顱內(nèi)動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房課件

顱內(nèi)動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問主要的貢獻(xiàn)與創(chuàng)作主要內(nèi)容疾病介紹入院生命體征專科評估目前情況已解決護(hù)理問題進(jìn)病房?？撇轶w現(xiàn)存護(hù)理問題潛在護(hù)理問題護(hù)士討論疾病介紹顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫，動脈痙攣及栓塞所致。任何年齡均可發(fā)病。76床

殷英秀66歲

診斷

顱內(nèi)動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓3級（極高危）

病情介紹患者因頭痛頭暈1小時于4－5入住腦外icu治療。入院時神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為2.5mm，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體偏癱，GCS評分E3V1M5。測血氧飽和度為90％協(xié)助醫(yī)生留置氣管插管。于4一7急診在插管全麻下動脈瘤夾閉術(shù)，留置皮下引流管、腰大池引流管、Cvp管各一根。病史匯報體溫:36.2℃脈搏64次／分呼吸:35次／分血壓:183／102mmHg

入院生命體征GCS評分:E3V1M5神志模糊肌力左上肢:5級

右上肢:5級左下肢:5級

右下肢:5級瞳孔:左側(cè)瞳孔:2.5mm（+）右側(cè)瞳孔:2.5mm（+）?？圃u估

肌張力：左上肢：0級右上肢：0級左下肢：0級右下肢：0級巴賓斯基征（-）生化檢查正常值4-54-74-

鉀mmol/l3.5-5.53.144.5

纖維蛋白原g/l2-41.243.18白細(xì)胞109/l3.5-9.518.6316.59鈉mmol/l137-147141150病房?？撇轶w神志昏迷目前情況瞳孔：

左側(cè)瞳孔2.0（-）右側(cè)瞳孔6.0（-）

GCS評分:E1VTM3肌張力：左上肢:0級右上肢:0級左下肢:0級右下肢:0級肌力：左上肢:4級右上肢:0級左下肢:4級右下肢:0級清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰有關(guān)一.已解決的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：1.患者能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。2護(hù)理措施：1.抬高床頭15-30°，定時翻身拍背。

2.及時清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑予霧化吸入。

3.密切觀察患者病情變化，如血氧飽和度，口唇皮膚黏膜的顏色。3.護(hù)理評價:患者呼吸道通暢體溫過高

與顱腦損傷有關(guān)二.已解決的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：體溫正常2.護(hù)理措施：1.取舒適體位。2.根據(jù)醫(yī)囑使用退熱藥物。3.保證適宜的室溫。3.護(hù)理評價:患者體溫36.1-36.8℃患者自理能力缺陷

與右側(cè)肢體偏癱，長期臥床不能自行活動有關(guān)一.現(xiàn)存的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：患者恢復(fù)部分自理能力2.護(hù)理措施：1.評估患者生活自己能力。

2.加強巡視病房，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

3.加強翻身拍背，保持床單位整潔。

4.加強肢體的康復(fù)鍛煉。3.護(hù)理評價:患者生活自理能力未改善。電解質(zhì)紊亂與長期營養(yǎng)攝入不足有關(guān)

二.現(xiàn)存的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)平衡2.護(hù)理措施：1.定期檢查電解質(zhì)。

2.嚴(yán)格記錄出入量，見尿補鉀。

3.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)治療，口服補鉀。

4.指導(dǎo)家屬予高蛋白（瘦肉，魚肉，雞蛋）等湯類，高維生素（果汁，新鮮蔬菜汁）3.護(hù)理評價:現(xiàn)患者鉀3.2mmol/l,鈉140mmol/l,

感染

三.現(xiàn)存的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染2.護(hù)理措施：1.做好各類留置管道護(hù)理。定期更換留置引流裝置，保持引流通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量。

2.注意觀察術(shù)區(qū)周圍有無滲血滲液，保持局部清潔。3.遵醫(yī)囑予抗感染治療，嚴(yán)格無菌操作。3.護(hù)理評價:現(xiàn)患者白細(xì)胞與手術(shù)及留置各類管道有關(guān)四.現(xiàn)存的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常2.護(hù)理措施：1.做飲食護(hù)理。予高纖維飲食。

2.便秘時及時處理，遵醫(yī)囑予藥物治療。3.順時針揉腹部。3.護(hù)理評價:現(xiàn)患者需要使用開塞露排便形態(tài)的改變與長期臥床，胃腸蠕動減慢繼發(fā)性出血一.潛在的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生繼發(fā)性出血2.護(hù)理措施：1.評估患者再出血的危險因素。

2.嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識、瞳孔的變化。

3.囑患者嚴(yán)格臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，按時按

量吃藥，保持血壓穩(wěn)定。4.多吃粗纖維食物，蔬菜，水果，保持

大便通暢，必要時給于緩泄?jié)⒁忸A(yù)防感冒。3.護(hù)理評價:患者未發(fā)生再出血靜脈炎、靜脈血栓與長期靜脈輸液、臥床有關(guān)二.潛在的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓2.護(hù)理措施：1.血管應(yīng)選擇彈性好，較粗，便于穿刺和觀察的部位，避免多次穿刺，對長期輸液的患者，應(yīng)有計劃地保護(hù)和合理使用靜脈，應(yīng)從遠(yuǎn)端向近端避開靠近關(guān)節(jié)、瘢痕、受傷、感染的靜脈。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

3.多喝水，加強肢體功能鍛煉，使用氣壓治療儀、彈力襪。3.護(hù)理評價:患者未出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓管道脫落

與疼痛、不舒適有關(guān)三.潛在的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)管道脫落2.護(hù)理措施：1.妥善固定各留置管道，給予醒目標(biāo)識。

2.翻身、移動患者時注意管道，動作輕柔。

3.患者煩躁使用約束帶，根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。3.護(hù)理評價:患者未出現(xiàn)管道脫落皮膚完整性受損長期臥床有關(guān)四.潛在的護(hù)理問題1.護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好2.護(hù)理措施：1.做好基礎(chǔ)護(hù)理，按時翻身、防止局部受壓。2.加強營養(yǎng)增強抵抗力。

3.做好記錄及動態(tài)觀察。3.護(hù)理評價:患者皮膚完好護(hù)士討論

重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的原則？重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的原則有以