胃癌患者術(shù)后的營養(yǎng)治療

胃癌患者術(shù)后的營養(yǎng)治療/moban第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二索引營養(yǎng)治療概述1營養(yǎng)治療的發(fā)展簡史2我科營養(yǎng)治療的現(xiàn)狀3病例分享4/moban第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二

營養(yǎng)治療概述/moban第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療概述外科患者營養(yǎng)不良發(fā)生率普遍較高，胃腸道腫瘤患者術(shù)后處于中度以上應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝旺盛，再加上術(shù)后病人發(fā)熱，滿足不了機體內(nèi)在應(yīng)激狀態(tài)下的營養(yǎng)需求，合理的營養(yǎng)治療，可防止營養(yǎng)不良，改善患者預后。/moban第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二臨床營養(yǎng)的基本概念臨床營養(yǎng)是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑為病人提供全面的、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所導致的營養(yǎng)不良的目的，促進病人康復的作用。/moban第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療的發(fā)展簡史/moban第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療的發(fā)展簡史腸外營養(yǎng)（PN）營養(yǎng)治療的分類腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）/moban第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療的發(fā)展簡史1967年．Dudrick和Wilmore用動物研究證明胃腸外營養(yǎng)與經(jīng)口進天然食物一樣,可使小狗生長發(fā)育,證實了腸外營養(yǎng)的有效性.經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸入高熱卡和氮源于臨床獲得成功，提出了TPN（全靜脈營養(yǎng)）的名稱。當時在我國稱為“靜脈高營養(yǎng)”。/moban第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療的發(fā)展簡史70年代認識到過高的營養(yǎng)、熱量會有損于病人的心，肝，腎功能，對代謝做了進一步的研究,提出過度的營養(yǎng)與營養(yǎng)不足同樣對機體有害。強調(diào)臨床上使用“完全胃腸外營養(yǎng)支持（TPN）”和“完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持（TEN）”概念。進行科學合理的營養(yǎng)支持。/moban第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二腸外營養(yǎng)每日推薦量能量20-30kcal/kg/d電解質(zhì)葡萄糖2-4g/kg/d鈉80-100mmol脂肪1-1.5g/kg/d鉀60-150mmol氮量0.1-0.25g/kg/d鎂8-12mmol氨基酸0.6-1.5g/kg/d鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二全腸外營養(yǎng)存在的問題80年代廣泛應(yīng)用全腸外營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)一些問題：導管并發(fā)癥：中心靜脈導管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導管栓塞、乳糜胸等)/moban第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二全腸外營養(yǎng)存在的問題感染并發(fā)癥：導管敗血癥營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥/moban第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二全腸外營養(yǎng)存在的問題代謝并發(fā)癥：氨基酸代謝異常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、?；撬帷⒐劝滨０返热狈Γ└呗刃源x性酸中毒（腎功能不全）糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥/moban第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二全腸外營養(yǎng)存在的問題肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥代謝性骨病無機鹽類代謝障礙微量元素缺乏維生素缺乏腸功能障礙/moban第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)的意義消化道是維持機體營養(yǎng)的最符合生理的途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場所與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生率，費用低，使用和監(jiān)護方便第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)的意義增加腸道的運動;促使膽汁排泄，IgA分泌的增加，中和內(nèi)毒素;刺激胰島素樣因子（具有生長激素作用）的釋放，促進蛋白合成;使腸道的血流增加，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整，改善腸黏膜的功能，加速腸黏膜潰瘍的愈合;肝臟的血流增加，以增加機體的免疫功能;減少腸道內(nèi)細菌過度生長，防止菌群易位。第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)的實施方法方法：術(shù)中將三腔喂養(yǎng)管(福瑞可,費森尤斯公司產(chǎn)品,內(nèi)置可彎導絲，華瑞公司代理指定腸內(nèi)營養(yǎng)配套產(chǎn)品)由麻醉科醫(yī)師協(xié)助放置至空腸輸出袢下60cm處。第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二投給方法：分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）--輸液泵第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類要素飲食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1）不含膳食纖維，營養(yǎng)完全吸收，適用于術(shù)前腸道準備，減少腸道刺激，適合術(shù)后早期營養(yǎng)。(瑞素)（2）適用于營養(yǎng)不良的腫瘤患者(瑞能)（3）適用于糖尿病患者（瑞代）第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類/moban第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科營養(yǎng)治療的現(xiàn)狀/moban第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科營養(yǎng)治療的現(xiàn)狀2006年之前采用自行配置全腸外營養(yǎng)，俗稱“三升袋”2006年開始采用部分工業(yè)化三腔袋（卡文）腸外營養(yǎng)治療2010年嘗試引入腸內(nèi)外營養(yǎng)結(jié)合進行營養(yǎng)治療2013年起建立腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的規(guī)范模式/moban第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科現(xiàn)行模式入院第一天：依據(jù)患者病情開具相關(guān)所需完成的術(shù)前檢查利用NRS2002（2008版）評分量表對患者進行營養(yǎng)狀況評價/moban第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二/mobanNRS2002營養(yǎng)風險篩查表（2008版）

姓名：性別：年齡身高cm現(xiàn)體重：kgBMI：疾病診斷：科室：住院日期手術(shù)日期：測評日期：NRS2002營養(yǎng)風險篩查：分疾病評分：評分1分：髖骨折□慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤患者□糖尿病□評分2分：腹部大手術(shù)□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□評分3分：顱腦損傷□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□小結(jié)：疾病有關(guān)評分

營養(yǎng)狀態(tài)：1、BMI（kg/m2）

□小于18.5（3分）注：因嚴重胸腹水、水腫得不到準確BMI值時，無嚴重肝腎功能異常者，用白蛋白替代（按ESPEN2006）____(g/l)（<30g/L,3分）2、體重下降>5%是在□3個月內(nèi)（1分）□2個月內(nèi)（2分）□1個月內(nèi)（3分）3、一周內(nèi)進食量：較從前減少□25%-50%（1分）□51%-75%（2分）□76%-100%（3分）小結(jié)：營養(yǎng)狀態(tài)評分

年齡評分：年齡>70歲（1分）年齡＜70歲（0分）小結(jié)：年齡評分

對于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標準，依照調(diào)查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服補充來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復。3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補。但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少?？偡种怠?分：患者處于營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療計劃?？偡种担?分：每周復查營養(yǎng)風險篩查。適用對象：18-90歲，住院1天以上，次日8時未行手術(shù)者，神知情者。不適用對象：18歲以下，90歲以上，住院不過夜，次日8時前行手術(shù)者，神智不清者。第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科現(xiàn)行模式總分值≥3分：患者處于營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療計劃。伴完全幽門梗阻者：全腸外營養(yǎng)治療；不伴幽門梗阻或不全幽門梗阻者：口服腸內(nèi)營養(yǎng)并部分腸外營養(yǎng)治療。完善相關(guān)術(shù)前檢查，盡早改善患者營養(yǎng)狀況，行手術(shù)治療。總分值＜3分：每周復查營養(yǎng)風險篩查。盡早完成術(shù)前檢查，行手術(shù)治療。/moban第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科常用腸外營養(yǎng)制劑/moban第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科腸內(nèi)營養(yǎng)設(shè)備/moban第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科現(xiàn)行模式術(shù)后營養(yǎng)治療：術(shù)后24小時：全合一三腔袋（卡文）1440毫升或依據(jù)患者病情需要自行配置個體化腸外營養(yǎng)制劑經(jīng)中心靜脈輸注；添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多種微量元素，水溶性維生素，脂溶性維生素及各種電解質(zhì)溶液。

經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500毫升加熱后持續(xù)滴入或腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入，40毫升/小時。/moban第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科現(xiàn)行模式術(shù)后48小時：全合一三腔袋（卡文）1920毫升或依據(jù)患者病情需要自行配置個體化腸外營養(yǎng)制劑經(jīng)中心靜脈輸注；添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多種微量元素，水溶性維生素，脂溶性維生素及各種電解質(zhì)溶液。經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞素）500毫升加熱后持續(xù)滴入或腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入，40毫升/小時。/moban第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科現(xiàn)行模式術(shù)后72小時后至胃腸功能恢復：全合一三腔袋（卡文）1920毫升或依據(jù)患者病情需要自行配置個體化腸外營養(yǎng)制劑經(jīng)中心靜脈輸注；添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多種微量元素，水溶性維生素，脂溶性維生素及各種電解質(zhì)溶液。經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞素）1000毫升加熱后持續(xù)滴入或腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入，60毫升/小時。/moban第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科現(xiàn)行模式胃腸功能完全恢復后：全合一三腔袋（卡文）1920毫升或依據(jù)患者病情需要自行配置個體化腸外營養(yǎng)制劑經(jīng)中心靜脈輸注；添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多種微量元素，水溶性維生素，脂溶性維生素及各種電解質(zhì)溶液。拔除三腔喂養(yǎng)管，患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞素或瑞能）600-1000毫升加熱后，并添加相應(yīng)流質(zhì)或半流質(zhì)食物。/moban第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二我科現(xiàn)行模式患者經(jīng)口攝入食物熱量達1000KCal/d后：全合一三腔袋（卡文）1440毫升或依據(jù)患者病情需要自行配置個體化腸外營養(yǎng)制劑經(jīng)中心靜脈輸注；添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多種微量元素，水溶性維生素，脂溶性維生素及各種電解質(zhì)溶液。上述治療至完全經(jīng)口攝入食物熱量達到患者每日機體恢復所需，停止營養(yǎng)治療。/moban第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二病例分享/moban第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二病史簡介患者，男，52歲，主因“間歇性上腹部疼痛半年，加重10天”入院。2月內(nèi)體重減輕5Kg。查體：身高170cm，體重55Kg。BMI:19.03電子胃鏡示：

第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二病史簡介（實驗室檢查）血常規(guī)：WBC5.55x10^9/L，Hgb132g/L，中性粒細胞百分比50.9%；生化：AST12U/L，ALT14.6U/L，TP66.18g/L，ALB43g/L.腫瘤標記物：AFP8IU/ml，CEA54.7ng/ml第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二治療計劃術(shù)前準備腸內(nèi)營養(yǎng)治療營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估限期手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)風險篩查：NRS-2002第一步篩查項目是否1BMI<20.5√2患者在過去3個月體重是否下降?√3患者在過去1周內(nèi)飯量是否減少?√4患者有無嚴重疾病?√第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)風險篩查：NRS-2002第二步年齡大于等于70加1分總分大于等于3分需進行營養(yǎng)支持1、疾病嚴重程度評分評1分：√一般惡性腫瘤髖部骨折長期血液透析糖尿病慢性疾?。ㄈ绺斡不?、COPD）評2分：血液惡性腫瘤重度肺炎腹部大手術(shù)腦卒中評3分：顱腦損傷

骨髓移植重癥監(jiān)護患者（APACHE>10）2、營養(yǎng)受損狀況評分評1分：近3個月體重下降>5%，或近1周內(nèi)進食量減少1/4-1/2評2分：√近2個月體重下降>5%，或近1周內(nèi)進食量減少1/2-3/4，或BMI<20.5及一般情況差評3分：近1個月體重下降>5%，或近1周內(nèi)進食量減少3/4以上，或BMI<18.5及一般情況差3、年齡評分評1分：年齡>70歲營養(yǎng)風險篩查評分=疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)受損狀況評分+年齡評分第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二臨床治療——術(shù)后營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療方式的選擇指南推薦意見EN：內(nèi)環(huán)境和血流動力學穩(wěn)定，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營

養(yǎng)，不能早期經(jīng)口提供營養(yǎng)者應(yīng)管飼喂養(yǎng)PN：存在營養(yǎng)不良，胃腸道不能充分利用 EN+PN：EN不能滿足能量需求(<60%)時同時PN

意見來自于2006年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會所發(fā)布的《腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南》第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二10%葡萄糖注射液/500ml：50g500ml總液量2230ml非蛋白熱卡1500kcal氨基酸量63.75g熱∶氮=147kcal∶1gN胰島素=6g∶1U50%葡萄糖注射液/100ml：50g400ml結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（C6-24）20%/250ml250ml8.5%復方氨基酸注射液18AA-Ⅱ/250ml

750ml15%氯化鉀注射液10ml：1.5g4.5-6g復方水溶性維生素粉針10ml10ml脂溶性維生素Ⅱ注射液/10ml10ml10%氯化鈉注射液/10ml：1.0g5g甘油磷酸鈉注射液/10ml10ml多種微量元素注射液(Ⅱ)/10ml

10ml丙氨酰谷氨酰胺/20g:100ml20gω-3魚油脂肪乳注射液/100ml10