胸痛的鑒別診斷與診治流程

胸痛的鑒別診斷與診治流程第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一前言急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群，也是門診中常見病歷，可見于各科門診。資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%～20%，在三級醫(yī)院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，至少有30種疾病,

診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果。急診醫(yī)生要在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識別出這些高危的疾病并給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?，必須提高警惕，快速作出鑒別診斷。第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一胸痛的幾大要素部位性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（多次、動態(tài)）血象X線檢查心臟彩超CTMRI第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他臟器疾病┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病└胸部外疾病┤└─全身性疾病第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一一、心絞痛特點(diǎn)1.誘因：勞力或興奮激動時(shí)，或在迎風(fēng)急走或飽餐后亦可發(fā)作。2.胸痛部位：多數(shù)在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的區(qū)域常難以準(zhǔn)確劃出，故病人常用一只手或一個(gè)拳頭比劃；有時(shí)痛可放散到左肩，左上肢內(nèi)側(cè)，頸部或背部，少數(shù)在下頜、口腔、右胸或上腹部。第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心絞痛特點(diǎn)3.胸痛性質(zhì)：可多種多樣，除胸痛外有的病人常訴說壓迫感，緊縮感，阻塞感，有時(shí)程度甚重，以致病人彎腰躬背，用手捫著胸部，伴出汗，但非刀割樣痛。4.持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）5.緩解因素：休息或含服硝酸甘油等第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一2、急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼感及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查心電圖運(yùn)動平板試驗(yàn)動態(tài)心電圖心臟彩超及負(fù)荷試驗(yàn)心肌核素掃描冠脈多排CT檢查冠狀動脈造影心肌酶學(xué)檢查第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查-心電圖心電圖改變：ST段壓低，ST段抬高，R波振幅變小，室內(nèi)或束支傳導(dǎo)障礙以及心律失常(常為室性早搏)。大約30%的典型心絞痛病人在發(fā)作間期，靜息心電圖正常，甚至是有廣泛的三支血管病變的CAD，1-5%AMI患者ECG可完全正常。所以，常規(guī)靜息心電圖只是較粗略的檢查方法，心電圖正常并不意味著沒有冠心病，必要時(shí)復(fù)查ECG或進(jìn)一步行相關(guān)檢查明確。第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一1、如何做ECG：發(fā)作/癥狀時(shí)做靜息ECG

癥狀消失時(shí)再做ECG

與過去ECG對照從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等

2、如何分析ECG：

ST移位或T波改變是ACS最可靠ECG標(biāo)志，2個(gè)或2個(gè)以上ST段上移>1mm（胸導(dǎo)>2mm）提示CA閉塞致透壁性缺血；持續(xù)ST上移：MI進(jìn)展標(biāo)志短暫ST上移：變異性AP特征胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”:LAD嚴(yán)重狹窄第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查-運(yùn)動平板試驗(yàn)

心電圖運(yùn)動試驗(yàn)為最普遍、簡單、廉價(jià)，相對安全的方法。根據(jù)132項(xiàng)科研報(bào)告，此方法檢測冠心病的敏感性為68%，特異性為77%。低危者的敏感性下降，可僅為45%。女性敏感性和特異性均比男性低。第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查-動態(tài)心電圖24小時(shí)動態(tài)心電圖檢查動態(tài)心電圖是在日常生活中長時(shí)間記錄心電圖，經(jīng)回放系統(tǒng)高速復(fù)原，并將資料進(jìn)行自動分析處理，可獲得受檢者24小時(shí)的心率、心律失常、異常QRS波群形態(tài)、ST段偏移等信息。對無痛性心肌缺血檢出的敏感性高達(dá)70%～90%，特異性70%～85%，假陽性率15%～29%。既往常規(guī)應(yīng)用3導(dǎo)聯(lián)分析ST段變化以診斷心肌缺血，因?yàn)榻M合導(dǎo)聯(lián)數(shù)目少，以致于出現(xiàn)較高的假陰性和假陽性。實(shí)時(shí)12導(dǎo)聯(lián)Holter的應(yīng)用，不僅大大提高了心肌缺血的檢出率。第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一動態(tài)心電圖對于癥狀不典型、普通心電圖檢查正?；騼H有輕度改變、運(yùn)動試驗(yàn)陰性或可疑陽性的可疑冠心病病人，尤其是不宜作運(yùn)動試驗(yàn)的年老、病重、四肢活動不便及不穩(wěn)定型心絞痛的病人，這時(shí)應(yīng)用動態(tài)心電圖檢查將更有診斷意義。對冠狀動脈痙攣引起的無癥狀性心肌缺血更為有用。近年來，更重視動態(tài)心電圖結(jié)合心電圖運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行綜合判斷，可提高無癥狀性心肌缺血診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查-心臟彩超心臟彩超檢查

根據(jù)冠狀動脈病變是分段性的，各分支病變不均勻，心肌缺血或者壞死后該部分心肌收縮功能較弱或者喪失，就可以從超聲心動圖上心肌室壁運(yùn)動障礙程度及范圍來判斷冠狀動脈病變情況。也可用運(yùn)動負(fù)荷或多巴酚丁胺或潘生丁負(fù)荷的方法更好地暴露心肌缺血，診斷冠心病。心臟超聲對冠狀動脈本身的檢測僅限定于冠狀動脈近段，而且受儀器性能及操作醫(yī)師技能的影響很大。第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查-心肌核素掃描心肌核素掃描

最常用的是單光子發(fā)射型斷層顯像（SPECT），目前少數(shù)醫(yī)院還有正電子發(fā)射型斷層顯像（PET）。我國的SPECT主要應(yīng)用99mTc心肌灌注顯像獲得二維信息，可獲得從心室舒張→收縮→舒張全過程的圖像。除評價(jià)心肌血流外，還可評估心臟功能。99mTc心肌灌注顯像為臨床提供心肌血流灌注的情況，是診斷心肌缺血的重要手段，與其他影像檢查結(jié)合起著相輔相成的互補(bǔ)作用，若結(jié)合運(yùn)動和某些藥物（主要是腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺）則可提高診斷價(jià)值。心肌核素掃描對冠狀動脈本身病變不具有檢查能力，缺點(diǎn)是儀器及放射顯影劑價(jià)格昂貴，患者候診時(shí)間也較長，假陽性率較高。第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查-多排CT檢查多排CT檢查

新近影像學(xué)方面的進(jìn)展，如多排螺旋CT、電子束CT，據(jù)說不僅可以方便地三維成像，觀察器官的空間立體構(gòu)象，而且能夠清楚地顯示腔內(nèi)情況，甚至知道繼樣斑塊的密度?？梢燥@示確定冠狀動脈狹窄的部位，對管腔狹窄的敏感性和特異性分別為87.5%和97.2%，陽性和陰性預(yù)測值分別為82.4%和98.1%。多排CT的排除診斷價(jià)值較大，可避免不必要的冠脈插管、造影，但價(jià)格也較為昂貴。第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查-冠狀動脈造影冠狀動脈造影迄今仍然是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀動脈狹窄程度用直徑法來測量，以狹窄≥50%為冠狀動脈造影陽性。冠狀動脈造影可以清晰地顯示冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)，使醫(yī)生和患者一目了然地觀看冠狀動脈管腔內(nèi)有無超過50%的狹窄和輕度狹窄，有無血栓和血管壁鈣化等，使冠心病的診斷更直觀、客觀和科學(xué)。雖然冠狀動脈造影安全，創(chuàng)傷小，但它畢竟是一種有創(chuàng)傷的檢查手段，具有一定的潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并檢查費(fèi)用高。第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查-心肌酶學(xué)心肌酶學(xué)檢查是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的動態(tài)變化和特異性同工酶的升高可明確診斷為急性心肌梗塞。1、心肌肌鈣蛋白T/I（CTnT/CTnL）新的“金標(biāo)準(zhǔn)”.

發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑c(diǎn)TnI特異性>cTnT2、CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)3、肌紅蛋白（MG）早期指標(biāo)，特異性差

2h出現(xiàn)

4－8h高峰持續(xù)<24h4、纖維蛋白原/D-=聚體，c-RP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動的敏感指標(biāo))第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一3、肺梗塞胸痛發(fā)生率88％共有四種臨床類型第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一(1)猝死型

既往無心肺疾病者，肺血管阻塞>50%,肺動脈明顯升高；阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時(shí)內(nèi)。

第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一(2)急性肺心病型

患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現(xiàn)。栓塞前若有心肺疾病，則較小的栓塞即可引起嚴(yán)重循環(huán)障礙。除機(jī)械原因外，體液因素使肺血管收縮，肺動脈壓進(jìn)一步升高。右心室負(fù)荷增加，嚴(yán)重致右心衰竭?；匦难肯陆狄鸬脱獕?、心源性休克。右心負(fù)荷增加和低血壓致右心室心肌嚴(yán)重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一(3)肺梗死型

患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現(xiàn)第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一(4)慢性肺心病型

臨床表現(xiàn)為“不能解釋的呼吸困難”的慢性肺栓塞第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查血?dú)猓旱脱跹Y、低碳酸血癥。診斷APTE篩選性指標(biāo)，不具有特異性。心電圖：SIQIIITIII；II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟彩超：右心血栓；右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動減弱或異常運(yùn)動。D－二聚體：＞500g／L。無特異性，有助于排除診斷。第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一重要檢查

CT肺動脈造影

是診斷PTE重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異為78-100%。其局限性主要在于對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。磁共振該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。肺通氣灌注掃描

其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%。肺動脈造影

是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的診斷流程----摘自“中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識”第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一4、主動脈夾層70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、長期高血壓、Turner綜合癥高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。主動脈夾層第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一伴胸痛的非心血管疾病1、自發(fā)性氣胸：多見于20～40歲的男性無力體型者；誘因多為咳嗽、噴嚏、屏氣或突然用力；起病突然，胸痛呈刀割樣，程度較劇烈；多數(shù)有呼吸困難及刺激性干咳；隨著時(shí)間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐漸加重；嚴(yán)重者鼻翼煽動、出汗、極度呼吸困難、紫紺、心率增快；患側(cè)叩診過清音或鼓音、聽診呼吸音減弱或消失、氣管移位等；x線胸片可見氣胸。第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎：常在夜間臥位發(fā)作或發(fā)生于餐后1h；②疼痛性質(zhì)為燒灼樣；③程度較輕，呈持續(xù)性，有時(shí)可放射到頸部；④患者口腔內(nèi)有酸味伴燒心感，常伴有消化道癥狀，如吞咽困難、燒心、反酸、反胃、腹脹等；⑤使用抗酸劑可使疼痛及反酸明顯緩解。第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一伴胸痛的非心血管疾病3、頸椎病性胸痛(又稱頸心綜合征)：胸痛多位于心前區(qū)；中老年多見；誘因多為咳嗽、噴嚏、大便、用力或頭頸位置改變；性質(zhì)為針刺樣，多持續(xù)15min至數(shù)小時(shí)；常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸椎病的癥征；可有霍納氏征陽性；x線頸椎片可有骨質(zhì)增生等改變第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一伴胸痛的非心血管疾病4、肋間神經(jīng)痛：為刺痛或灼痛，并沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯。肋間神經(jīng)良惡性腫瘤引起的胸痛為持續(xù)性，常較劇烈，局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤存在第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾?。憾酁榕?，患者多敏感，常有明顯的性格缺陷．如膽小、內(nèi)向、多疑、自我注意、暗示性強(qiáng)，尤其在更年期時(shí)癥狀更突出；可在不良心理刺激和精神負(fù)擔(dān)過重時(shí)誘發(fā)；疼痛性質(zhì)常為瞬間刺痛、針扎感或蟻?zhàn)吒?；疼痛部位不固定，呈游走性；疼痛程度較輕，長出氣或嘆息樣呼吸后感到舒適；癥狀呈多樣性且無規(guī)律，呼吸頻率常增快；常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，如疲乏、心悸、心動過速、多汗、頭暈、失眠、焦慮和過度換氣等。第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一伴胸痛的非心血管疾病6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、縱隔腫瘤、帶狀瘡疹等第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一胸痛患者的鑒別診斷1

突然發(fā)作的持續(xù)性胸痛除外傷外，多見于急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等可能危及生命的疾病。若有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者提示胸痛的危險(xiǎn)性極大

第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一2若胸痛發(fā)作數(shù)分鐘，有勞累、情緒變化等誘因，休息或服硝酸甘油可緩解者心絞痛可能性大。但若休息時(shí)發(fā)作胸痛，持續(xù)時(shí)間15min以上，新近發(fā)生的勞力型心絞痛及心絞痛發(fā)作較前頻繁，或持續(xù)時(shí)間延長，或誘發(fā)閾值降低者可能系不穩(wěn)定性心絞痛。持續(xù)胸痛30min以上、有心電圖的ST段抬高、心肌損傷標(biāo)志物增高，可診斷急性心肌梗死。第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一3胸痛伴有咳嗽、發(fā)熱，或隨咳嗽、呼吸運(yùn)動而胸痛加重者，考慮有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、氣胸等