腦出血合并呼吸衰竭護(hù)理查房

腦出血合并呼吸衰竭護(hù)理查房第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

患者：包麗華性別：女年齡：70歲。入院于：2014-9-7診斷:胸椎管狹窄、頸椎術(shù)后、胸椎術(shù)后、腦室引流術(shù)后。主因：雙下肢麻木無力2年余，雙上肢無力1年余行頸椎術(shù)后一年于我院全麻下行9-12全椎板切除椎管減壓、內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后兩日出現(xiàn)腦出血全麻下行右腦室引流術(shù)，為求進(jìn)一步診治而收入院。既往：體健第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一入院后查各項(xiàng)化驗(yàn)：

血常規(guī)：WBC13.2×109/L，N93.6%，HGB100g/L，PLT281.00×109/L

血生化示:ALB34.9g/L,K3.92mmoL/L,Na137.5mmoL/LALT61.3U/

CRP52mg/L

痰培養(yǎng)：鮑曼溶血不動桿菌第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一入院后的治療及護(hù)理治療上予以降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍處理并病危通知家屬護(hù)理上予以供氧、導(dǎo)尿、加床欄、監(jiān)測血壓、絕對臥床休息、協(xié)助定時翻身、保持患者肢體功能位等第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理問題

1出血：腦出血2感染顱內(nèi)感染和肺感染3高熱與感染有關(guān)4呼吸困難與肺感染有關(guān)5貧血與失血有關(guān)6低蛋白血癥：7電解質(zhì)紊亂低鉀、高鈉血癥8低血壓9有感染的危險：與深靜脈置管有關(guān)10有皮膚完整性受損的危險第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施：腦出血1）保留腦室外引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)2）靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓3）觀察患者意識變化第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施：感染1）留取腦脊液培養(yǎng)和痰培養(yǎng)送檢2）使用敏感抗生素治療3）密切觀察腦脊液及痰液的顏色、量及性質(zhì)4）請會診作進(jìn)一步治療第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施：高熱1)每小時監(jiān)測體溫變化2)對癥抗感染治療3)予以使用冰毯物理降溫治療4)留取血培養(yǎng)第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施：貧血1)予以輸血治療，補(bǔ)充造血原料，密切觀測血色素變化，觀察皮膚黏膜、口唇、甲床粘膜變化。2)應(yīng)用止血藥物第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施：低蛋白血癥住院期間補(bǔ)充白蛋白及血漿，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)、監(jiān)測白蛋白變化。第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施：電解質(zhì)紊亂1）準(zhǔn)確記錄24小時出入量，保持最佳體液平衡狀態(tài)。2）控制液體滴速，遵醫(yī)囑給藥，注意藥效和觀察副作用及毒性反應(yīng)。3）補(bǔ)充電解質(zhì)，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)囊后w限制維持酸堿平衡第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施：低血壓1）動態(tài)監(jiān)測血壓變化2）予以使用升壓藥物及補(bǔ)充膠體滲透壓第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施：有感染的危險1）嚴(yán)格無菌操作2）每天評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

護(hù)理措施：有皮膚完整性受損的危險1.使用電氣褥，加強(qiáng)翻身2.加強(qiáng)巡視，認(rèn)真交接班3.加強(qiáng)營養(yǎng)，改善皮膚營養(yǎng)狀態(tài)。第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。1.腦出血（ICH）的定義:第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya病）、血液?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。2.病因和發(fā)病機(jī)制:第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

發(fā)病機(jī)制（續(xù)）

腦內(nèi)小動脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血↑大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動脈，壓力易傳導(dǎo)第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一3.臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一丘腦出血第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．白細(xì)胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量。4．腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

5.診斷要點(diǎn)

50歲以上有高血壓史的病人活動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

6.治療要點(diǎn)

急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

治療要點(diǎn)3．止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。4．手術(shù)治療開顱清除血腫或血腫穿刺。5．早期康復(fù)。

第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

7.腦出血的護(hù)理常用護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理評價健康指導(dǎo)第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

護(hù)理評估意識狀態(tài)的評估意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理評估

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理評估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)有無白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一常用護(hù)理診斷/問題急性意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：上消化道出血第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一腦膜刺激征檢查第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理目標(biāo)病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時搶救措施病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性，舒適感增強(qiáng)，生活需要得到滿足，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施及依據(jù)

1．急性意識障礙

(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護(hù)理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等保持大便通暢和肢體功能位置第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護(hù)理:防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護(hù)理第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一腦室引流相關(guān)護(hù)理1．引流管要在頭皮上固定好，包扎后在敷料外仍需用膠布繞管兩周固定，防止引流管脫出。2．引流瓶應(yīng)保持適當(dāng)?shù)母叨?，顱內(nèi)壓>3.92kPa(400mmH2O)者持續(xù)引流應(yīng)保持顱內(nèi)壓在1.96-2.45kPa(200-250mmH2O)，以防止其突然下降過多。3．護(hù)士定時觀察引流管是否通暢，每日更換床下液體收集瓶，記錄24h引流量。如引流管不通或頭皮處漏液時，應(yīng)通知醫(yī)師。4．腦室持續(xù)引流一般為3～7d。停止持續(xù)引流前，應(yīng)將引流瓶液面提高到3.92-4.9kPa(400-500mmH2O)，然后將引流管夾閉，觀察24～48h，如病情無變化即可拔除引流管。5．持續(xù)引流1周后，仍有顱內(nèi)壓增高，引流管拔除有困難時，可繼續(xù)引流1-2周。如拔除仍有困難，為了防止引流時間過久引起顱內(nèi)感染，應(yīng)考慮行對側(cè)腦室引流或分流手術(shù)。第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一腰大池置管引流術(shù)基本原理腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流是專門設(shè)計從腰大池引流腦脊液的體液引流系統(tǒng)，它可以安全、有效地將血性或感染性腦脊液引流干凈，或術(shù)中行腰大池引流腦脊液快速降低顱內(nèi)壓，增加手術(shù)野顯露，減少腦牽拉傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。目前，腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)在臨床使用中已顯示出優(yōu)越的效果。微創(chuàng)、閉式、穩(wěn)壓、腦脊液充分引流是其最大的特點(diǎn)。第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后注意事項(xiàng)A、注意引流量及速度，避免引流過度，防止繼發(fā)枕大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等，引流量應(yīng)控制在10-15ml/hr，即每天引流量250-350ml左右為宜。

引流速度控制在2～5滴/min，大約10ml/h，引流量控制在每日150～200ml，大部分患者留置時間為1周左右B、嚴(yán)防顱內(nèi)感染，應(yīng)嚴(yán)格注意無菌技術(shù)，置管后用無菌膜隔離污染源以減少顱內(nèi)感染的機(jī)會，嚴(yán)格控制置管引引流時間；定期行腦脊液的常規(guī)生化檢查，一旦達(dá)到治療目的應(yīng)及時拔管。一般留置時間3-7天，最多不超過14天，否則應(yīng)行腦室分流術(shù)或其他治療。C、注意病人體位和集液袋高度，絕對臥床，但可左右翻身，變動體位時，暫時夾閉引流管，變動后集液袋高度要隨之改變，以避免腦脊液引流急劇增多，引起腦組織可能移位。積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素，如控制病人咳嗽，保持大小便通暢等。第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理評價1．病人意識障礙無加重或意識清楚。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血