腰椎骨關(guān)節(jié)炎的診斷及其治療

腰椎骨關(guān)節(jié)炎的診斷及其治療第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二腰椎骨關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)炎(facetjointosteoarthritis)

小關(guān)節(jié)綜合征(facetsyndrome)小關(guān)節(jié)?。╢acetjointdisease）

肥厚性小關(guān)節(jié)炎(Hypertrophicfacetjointarthritis)小關(guān)節(jié)退行性變(degenrativefacetjointdisease)第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二小關(guān)節(jié)生理功能三關(guān)節(jié)復(fù)合體(腰椎復(fù)合關(guān)節(jié)):腰椎相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突形成的關(guān)節(jié)與之相應(yīng)節(jié)段的椎間盤維持正常的腰椎穩(wěn)定性、生理形態(tài)以及運(yùn)動(dòng)功能小關(guān)節(jié)退變是腰痛的最常見原因之一DoyleAJ,MerrileesM:Synovialcystsofthelumbarfacetjointsinasymptomaticpopulation:prevalenceonmagneticresonanceimaging.Spine29:874-878,2004

第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%好發(fā)部位：膝、髖、頸腰椎…骨關(guān)節(jié)炎是腰痛最常見原因之一(占15%～40%)BadgleyCE.JBoneJointSurg,1941,23RayCD.NeurosurgicalQuarterly,1999,9FujiwaraA.ClinOrthop,2001,(385)

Kalichman.Spine,2008,33(23)概括第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二未引起足夠重視2007年10月12日“世界關(guān)節(jié)日”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)在北京發(fā)布了《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）《指南》在診斷、治療、預(yù)防中均未提及腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎近2年COA年會(huì)，未見相關(guān)論文或講座第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過(guò)程,并不是腰痛的根本原因小關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、炎癥、軟骨面剝落和P物質(zhì)陽(yáng)性纖維裸露以及腰椎節(jié)段不穩(wěn)致關(guān)節(jié)囊過(guò)度牽拉等病理改變或病理狀態(tài)才是引起腰痛更直接、更明確的因素小關(guān)節(jié)囊環(huán)狀燒灼或切除可明顯緩解腰痛癥狀第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理改變腰椎小關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)軟骨退變、增生等而導(dǎo)致的炎性改變基本病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨損害、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生腰椎骨關(guān)節(jié)炎通常會(huì)伴有椎間盤退變椎管狹窄第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同的疾病相關(guān)的疾病腰椎骨關(guān)節(jié)炎與椎間盤退行性疾病關(guān)系第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)隨年齡增加發(fā)病增加：40歲以上常見肥胖：小關(guān)節(jié)負(fù)重增加因重體力勞動(dòng)或體育活動(dòng)等造成的過(guò)度使用家族史性別因素:女性比男性更多見既往脊柱外傷史第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二反復(fù)腰背部疼痛：鈍性、位置深在而且不易定位的疼痛時(shí)間和程度常難預(yù)料的急性發(fā)作腰背部晨起或活動(dòng)后僵硬感.

僵硬或疼痛會(huì)隨著休息或輕微活動(dòng)而改善背伸時(shí)疼痛較前屈時(shí)更甚腰痛向臀部或大腿輻射，很少向大腿前方或膝關(guān)節(jié)以下放射局部彈響感癥狀第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二體征脊柱活動(dòng)受限保護(hù)性背部肌肉僵硬步態(tài)和姿勢(shì)改變(站立位患者)腰或臀部壓痛脊柱畸形第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二X-rays：顯示椎體結(jié)構(gòu)以及小關(guān)節(jié)大致輪廓，初步了解小關(guān)節(jié)退變情況CT：顯示椎管、小關(guān)節(jié)形態(tài)MRI：顯示小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（包括軟骨退變情況）以及脊髓、神經(jīng)根情況影像學(xué)診斷第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過(guò)程,影像學(xué)退變與腰痛癥狀無(wú)明顯相關(guān)性第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)退變與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀無(wú)明顯相關(guān)性第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二核素掃描或PET均勻的高攝取信號(hào)第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二小關(guān)節(jié)封閉可明確疼痛來(lái)源并確診第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量焦慮、抑郁等心理改變引起腰背肌萎縮、肌力下降等生理改變退變進(jìn)展導(dǎo)致椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、側(cè)彎…脊柱骨關(guān)節(jié)炎危害第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療非藥物治療改變生活方式支具保護(hù)物理治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥物治療介入治療外科手術(shù)第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二生活方式改變教育患者使用適當(dāng)?shù)淖藙?shì)：減少小關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷的機(jī)會(huì)避免久站久坐坐姿：骨盆前傾姿勢(shì)搬動(dòng)物品：下蹲姿勢(shì)減肥平衡飲食適宜運(yùn)動(dòng)第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二腰圍或支具減少腰椎活動(dòng)，提供局部支撐減輕疼痛不提倡長(zhǎng)期使用第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二理療和鍛煉冷敷或熱效應(yīng)理療活動(dòng)前使用熱效應(yīng)處理可改善脊柱僵硬感劇烈運(yùn)動(dòng)后使用冷敷處理有利于小關(guān)節(jié)功能恢復(fù)腰背肌鍛煉、游泳、慢跑增強(qiáng)腰背部肌肉力量減肥作用增加疼痛耐受性第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二傳統(tǒng)治療中醫(yī)中藥針灸、按摩、中藥、磁療...部分患者可得到優(yōu)良效果缺乏科學(xué)依據(jù),副作用少、值得嘗試.逾迦

醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行放松療法手法治療僅提供短暫的改善對(duì)于急性發(fā)作期可推薦使用第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物治療對(duì)乙酰氨基酚輕到重度疼痛癥狀性治療不能控制炎癥肝損害風(fēng)險(xiǎn)非甾體類消炎藥（NSAIDs）中到重度疼痛存在胃腸道等副作用COX-2抑制劑阿片類鎮(zhèn)痛藥氨基葡萄糖透明質(zhì)酸肌肉松弛劑（妙納、脊舒）第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗炎治療最基本藥物治療方法減輕小關(guān)節(jié)炎癥改變改善癥狀，常用NSAIDs第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二NSAID的不良反應(yīng)消化系統(tǒng)（胃腸道、肝）神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)（腎）BjarnasonI.Gut2003;52:1376-8中華流行病學(xué)雜志2003年11月24卷第11期第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二序號(hào)上消化道不良反應(yīng)高?；颊咝哪X腎不良反應(yīng)高?；颊?高齡（年齡＞65歲）高齡（年齡＞65歲）2長(zhǎng)期應(yīng)用腦血管病史（有過(guò)中風(fēng)史或目前有一過(guò)性腦缺血發(fā)作）3口服糖皮質(zhì)激素心血管病史4上消化道潰瘍、出血病史腎臟病史5使用抗凝藥同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑6酗酒史冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）NSAIDs治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估

第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二有效率（%）不良反應(yīng)美洛昔康（n=3）68.410.2萘普生（n=7）64.529.2尼美舒利（n=4）79.820.2布洛芬（n=4）77.216.7雙氯芬酸（n=3）77.119.3萘丁美酮（n=7）66.716.3惡丙嗪（n=3）65.812.7施文.非甾體抗炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效和不良反應(yīng)的Meta分析.中華流行病學(xué)雜志2003，24：1044NSAIDs有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率

----國(guó)內(nèi)19項(xiàng)薈萃分析第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二IMPROVE

試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)組共662例：美洛昔康(莫比可)7.5mgqd(兩星期后不顯效，劑量加大到15mgqd)對(duì)照組共647例：常規(guī)NSAID治療年齡(41-70歲)及性別：二組具有可比性療效評(píng)價(jià)：WOMAC分?jǐn)?shù)副作用評(píng)估IMPROVE＝ImpactofMeloxicamonPrescriptionRegimensinOsteoarthritisvs.EverydaycareWOMAC＝thewesternOntarioandMcMasteruniversitiesosteoarthritisindex

第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二IMPROVE

試驗(yàn)：常規(guī)治療組所用藥物第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二IMPROVE試驗(yàn)結(jié)論美洛昔康(莫比可)組療效優(yōu)于包括塞來(lái)昔布、羅非昔布在內(nèi)的常規(guī)治療組美洛昔康(莫比可)組因療效不佳及副作用引起的換藥率低于常規(guī)治療組美洛昔康(莫比可)組的胃腸道耐受性優(yōu)于常規(guī)治療組EULAR2001Poster第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二MELISSA試驗(yàn)結(jié)論莫比可治療OA療效與雙氯芬酸相似莫比可比雙氯芬酸胃腸副反應(yīng)少心血管副作用少Hawkeyetal.BrJRheumatol1998;37;937-945MELISSA＝

MeloxicamLargeScaleInternationalStudySafetyAssessment

第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二分

類英

文半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量

（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬ibuprofen21200~2400400~6003~4萘普生naproxen14500~1000250~5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物

雙氯芬酸diclofenac275~15025~502~3吲哚酰酸類

舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390~18030~603吡喃羧酸類

依托度酸etodolac8.3400~1000400~10001非酸性類

萘丁美酮nabumetone241000~200010001~2昔康類

美洛昔康meloxicam207.5~157.5~151磺酰苯胺類

尼美舒利nimesulide2-5400100~2002昔布類

塞來(lái)昔布celecoxib11200100~2001~2其他鎮(zhèn)痛藥物

氨酚曲馬多鹽酸曲馬多paracetamol

tramadolhydrochloride6~73~6片1~2片2~3常用于OA治療的NSAIDs

第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二介入治療小關(guān)節(jié)封閉選擇性小關(guān)節(jié)封閉(強(qiáng)的松龍,透明質(zhì)酸鈉,NSAIDs注射劑？)X線引導(dǎo)下去神經(jīng)術(shù)（Rhizotomy）第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二小關(guān)節(jié)封閉第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二去神經(jīng)術(shù)（Rhizotomy）低溫冷凍射頻消融等離子消融射波刀(CyberKnife)RayCD.LumbarFacetSyndrome:Diagnosisandtreatmentbyapercutaneousradiofrequencycoagulationtechnique:revisedmethodology.NeurosurgicalQuarterly,1999,9GordonLi,M.D.CyberKnifeRhizotomyforFacetogenicBackPain:APilotStudy.NeurosurgFocus.

2007;23(6):E2.第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)治療—非融合手術(shù)小關(guān)節(jié)囊切除＊支撐性手術(shù)棘突間穩(wěn)定術(shù)小關(guān)節(jié)支撐術(shù)小關(guān)節(jié)置換術(shù)＊湯健中國(guó)矯形外科雜志2005，13（7）第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù)第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二小關(guān)節(jié)

支撐術(shù)第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二小關(guān)節(jié)置換術(shù)

facetjointmotionpreservationtechnique第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二小關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥痛性小關(guān)節(jié)病與人工椎間盤合并使用后路椎管減壓術(shù)后HassanA.Serhan.BiomechanicsofthePosteriorLumbarArticulatingElements.NeurosurgFocus.

2007;22(1)

PaulMcafee.TreatmentofLumbarSpinalStenosisWithaTotalPosteriorArthroplastyProsthesis:ImplantDescription,SurgicalTechnique,andaProspectiveReporton29Patients.NeurosurgFocus.

2007;22(1)

第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)治療—融合術(shù)融合性手術(shù)有確切的臨床效果適應(yīng)征選擇應(yīng)慎重多數(shù)情況下選擇神經(jīng)根管狹窄患者第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二展望更加規(guī)范的診斷和治療措施規(guī)范化的前瞻性觀察生物力學(xué)研究第五十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎間盤退變與小關(guān)節(jié)退變的對(duì)應(yīng)關(guān)系對(duì)于小關(guān)節(jié)退變,除了治療疼痛,是否應(yīng)該更加積極處理結(jié)構(gòu)性改變