的9例穿透性心臟損傷的病歷資料，全組均為銳器傷，全部經(jīng)手術(shù)救治。結(jié)果：9例全部搶救成功痊愈出院。結(jié)論：準(zhǔn)確及時判斷傷情，迅速解除心包壓塞，盡早手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵穿透性心臟損傷（PCT）包括單純心包傷、心包內(nèi)心臟和大血管損傷。1995年5月至2006年6月共收治9例穿透性心臟損傷患者，現(xiàn)報道如下：2整理課件病例資料例數(shù)123456789性別男男女男男男男男男年齡（歲）362525403544301922受傷至就診時間（分）18010152015301572060受傷至手術(shù)時間（分）700751553951801106077590入院時精神狀態(tài)清楚昏迷模糊清楚清楚清楚昏迷清楚清楚入院生命體征（BP、P、R）11.5/7.589238/4120209.3/41103418/101042512/7902011/81202800014/81352312/888244-13整理課件例數(shù)123456789手術(shù)前生命體征（BP、P、R）50/01202817/121202412/71102017/8902511/6762016/1012028心肺復(fù)蘇16/7110239/710024損傷部位上腔V、心包右心室左、右心室左心室左心室右心室左心室右心室右心室皮膚傷口（mm）左上胸35左胸30右上胸25、10左胸25、25、15、25左胸10左胸35左胸15左胸20左胸20左胸30心包傷口（mm）未描述3010、1010201015520心臟傷口（mm）上腔V脈35右心室30右心室10左心室10左心室10左心室6右心室10右心室15右心室5右心室20胸腔積液（ml）4500未描述右胸800左胸15007501700500400230019004-24整理課件例數(shù)123456789心包積血（ml）不詳穿刺2501200802080200200100200Beck三聯(lián)征無有無無無無無無無亞臨床型√√心臟壓塞型√失血休克型√√√√√√4-35整理課件例數(shù)123456789合并傷右上肺裂傷右第5肋骨折左上、下肺，右下肺裂傷；右腓總神經(jīng)斷裂左上、下肺裂傷；左尺側(cè)肌腱斷裂脾破裂；膈肌裂傷左上肺裂傷空回腸破裂左上肺傷因刀刺傷刀捅傷刀刺傷刀刺傷刀刺傷刀刺傷刀刺傷刀刺傷長矛捅傷手術(shù)切口右后外側(cè)切口左前外側(cè)切口左第六肋間外側(cè)切口、左前外側(cè)切口左前外側(cè)切口左后外側(cè)切口左前外側(cè)切口左前外側(cè)切口左前外側(cè)切口左前外側(cè)切口住院天數(shù)106301424232415154-46整理課件方法按照梁貴友[1]等提出的標(biāo)準(zhǔn)，亞臨床型2例，心臟壓塞型1例，失血休克型6例。X線胸部攝片，胸部CT提示：血胸6例，血氣胸2例，未輔檢1例。1例送至急救中心時呼吸心跳驟停，隨即行心肺復(fù)蘇、氣管插管輔助通氣，緊急開胸手術(shù)治愈；1例就診出現(xiàn)心臟壓塞，立即心包穿刺引流緩解心臟壓塞，緊急開胸手術(shù)，心包積血、血塊總量達(dá)1200ml（包括心包引流量）；另一例身中17刀患者，雙側(cè)血氣胸、右心室穿透傷、左心室裂傷、右下肺和左上肺裂傷，急診雙側(cè)開胸行心臟、肺修補(bǔ)治愈。7整理課件結(jié)果

9例全部經(jīng)手術(shù)治療痊愈，合并傷予以相應(yīng)處理，無一例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。8整理課件討論9整理課件1.引起穿透性心臟損傷（PCT）最常見的原因是銳器損傷本組9例中8例為刀刺傷，11例為長矛捅傷，與文獻(xiàn)報道刀刺傷占PCT的98.28％一致[2]。國外有報道引起穿透性心臟損傷（87.5％）的最常見的原因是銳器損傷（48.1％）和火器傷（39.4％）[3]。在穿透性心臟損傷中心室破裂的發(fā)生率高于心房。本組左心室破裂4例，右心室破裂5例。10整理課件2.快速而準(zhǔn)確地判斷傷情是搶救成功的先決條件心臟穿透傷患者臨床表現(xiàn)主要有兩點：失血性休克：患者表現(xiàn)為面色蒼白，四肢濕冷，表情由煩躁迅速轉(zhuǎn)為淡漠，脈搏細(xì)數(shù)，血壓進(jìn)行性下降，病情往往迅速加重。11整理課件急性心包壓塞：循環(huán)障礙、頸靜脈怒張、或有Beck三聯(lián)征。少數(shù)病例生命體征正常，表現(xiàn)亞臨床狀態(tài)。本組失血性休克型6例；心臟壓塞型1例；亞臨床型2例。要想提高心臟穿透傷搶救成功率，急救中心首診醫(yī)生應(yīng)具備心臟損傷的急救知識，應(yīng)高度重視外傷史和致傷物形狀、長度、刺入方向、深度等，這對診斷很有幫助。

12整理課件診斷和治療應(yīng)同時進(jìn)行，迅速開通靜脈通道，仔細(xì)檢查傷口和傷道。前胸、后背、上腹部銳器刺傷或火器傷都有可能傷及心臟，不能拘泥于心前區(qū)的損傷，傷道的方向?qū)ε袛嘤袩o心臟損傷比受傷部位更重要。本組有1例皮膚傷口在左鎖骨中線第二肋間患者，系長矛捅傷急救和診，傷口斜向內(nèi)下，胸部CT提示心包積液，緊急開胸證實系右心室穿透傷。13整理課件3.胸部CT的檢查優(yōu)先性

如果傷情允許，優(yōu)先選擇的檢查手段是胸部CT，因胸部CT在檢查時就能通過斷層掃描迅速作出診斷，而不必等到照片打印出來再做分析。本組有5例通過胸部CT檢查確診。胸部X片檢查對診斷雖有一定幫助，但筆者認(rèn)為此項檢查不能作為診斷心臟損傷的常規(guī)檢查手段。14整理課件胸部CT檢查的理由此類患者就診時往往傷情很重，通常只能攝平臥位X線照片，這對血氣胸、血心包的診斷價值不大。目前一般醫(yī)院的急診中心還沒有專門的放射科醫(yī)生值班，就是攝急診床旁X線片，最快也得半小時以上，這不符合心臟穿透傷“分秒必爭”的救治原則。對于就診時間短，癥狀體征不太重、胸腔和心包少量積血的病人，胸部X光線檢查有貽誤診斷的可能。15整理課件4.超聲檢查的特異性

據(jù)報道診斷心臟穿透性損傷，超聲檢查的特異性為99.3％,敏感性為100%，其陽性預(yù)測值為87%，陰性預(yù)測值為100%][4]。盡管超聲檢查對診斷心臟穿透傷很有價值，但臨床利用價值有限。目前，基層醫(yī)院還沒有超聲科醫(yī)生值班，即使醫(yī)院配備了床邊超聲檢查設(shè)備，但急救中心醫(yī)生熟悉超聲檢查技術(shù)的恐怕不多，要傳呼超聲醫(yī)生協(xié)助檢查也需要時間。因此，建議有床邊超聲設(shè)備的急救中心醫(yī)生要掌握超聲檢查技術(shù)，以提高診斷技能。16整理課件5.剖胸手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵

如果心臟穿透傷診斷明確，應(yīng)簡化一切程序，立即剖胸手術(shù)。抗休克，胸腔閉式引流，心包穿刺引流都是為手術(shù)創(chuàng)造條件。剖胸手術(shù)才是搶救成功的關(guān)鍵，絕不可因為術(shù)前準(zhǔn)備浪費了寶貴的時間，錯過了手術(shù)的最佳時機(jī)。怎樣才能做到兩全其美受首診醫(yī)生和心外?？漆t(yī)生水平?jīng)Q定，沒有一個固定的搶救模式，必要的術(shù)前準(zhǔn)備可以提高搶救成功率。在此，筆者特別強(qiáng)調(diào)，此類病人接診第一時間就要抽血做血型、配血試驗，因為輸血對搶救失血病人來說，意義不言而喻。剖胸地點根據(jù)傷情決定，不能搬運的立即床邊剖胸，但最好送至手術(shù)室搶救。17整理課件6.心臟損傷診斷不明確，盡早剖胸手術(shù)

對于穿透性心臟損傷診斷不明確，但輔助檢查證實有中等量以上血（氣）胸的銳器傷患者，筆者通過千余例胸外傷治療總結(jié)，主張積極術(shù)前準(zhǔn)備盡早剖胸手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)探查有無心臟損傷[5]。18整理課件7.手術(shù)徑路根據(jù)創(chuàng)口部位以及胸部其他臟器的損傷選擇左或右前外側(cè)切口，一般均能滿足手術(shù)顯露的要求。本組左前外側(cè)切口6例，左后外側(cè)切口1例，右后外側(cè)切口1例，雙側(cè)開胸1例（左、右前外側(cè)切口）。不管采取什么手術(shù)經(jīng)路，原則是直入胸腔，直奔心臟，立即剪開心包，吸除心包腔內(nèi)積血。19整理課件根據(jù)心包傷口位置，一般不難找到心臟傷口，冠狀血管、心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷或心內(nèi)異物存留者應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行。對心室裂口，可用手指輕壓控制出血，采用自體心包片，用0／3無損傷雙頭針血管縫線從裂口中間先縫一針打結(jié)控制出血，然后褥式縫合帶墊片打結(jié)，較大裂口，亦可采用連續(xù)縫合。20整理課件本組1例右心室裂口長2cm，采用連續(xù)縫合修補(bǔ)成功，冠狀動脈旁裂口做血管下帶墊片縫合，心房裂口可用心耳鉗或無損傷愛麗斯鉗鉗夾控制出血，用帶墊片或自體心包墊片連續(xù)縫合修補(bǔ)，小的裂口亦可褥式縫合。修補(bǔ)成功后注意心臟表面有無震顫，據(jù)此判斷有無瓣膜損傷。同時注意在心包最低點開窗引流。心臟修補(bǔ)成功后，再徹底探查有無其他合并傷，以做相應(yīng)處理。21整理課件關(guān)于心內(nèi)異物的治療，本組無此類病例。有學(xué)者認(rèn)為，如果異物掉落心腔內(nèi)應(yīng)及時手術(shù)取出，如果異物嵌頓在心肌內(nèi)則視具體情況而定。對于形狀不規(guī)則，距心內(nèi)膜或心外膜較近，有穿破心壁心室或造成心包填塞危險者應(yīng)盡快擇期手術(shù)，對于形狀規(guī)則，距心內(nèi)膜較遠(yuǎn)，對心肌收縮影響較小者可觀察[6]。22整理課件參考文獻(xiàn)梁貴友，石應(yīng)康，楊建，等．心臟穿透傷224例的臨床分型和處理．中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（1）：23．周耀黃，石應(yīng)康，楊思遠(yuǎn)，等．58例穿透性心臟損傷的臨床分析．中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12（5）：359—360FedakarR,TurkmenN,DurakD,etal．Fataltraumaticheartwounds:reviewof160autopsycases.IsrMedAssocJ.2005Aug；7(8):498—50123整理課件參考文獻(xiàn)PatelAN,BrenningC,CotnerJ,etal．Successfuldiagnosisofpenetratingcardiacinjuryusingsurgeon-p