肺動(dòng)脈高壓的藥物治療

肺動(dòng)脈高壓的

藥物治療當(dāng)前第1頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)前

言PAH是心血管疾病中的癌癥肺動(dòng)脈高壓分為原發(fā)性（或特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。原發(fā)是原因不明的肺動(dòng)脈高壓，屬少見致命性疾病。繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓可發(fā)生于重癥慢性肺疾病、心瓣膜病冠心病先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、艾滋病等，除有肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)外，還有原發(fā)病的表現(xiàn)。當(dāng)前第2頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)前

言PAH七成多患者是年輕人

平均發(fā)病年齡是36歲，75％患者集中于20～40歲年齡段，還有15％患者年齡在20歲以下，幾歲的孩子也會(huì)發(fā)病。當(dāng)前第3頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)前

言PAH是一種極易被誤診的疾病,初診誤診率高達(dá)90％以上

肺動(dòng)脈高壓臨床少見，臨床癥狀缺乏特異性，如果接診醫(yī)師對肺動(dòng)脈高壓的診斷程序不清楚，不熟悉肺動(dòng)脈高壓的分類，易誤診為一般心臟病或者哮喘。當(dāng)前第4頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)前

言PAH平均存活期是3～4年，能夠治療但目前尚無特效治愈方法肺動(dòng)脈高壓患者75％病人死于診斷后的5年內(nèi)，癥狀出現(xiàn)后平均生存期為1.9年；有右心衰表現(xiàn)者，平均生存時(shí)間小于1年。隨著治療手段的進(jìn)步，患者生存時(shí)間在逐年增加。及時(shí)早期診斷治療可使20％病人的病情穩(wěn)定，甚至痊愈。當(dāng)前第5頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)

肺動(dòng)脈高壓PAH,pulmonaryhypertensionWHO定義：是指靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞3.33kPa(25mmHg)或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞4kPa(30mmHg)。正常人休息時(shí)：18～25mmHg當(dāng)前第6頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓“高危人群”特點(diǎn)有肺動(dòng)脈高壓家族史者，先天性心臟病患者，有結(jié)締組織疾病尤其是硬皮病者——硬皮病患者每年應(yīng)主動(dòng)要求做超聲心動(dòng)圖和肺動(dòng)脈功能測試。PAH患者女性多于男性，比例為3:1左右。當(dāng)前第7頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓“高危人群”特點(diǎn)在服用減肥藥品（食欲抑制劑）人群中，發(fā)病率比普通人群要高25~50倍。艾滋病毒感染者，有肺栓塞或靜脈血栓栓塞癥病史的患者。有下肢靜脈曲張、長期臥床、活動(dòng)少的老年患者容易發(fā)生此病。當(dāng)前第8頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)肺循環(huán)肺循環(huán)包括右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈，其主要功能是進(jìn)行氣體交換。血流動(dòng)力學(xué)有以下四個(gè)特點(diǎn)：①壓力低②阻力?、哿魉倏膦苋萘看螽?dāng)前第9頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制

肺動(dòng)脈平均壓

＝

肺靜脈平均壓

＋

肺血管阻力×肺血流量肺靜脈高壓:毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓高阻力性肺動(dòng)脈高壓:肺周圍血管阻力增加高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓:肺血流量增加當(dāng)前第10頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓的基本病理改變★肺血管收縮★肺血管構(gòu)形重建★肺小血管內(nèi)微血栓形成任何原因引起的肺動(dòng)脈高壓只要有足夠的嚴(yán)重程度和時(shí)間，均可引起肺小動(dòng)脈和肌型小動(dòng)脈解剖和結(jié)構(gòu)上的變化管壁增厚及管腔狹窄，晚期局部萎縮及管腔擴(kuò)張。當(dāng)前第11頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理當(dāng)前第12頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)1998年WHO關(guān)于脈高壓的分類★肺動(dòng)脈高壓★肺靜脈高壓★與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥并發(fā)的肺高壓★慢性血栓形成或栓塞性疾病引起的肺動(dòng)脈高壓★直接影響肺血管疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓當(dāng)前第13頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2003年Venice肺動(dòng)脈高壓分類★散發(fā)的肺動(dòng)脈高壓（IPAH）★家族性的肺動(dòng)脈高壓（FPAH）★與以下情況有關(guān)：

結(jié)締組織疾病

先天性心臟病HIV感染

藥物和毒物

其他

★肺動(dòng)脈高壓合并顯著的靜脈和毛細(xì)血管異常

肺靜脈阻塞性疾病

肺毛細(xì)血管的多發(fā)性血管瘤★永久性的胎兒循環(huán)當(dāng)前第14頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓的癥狀★輕癥或早期患者可無任何癥狀，心悸、氣促、

乏力、胸痛及暈厥在中晚期患者中常見，部分

重癥病例可有紫紺。

★肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮早期喀喇音和

收縮期噴射性雜音。

★右心室肥大體征。

★右心衰竭體征。如肝腫大、水腫等。當(dāng)前第15頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)心導(dǎo)管檢查

幾乎每位懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者，凡無禁忌癥都要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查?！锱懦忍煨孕呐K病★測量肺動(dòng)脈楔嵌壓（PCWP）或LVEP★查明病情的嚴(yán)重性和預(yù)后★測定血管擴(kuò)張藥的療效，即做血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

目的在于明確患者能否使用簡單的擴(kuò)血管藥物如鈣通道阻滯劑。只有約10%的肺動(dòng)脈高壓患者對血管擴(kuò)張反應(yīng)良好。

當(dāng)前第16頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)用藥前應(yīng)明確3個(gè)問題★引起肺動(dòng)脈高壓的原發(fā)性疾病★血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及心肺功能★肺循環(huán)對擴(kuò)血管藥物的反應(yīng)性

——在進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的同時(shí)，可以為治療方案進(jìn)行評估，即做血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。當(dāng)前第17頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓的治療原則4.

抗凝治療

5.

一氧化氮吸入

基因治療病因治療擴(kuò)血管治療長期氧療

當(dāng)前第18頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)1.病因治療除少數(shù)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓外絕大多數(shù)肺動(dòng)脈高壓均屬于繼發(fā)性。在肺動(dòng)脈高壓早期原發(fā)病治愈后肺動(dòng)脈高壓是可逆的。在晚期原發(fā)病控制后肺動(dòng)脈高壓則相應(yīng)下降。當(dāng)前第19頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)1.病因治療COPD應(yīng)積極控制感染，支氣管擴(kuò)張藥物，排痰引流改善通氣。肺血栓栓塞應(yīng)采用抗凝治療。肺結(jié)締組織病或膠原病采用皮質(zhì)激素治療。二尖瓣病可行瓣膜置換或瓣膜擴(kuò)張術(shù)。間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉行缺損修補(bǔ)或?qū)Ч芙Y(jié)扎切斷縫合術(shù)積極糾正心力衰竭。當(dāng)前第20頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.擴(kuò)血管治療理想的肺血管擴(kuò)張藥應(yīng)是選擇性的松弛肺血管平滑肌并能解除支氣管痙攣，改善通氣提高PaO2。但目前的擴(kuò)血管藥物均對體循環(huán)有較強(qiáng)的作用。如有應(yīng)用指征應(yīng)及早使用，當(dāng)發(fā)展到晚期絕大多數(shù)肺血管狹窄或閉塞那時(shí)再用擴(kuò)血管藥物，只能降低體循環(huán)阻力更易引起低血壓。當(dāng)前第21頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.擴(kuò)血管治療在確定長期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥以前最好行心導(dǎo)管檢查觀察急性藥物試驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)效果。如果肺血管阻力減少20%以上，心輸出量增加或不變，肺動(dòng)脈壓降低或不變，體循環(huán)血壓無變化或下降不足以引起副作用，才可長期服用。用藥3～6個(gè)月后復(fù)查心導(dǎo)管或無創(chuàng)傷性檢查。當(dāng)前第22頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.擴(kuò)血管治療血管擴(kuò)張藥對多數(shù)肺動(dòng)脈高壓的即時(shí)降壓有效。對于血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性或心功能三級以上者，可以使用內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素制劑、磷酸二脂酶抑制劑。這三種藥被美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)一致推薦為治療WHO心功能3級肺動(dòng)脈高壓患者的一線用藥。當(dāng)前第23頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1直接擴(kuò)張肺血管平滑肌的藥物肼屈嗪(肼酞嗪)直接松弛小動(dòng)脈平滑肌而減低外周阻力，降壓作用中等。反射性興奮交感神經(jīng)而使心排血量增加，從而減弱其降壓作用?？诜樟己门c注射效果幾乎相同，但生物利用率低，

Tmax為1h，

t1/2約2~4h，但作用可長達(dá)12h，大部分在腸或肝被乙酰化代謝。當(dāng)前第24頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.1肼屈嗪(肼酞嗪)用法：開始10～25mg3次/d，以后遞增至50mg，每6小時(shí)1次；肌內(nèi)注射或靜脈注射劑量為每次20mg酌情重復(fù)每天不超過200mg為宜。

適應(yīng)于中度高血壓，但是一般與利尿藥或受體阻斷藥合用，增強(qiáng)療效同時(shí)減少不良反應(yīng)。靜注用于高血壓危象。當(dāng)前第25頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.1肼屈嗪(肼酞嗪)優(yōu)點(diǎn)：口服與注射效果幾乎相同，長期服用者效果更好。對心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全者用藥后射血分?jǐn)?shù)增加，二尖瓣反流減少，運(yùn)動(dòng)后引起增高的肺毛細(xì)血管楔壓降低。慢性肺心病患者服藥后不僅心排出量增加，動(dòng)、靜脈氧壓差減少，平均肺動(dòng)脈壓下降。當(dāng)前第26頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.1肼屈嗪(肼酞嗪)不良反應(yīng)：與擴(kuò)血管作用有關(guān)，包括頭疼，惡心，心悸，眩暈，低血壓等。單用可以產(chǎn)生水鈉潴留。免疫反應(yīng)引起，最常見是紅斑狼瘡綜合征，溶血性貧血及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。易產(chǎn)生耐藥。當(dāng)前第27頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.2硝普鈉強(qiáng)效、短效、速效、低毒，使動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降，增加心肌灌注及供氧，抑制血小板聚集。不能口服，必須連續(xù)靜脈滴注給藥。30s內(nèi)起效，2min達(dá)峰，停止滴定后3min內(nèi)作用即可消失。其代謝物旒氰酸鹽幾乎完全從尿排出，消除半衰期約3日。當(dāng)前第28頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.2硝普鈉用法：為避免血壓過低應(yīng)從小劑量開始先以15μg/min靜脈滴注，無效時(shí)每5～10min增加1次，每次增加5～10μg/min，一般劑量為25～250μg/min，最高劑量300μg/min。主要用于治療高血壓危象。也用于充血性心力衰竭和急性心肌梗死。還用于麻醉時(shí)控制性低血壓，以減少手術(shù)出血。當(dāng)前第29頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.2硝普鈉不良反應(yīng)：主要與強(qiáng)烈血管擴(kuò)張和降壓有關(guān)，包括惡心、出汗、煩躁、嘔吐和頭疼，靜脈滴注停止則癥狀迅速消失。大劑量或連續(xù)使用，特別腎功不全時(shí)易中毒，出現(xiàn)疲勞、厭食、失定向力和精神失常等，應(yīng)監(jiān)測旒氰酸鹽血藥濃度。肝、腎功能不全者禁用。當(dāng)前第30頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.3硝酸甘油直接松弛血管平滑肌，目前認(rèn)為含硝基的血管擴(kuò)張劑都可產(chǎn)生NO。主要擴(kuò)張全身的小靜脈，對小動(dòng)脈有較小擴(kuò)張作用，使心肌耗氧量減少。改變心肌血液的分布——擴(kuò)張較大動(dòng)脈及缺血區(qū)的側(cè)支血管；明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀動(dòng)脈而對阻力血管作用較弱；抑制血小板聚集。當(dāng)前第31頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.3硝酸甘油舌下給藥1～2min起效，3～10min達(dá)峰，迅速離開血液在各組織分解，

持續(xù)20～30min?？诜孜?，但肝臟首過消除明顯，生物利用度僅8%，不宜口服。2％乳膏皮膚吸收，藥物緩慢釋放，在肝失活前達(dá)靶器官，30～60min起效，持續(xù)8～12h。靜注時(shí)1～2min起效，維持3～5min。當(dāng)前第32頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.3硝酸甘油用法：舌下含化，0.3mg/次，根據(jù)病情也可靜脈滴注，明顯擴(kuò)張肺血管床，對伴有冠心病或高血壓的肺動(dòng)脈高壓效果好。主要用于治療和預(yù)防各種類型心絞痛。也可用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治療。當(dāng)前第33頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.1.3硝酸甘油不良反應(yīng)：常見頭疼，頭、面、頸皮膚發(fā)紅

，直立性低血壓也很常見。劑量過大則心率加快、心肌耗氧增加，加劇心絞痛，可引起高鐵血紅蛋白癥。低血壓、青光眼禁用。連續(xù)使用易產(chǎn)生耐藥，并與其他硝基酯類產(chǎn)生交叉耐藥。當(dāng)前第34頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.2α受體阻滯藥α1

、α2

受體阻斷藥

①

短效α受體阻斷藥——競爭性

酚妥拉明、妥拉唑啉②

長效α受體阻斷藥——非競爭性

酚芐明α1

受體阻斷藥

哌唑嗪當(dāng)前第35頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.2.1酚妥拉明短效、非選擇性、α-受體阻滯劑拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力；拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，但對正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚少；能降低外周血管阻力，使心臟后負(fù)荷降低，左心室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓下降，心搏出量增加。當(dāng)前第36頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.2.1酚妥拉明肌注20min達(dá)峰，持續(xù)30～45min；靜注2min達(dá)峰，持續(xù)15～30min，t1/2約為19min，13%以原形自尿排出。用于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作，包括手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)的高血壓；治療左心室衰竭；治療去甲腎上腺素靜脈給藥外溢，用于防止皮膚壞死。

當(dāng)前第37頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.2.1酚妥拉明不良反應(yīng)：較常見的有直立性低血壓，心動(dòng)過速或心律失常，鼻塞、惡心、嘔吐等；

暈厥和乏力較少見；

突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、言語含糊等極少見。

當(dāng)前第38頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.2.2妥拉唑林與酚妥拉明相似但較弱，能使周圍血管舒張而降壓但作用不穩(wěn)定。能興奮心肌及增加胃酸分泌。視網(wǎng)膜色素變性、黃斑變性、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞、視神經(jīng)萎縮、玻璃體混濁等，也用于慢性單純性青光眼早期診斷的激發(fā)試驗(yàn)。不良反應(yīng)：潮紅、寒冷感、惡心、腹上區(qū)疼痛、心動(dòng)過速、直立性低血壓等。當(dāng)前第39頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.2.3酚芐明長效、非選擇性的α1、α2阻斷劑。作用似酚妥拉明，但較持久，用藥1次可持續(xù)3～4日。口服后數(shù)小時(shí)開始起作用，作用可持續(xù)3～4日，

t1/2

約24小時(shí)。在肝內(nèi)代謝，大部分于24小時(shí)內(nèi)從腎和膽汁排出。當(dāng)前第40頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.2.3酚芐明可用于周圍血管疾病，也可用于休克及嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓?？勺钄唳潦荏w而抑制輸精管、精囊及射精管的蠕動(dòng)因而性交時(shí)間延長，可治療早泄?？蛇x擇性松弛前列腺組織及膀胱頸平滑肌而不影響膀胱逼尿肌的收縮，從而緩解梗阻，順暢排尿。用于前列腺增生患者可使其尿頻、尿急、排尿困難等癥狀改善，殘余尿量減少。當(dāng)前第41頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.2.3酚芐明不良反應(yīng)：可有輕度的口干、鼻塞、頭暈、乏力、胃腸道刺激等癥狀，個(gè)別患者有心悸、早搏。體位性低血壓。不宜與胍乙啶、擬交感胺類藥合用。當(dāng)前第42頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.3β受體興奮藥常用藥物如異丙腎上腺素、特布他林（叔丁喘寧）、多巴酚丁胺等。主要作用是興奮心肌，增加心輸出量支氣管解痙，擴(kuò)張血管作用較差故對于支氣管哮喘或喘息型支氣管炎所致肺動(dòng)脈高壓作用較好。當(dāng)前第43頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥常用藥物如卡托普利(巰甲丙脯酸)、依那普利(苯丁酯脯酸)等。通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制降低其活性，阻斷腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少周圍血管擴(kuò)張阻力。當(dāng)前第44頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.5鈣拮抗藥常用藥物如硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米、尼卡地平等。能阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜的Ca2+通道而松弛血管平滑肌從而降低肺血管阻力及肺動(dòng)脈高壓。還可松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力改善通氣功能，故對缺氧性肺動(dòng)脈高壓效果更佳。當(dāng)前第45頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.6前列環(huán)素制劑-依前環(huán)素鈉★藥理機(jī)制

血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，能抑制血小板聚集，對冠脈、全身血管和肺血管有強(qiáng)烈舒張作用。本品的抗凝作用是目前已發(fā)現(xiàn)的抗凝藥中藥效最強(qiáng)的，但價(jià)格亦非常昂貴。當(dāng)前第46頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.6前列環(huán)素制劑-依前環(huán)素鈉★適應(yīng)癥

前列環(huán)素很早就用于肺動(dòng)脈高壓的治療。目前開發(fā)成功的新制劑—依前列醇，已成為治療肺動(dòng)脈高壓的“金方法”尤其適用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，效果顯著，對于其他原因引起者效果一般。當(dāng)前第47頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.6前列環(huán)素制劑-依前環(huán)素鈉★不良反應(yīng)

不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量有關(guān)。靜滴時(shí)有面部潮紅、不可處理的腹瀉、下頜疼痛、血小板減少、系統(tǒng)性高血壓、頭痛、不安、焦慮、嘔吐、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。

當(dāng)前第48頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.6前列環(huán)素制劑-依前環(huán)素鈉★注意事項(xiàng)

其t1/2極短，故須持續(xù)輸注才能維持藥效，必須中心導(dǎo)管給藥和留置導(dǎo)管。當(dāng)前第49頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.7內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦★藥理機(jī)制

內(nèi)皮素受體阻斷劑高取代嘧啶衍生物或內(nèi)皮素-1受體(ET-1)的競爭性阻斷劑，與血管中的內(nèi)皮素受體A(ETA)及腦、上皮和平滑肌細(xì)胞中的內(nèi)皮素受體B(ETB)結(jié)合。當(dāng)前第50頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.7內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦ET-1是一種強(qiáng)效的內(nèi)源性血管收縮劑并有增生、致纖維化和致炎作用，在肺動(dòng)脈高血壓(PAH)患者的血漿和肺組織中濃度較高。ET-1在肺循環(huán)中的阻斷作用可使肺血管抗性降低以及減弱慢性高血壓對血管的重塑作用。

當(dāng)前第51頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.7內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦★適應(yīng)癥

休息或輕微運(yùn)動(dòng)時(shí)(功能狀態(tài)評分為Ⅲ或Ⅳ級)出現(xiàn)呼吸困難癥狀的PAH患者，以及改善運(yùn)動(dòng)耐力及相關(guān)癥狀。

當(dāng)前第52頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.7內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦★不良反應(yīng)

主要為肝損害和致畸作用，?？梢鹋c劑量有關(guān)的血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高，并可引起血紅蛋白顯著減少。發(fā)生率高于3％的不良反應(yīng)有頭痛、潮紅、肝功能異常、腿部水腫和貧血。

當(dāng)前第53頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.8磷酸二脂酶抑制劑-米力農(nóng)★藥理機(jī)制

兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用

正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃度增高、胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加。當(dāng)前第54頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)2.8磷酸二脂酶抑制劑-米力農(nóng)

與腎上腺素受體或心肌細(xì)胞Na+、K+

－ATP酶無關(guān)。對伴有傳導(dǎo)阻滯的患者較安全。血管擴(kuò)張作用可能是直接作用于小動(dòng)脈或所致，從而降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響。當(dāng)前第55頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)3.

長期氧療長期氧療即每天供氧＞15h連續(xù)數(shù)月或數(shù)年可用鼻塞法或氣管內(nèi)供氧法。氧療可糾正低氧血癥。隨著PaO2上升，由缺氧引起的肺動(dòng)脈痙攣緩解肺動(dòng)脈壓下降，肺血流量增加低氧糾正對支氣管也有舒張作用，可改善通氣。當(dāng)前第56頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)3.

長期氧療氧是能選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈的“藥物”，可用于任何原因引起的肺動(dòng)脈高壓，特別是缺氧性肺動(dòng)脈高壓。

但少數(shù)患者可以產(chǎn)生不良反應(yīng)，特別是長時(shí)間高濃度吸氧。COPD是缺氧性肺動(dòng)脈高壓的主要原因，對慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者，主張長期吸氧。當(dāng)前第57頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)4.

抗凝治療肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓抗凝治療是關(guān)鍵正確及時(shí)使用抗凝治療可逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓并能防止肺栓塞復(fù)發(fā)。原發(fā)性及先天心臟病（急性發(fā)作）所致肺動(dòng)脈高壓，抗凝治療也有一定療效。常用的藥物有尿激酶、鏈激酶和組織型纖維蛋白溶酶原激發(fā)劑。當(dāng)前第58頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)5.

一氧化氮吸入

NO即內(nèi)皮性舒張因子endothelium-derivedrelaxingfactor

EDRF主要產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有極強(qiáng)的親脂性，易通過細(xì)胞膜當(dāng)進(jìn)入平滑肌細(xì)胞膜后激活鳥苷酸活化酶使cGMP升高，從而肺血管擴(kuò)張肺動(dòng)脈壓下降。當(dāng)前第59頁\共有66頁\編于星期六\9點(diǎn)5.

一氧化氮吸入

當(dāng)急性或慢性缺氧使血管內(nèi)皮損傷，NO產(chǎn)生減少，引起肺動(dòng)脈壓升高。NO半衰期短(2～4