肺栓塞影像診斷

肺栓塞影像診斷當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期六\10點定義

肺栓塞（PE）是指臨床或病理上，肺的部分血供因供應(yīng)血管為來自栓塞的凝塊所阻塞而中斷的情況。廣義的肺血栓病還包括由膿毒性、腫瘤、羊水、脂肪、空氣等所致的栓塞。當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期六\10點肺栓塞病因肺動脈的栓子約70％～80％來自下肢深靜脈．有下肢深靜脈血栓形成（DVT）的患者，約半數(shù)（50％～70％）發(fā)生肺栓塞。DVT與PE合并占50％，故DVT是肺栓塞的標(biāo)志。靜脈血栓形成的基本原因有：（1）血流淤滯（2）血流高凝狀態(tài)(3)血管壁損傷。多見于創(chuàng)傷、下肢靜脈炎、腫瘤、慢性心肺疾病、長期臥床、肥胖、手術(shù)后、骨折、糖尿病、妊娠等患者。當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期六\10點PE的病生理改變1、PE的病生理改變主要是血流動力學(xué)改變和呼吸功能改變兩個方面。2、3、由于肺動脈栓塞，導(dǎo)致肺動脈血流量減少，使肺通氣/血流比減少，影響有效呼吸，血氧含量降低。4、體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯著增高，冠狀動脈局部內(nèi)皮素增加，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，引發(fā)心肌缺血。重癥PE使肺循環(huán)阻力增加肺動脈高壓急性右心功能不全猝死當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期六\10點5、此外，PE造成的肺動脈堵塞，使肺血管廣泛收縮，肺動脈壓急劇升高，左室血量減少導(dǎo)致血壓下降。6、由于肺毛細血管血流中止24小時后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加，而出現(xiàn)肺泡萎陷、肺不張。7、肺栓塞部分的肺組織出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，引發(fā)肺水腫、出血和壞死。當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期六\10點PE臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為：突發(fā)性呼吸困難，胸痛，咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克．大部分病人合并有下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如：下肢腫脹、壓痛。體格檢查：肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音，Ｐ２音亢進；常伴有下肢腫脹，色素沉著和淺靜脈曲張。當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期六\10點影像學(xué)診斷A.胸片B.CTAC.肺通氣/灌注（V/Q）掃描D.MRAF.

DopplerUS當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期六\10點X-Ray肺動脈的改變：栓塞近端增寬，遠端減小肺缺血：Westermark征，肺血灌注少，紋理減少，透亮度增加肺體積縮?。悍尾粡埿挠霸龃螅褐饕沂以龃螽?dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期六\10點X-Ray患者，男，46歲，因突發(fā)呼吸困難、胸膜炎性胸痛及低氧血癥就診于一家醫(yī)院的急診科。無特殊既往史和家族病史。

當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期六\10點同一病例CT冠狀位重建患者，男，46歲，因突發(fā)呼吸困難、胸膜炎性胸痛及低氧血癥就診于一家醫(yī)院的急診科。無特殊既往史和家族病史。

當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期六\10點肺動脈栓塞的X-ray表現(xiàn)一、平片價值在于排除其他相關(guān)疾病1.較小分支栓塞可無異常表現(xiàn)。2.較大分支或主干栓塞可見相應(yīng)區(qū)域肺紋理減少或消失，透過度增加。當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期六\10點肺動脈栓塞的X-ray表現(xiàn)3.栓塞部位肺血管增寬，其遠端血管變細。4.肺體積變小伴盤狀肺不張。5.肺動脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增寬。當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期六\10點盤狀肺不張當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期六\10點CT檢查方法東芝320排CT機仰臥位，從肺尖至膈頂參數(shù)：120KV-140KV，150mAs-180mAs碘對比劑（350mgI/ml），肘正中靜脈注射，速度，用量80-90ml采用Bolus-tracking技術(shù)，自動觸發(fā)掃描行MPR、CPR、MIP、VR等顯示肺動脈及其分支當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期六\10點肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)二、CT平掃可見（1）肺缺血性改變（肺窗），即肺紋理稀疏和肺透亮度升高（2）“馬賽克”征（無特異性，）；但如與（3）肺動脈高壓改變（中心肺動脈擴張及右心室增大）同時存在，則屬于PE表現(xiàn)。當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期六\10點三、CTA表現(xiàn)（一）直接征象：1.充盈缺損；2.管腔突然狹窄；充盈缺損管腔突然狹窄當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期六\10點（一）CTA直接征象3.腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變和栓子鈣化。4.實時3D成像顯示肺動脈蟲咬狀完全閉塞和蟲咬狀不規(guī)則充盈缺損。腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變本例為2D成像當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期六\10點（二）CTA間接征象1.肺少血征；2.“馬賽克”征；3.胸腔積液；4.右室增大伴/不伴室間隔偏移；5.主肺動脈和/或右側(cè)葉間肺動脈擴張；6.支氣管動脈擴張；7.心包積液；8.肺梗死。馬賽克征肺少血征當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期六\10點四、下肢血管CT、Ｂ超檢查明確有無下肢靜脈血栓及血栓范圍。CT胸痛三聯(lián)征一站式檢查embolism當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期六\10點圖像分析當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期六\10點圖像分析當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期六\10點圖像分析當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期六\10點圖像分析男性84歲雙側(cè)肺動脈栓塞當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期六\10點CT診斷中易犯的錯誤和技術(shù)有關(guān)呼吸偽影：10-20秒的閉氣在嚴(yán)重患者中仍可能做不到而喘氣，導(dǎo)致因呼、吸氣時血流量的差異而致的肺動脈內(nèi)密度不均勻，血管位置和方向的改變。當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期六\10點CT診斷中易犯的錯誤和技術(shù)有關(guān)不適當(dāng)?shù)难訒r延時過短，肺動脈顯影不足，形成假充盈缺損。延時過長，也使肺動脈內(nèi)無足夠顯影，不能確定有無充盈缺損。當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期六\10點CT診斷中易犯的錯誤和解剖有關(guān)段支氣管血管解剖：要用肺窗和縱隔窗同時研究動脈和支氣管的關(guān)系。段動脈常位于伴行支氣管旁（多為內(nèi)側(cè)），從而可與充盈不良的靜脈區(qū)別。肺門淋巴結(jié)當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期六\10點CT診斷中易犯的錯誤和病人有關(guān)

1，上腔靜脈阻塞：將使肺動脈顯影延遲或不足。

2，卵圓孔未閉：肺動脈壓一過性或永久性增高，使肺動脈顯影不足。這可由合并主動脈早期顯影來認(rèn)定。

3，體肺循環(huán)交通：血液從體動脈向肺動脈分流，多見于慢性感染，如支擴中發(fā)生的支氣管肺側(cè)支循環(huán)，可發(fā)生從支氣管動脈向肺動脈的段性反流，造成的肺動脈不顯影或不足。當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期六\10點CTA的限度

肺動脈增強不滿意、延時過短使最上肺動脈顯影不滿意，肺動靜脈重疊的容積效應(yīng)、把肺門和段間淋巴結(jié)誤認(rèn)為栓塞等都可造成假陽性。中葉和舌葉的栓塞不能都見到、栓塞位于段以下血管內(nèi)、上腔靜脈內(nèi)過高濃度造影劑形成的高或低密度的偽影當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期六\10點CTA的假陰性

肺動脈顯影不滿意（注速，造影劑濃度、延時時間）。亞段栓塞。病人血液動力學(xué)問題（心肌病，左-右分流，上腔靜脈阻塞）。運動偽影（呼吸或心搏）。容積效應(yīng)（層厚太厚，斜行的肺動脈）。低信-噪比（mA過低，病人胖）。當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期六\10點CTA的假陽性肺門和支氣管肺淋巴結(jié)（10，11區(qū)）。肺動脈和靜脈的部分顯影（延時時間不滿意）。部分容積效應(yīng)（相鄰的脂肪，斜行的肺動脈）。垂直行走動脈周圍的低密度偽影（不適當(dāng)?shù)母叻直嬷亟ㄋ惴ǎＨ魏问狗尉植抗嘧p少的原因（血流減少，肺實變）。當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期六\10點鑒別診斷主動脈夾層急性瓣膜功能不全心梗心臟壓塞、急性冠脈綜合征當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期六\10點胸痛三聯(lián)征之一（心梗）當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期六\10點胸痛三聯(lián)征之二（肺栓塞）當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期六\10點

胸痛三聯(lián)癥之三（主動脈夾層）當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期六\10點肺梗死肺栓塞后，血循環(huán)障礙而引起的肺組織壞死。大都在患有心肺疾病的病人中產(chǎn)生；約占肺栓塞的10～15%。3/4病例發(fā)生在下肺，多發(fā)性者約占半數(shù)。梗死區(qū)中央為壞死灶，周圍為水腫帶或出血區(qū)。水腫和出血短期內(nèi)可吸收，壞死灶形成纖維化，牽拉胸膜移位。呼吸困難、胸痛、及咯血為“肺梗死三聯(lián)征”。當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期六\10點影像學(xué)表現(xiàn)

(一)具有肺栓塞的表現(xiàn)，栓塞的缺血區(qū)出現(xiàn)實變陰影。一個或多個肺段。

(二)楔形或錐形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門。密度均勻，邊緣清楚而光滑。大小3～10cm。

(三)梗死陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞?？捎猩倭啃厍环e液和膈肌位置升高及盤狀肺不張。(四)陰影消退緩慢，需3～4周，局部常殘留纖維條狀影及胸膜增厚或結(jié)節(jié)狀陰影。部分病例可完全消失當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期六\10點肺梗死影像學(xué)表現(xiàn)本例患者突然出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛。

楔形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門；當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期六\10點同上一例當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期六\10點小結(jié)1、肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)在臨床上并不少見,漏診及誤診情況嚴(yán)重,不經(jīng)治療病死率極高,診斷明確并經(jīng)過治療后則病死率明顯下降。2、臨床表現(xiàn)呈多樣性、非特異性和對肺栓塞認(rèn)識不足,警惕性不高為誤診主要原因。3、對于有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎、手術(shù)后、慢性心肺疾病患者；只要患者有胸悶、呼吸困難等癥狀,均應(yīng)警惕PE的發(fā)生。當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期六\10點4、對手術(shù)患者,要提高DVT及PE的認(rèn)識,加強預(yù)防措施,如合理應(yīng)用抗凝藥、止血藥,鼓勵活動,避免長期臥床制動等。5、注意“肺栓塞三聯(lián)征”,更應(yīng)注意肺動脈高壓和右心功能不全體征。6、PE患者多數(shù)心電圖、X線表現(xiàn)也不典型,它們的價值在于排除其他相關(guān)疾病。7、D-2dimer檢測敏感性高，特異性低,可將其作為一個排查手段。當(dāng)前第40頁\共有43頁\編于星期六\10點8、臨床上中到高度懷疑肺栓塞的患者,首選螺旋CT,其次是放射性核素顯像,然后是綜合超聲影像技術(shù),上述任一檢查陽性均可確立診斷；對臨床可疑而上述檢查不能確診者需行肺動脈造影以明確診斷。9、螺旋CT肺血管造影具有安全省時快捷、敏感性特異性都好,