腫瘤患者臨床營養(yǎng)問題與評估

目錄????腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀營養(yǎng)不良對腫瘤預后的影響營養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營養(yǎng)治療方法選擇當前第1頁\共有41頁\編于星期四\10點目錄????腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀營養(yǎng)不良對腫瘤預后的影響營養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營養(yǎng)評估當前第2頁\共有41頁\編于星期四\10點腫瘤患者營養(yǎng)代謝發(fā)生改變MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.當前第3頁\共有41頁\編于星期四\10點腫瘤患者隨分期升高，營養(yǎng)攝入量明顯下降，導致體重丟失RavascoP,Monteiro-GrilloI,VidalPM,etal.Cancer:diseaseandnutritionarekeydeterminantsofpatients'qualityoflife.SupportCareCancer.2004Apr;12(4):246-52.當前第4頁\共有41頁\編于星期四\10點眾多內(nèi)科疾病中，腫瘤是營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.MalnutritionprevalenceinTheNetherlands:resultsoftheannualdutchnationalprevalencemeasurementofcareproblems.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.當前第5頁\共有41頁\編于星期四\10點近年來多個研究中的腫瘤營養(yǎng)風險發(fā)生率YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.當前第6頁\共有41頁\編于星期四\10點不同部位腫瘤的營養(yǎng)風險發(fā)生率比較????????????Figure1.Theprevalenceofnutritionalriskatadmissionandat2weeksafteradmissionordischargeaccordingtothedifferentsitesofprimarytumors.Aatadmission,B2weeksafteradmissionordischarge.PANpancreas,CARcardiac,STOstomach,ESOesophagus,COLcolon,LIVliver,RECrectus,UNlung,BREbreast.YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.當前第7頁\共有41頁\編于星期四\10點腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素PressoirM,DesnéS,BercheryD,etal.Prevalence,riskfactorsandclinicalimplicationsofmalnutritioninFrenchComprehensiveCancerCentres.BrJCancer.2010Mar16;102(6):966-71.當前第8頁\共有41頁\編于星期四\10點化療本身會加重患者的營養(yǎng)不良MalihiZ,KandiahM,ChanYM,etal.NutritionalstatusandqualityoflifeinpatientswithacuteleukaemiapriortoandafterinductionchemotherapyinthreehospitalsinTehran,Iran:aprospectivestudy.JHumNutrDiet.2013Jul;26Suppl1:123-31.當前第9頁\共有41頁\編于星期四\10點目錄????腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀營養(yǎng)不良對腫瘤預后的影響營養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營養(yǎng)評估當前第10頁\共有41頁\編于星期四\10點腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)與全身炎癥水平密切相關(guān)GomesdeLimaKV,MaioR.Nutritionalstatus,systemicinflammationandprognosisofpatientswithgastrointestinalcancer.NutrHosp.2012May-Jun;27(3):707-14.當前第11頁\共有41頁\編于星期四\10點營養(yǎng)不良的腫瘤患者，化療相關(guān)毒副作用發(fā)生率顯著升高BarretM,MalkaD,AparicioT,etal.Nutritionalstatusaffectstreatmenttolerabilityandsurvivalinmetastaticcolorectalcancerpatients:resultsofanAGEOprospectivemulticenterstudy.Oncology.2011;81(5-6):395-402.當前第12頁\共有41頁\編于星期四\10點住院期間各種并發(fā)癥發(fā)生率的比較（有營養(yǎng)風險vs無營養(yǎng)風險）YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.當前第13頁\共有41頁\編于星期四\10點腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良降低腫瘤患者生活質(zhì)量MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.當前第14頁\共有41頁\編于星期四\10點體重丟失≥10%者，生活質(zhì)量顯著下降NourissatA,VassonMP,MerroucheY,etal.Relationshipbetweennutritionalstatusandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJCancer.2008Jun;44(9):1238-42.當前第15頁\共有41頁\編于星期四\10點嚴重營養(yǎng)不良患者生存率顯著低于無營養(yǎng)不良或輕度營養(yǎng)不良的患者BarretM,MalkaD,AparicioT,etal.Nutritionalstatusaffectstreatmenttolerabilityandsurvivalinmetastaticcolorectalcancerpatients:resultsofanAGEOprospectivemulticenterstudy.Oncology.2011;81(5-6):395-402.當前第16頁\共有41頁\編于星期四\10點狀態(tài)和風險例數(shù)體重下降不良反應RR（95%CI）

a校正RR（95%CI）RR（95%CI）

b校正RR（95%CI）非胃腸道相關(guān)營養(yǎng)不良 無營養(yǎng)支持 有營養(yǎng)支持195136591.001.08（0.50-2.32）1.000.92（0.38-2.22）1.002.22（1.10-4.47）1.002.95（1.36-6.36）營養(yǎng)風險 無營養(yǎng)支持 有營養(yǎng)支持195140551.003.13（1.21-8.05）1.002.88（0.86-9.65）1.000.58（0.21-1.58）1.000.72（0.22-2.33）胃腸道相關(guān)營養(yǎng)不良 無營養(yǎng)支持 有營養(yǎng)支持2471031441.001.28（0.58-2.83）1.001.40（0.47-4.17）1.000.64（0.26-1.55）1.006.83（1.67-27.88）營養(yǎng)風險 無營養(yǎng)支持 有營養(yǎng)支持3591442151.001.14（0.70-1.86）1.000.9（0.50-1.62）1.000.33（0.18-0.56）1.000.79（0.41-1.52）營養(yǎng)支持治療對體重下降/不良反應發(fā)生率的影響RR=相對危險度；95%CI=95%可信限a以年齡、性別、分期、手術(shù)和放化療進行校正b以年齡、性別、分期和放化療進行校正PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70.當前第17頁\共有41頁\編于星期四\10點營養(yǎng)支持顯著減少化療相關(guān)毒副反應的發(fā)生HasenbergT,EssenbreisM,HeroldA,etal.Earlysupplementationofparenteralnutritioniscapableofimprovingqualityoflife,chemotherapy-relatedtoxicityandbodycompositioninpatientswithadvancedcolorectalcarcinomaundergoingpalliativetreatment:resultsfromaprospective,randomizedclinicaltrial.ColorectalDis.2010Oct;12(10Online):e190-9.當前第18頁\共有41頁\編于星期四\10點腫瘤患者營養(yǎng)治療能改善生活質(zhì)量MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.當前第19頁\共有41頁\編于星期四\10點接受積極營養(yǎng)治療的腫瘤患者，生存率得到改善?TheKaplan–Meiersurvivalplotofpatientswhodid(n=23)anddidnot(n=30)receiveinvasivenutritionalsupportbeforeself-expandingmetalstentinsertion(83.9vs.151.3days,P=0.053)GrayRT,O'donnellME,ScottRD,etal.Impactofnutritionalfactorsonsurvivalinpatientswithinoperableoesophagealcancerundergoingself-expandingmetalstentinsertion.EurJGastroenterolHepatol.2011Jun;23(6):455-60.當前第20頁\共有41頁\編于星期四\10點目錄????腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀營養(yǎng)不良對腫瘤預后的影響營養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營養(yǎng)評估當前第21頁\共有41頁\編于星期四\10點我國腫瘤患者營養(yǎng)治療現(xiàn)狀?營養(yǎng)治療的患者比例–所有住院腫瘤患者中，有34.9%接受營養(yǎng)治療–有營養(yǎng)風險的患者，僅46.7%得到營養(yǎng)治療–無營養(yǎng)風險的患者，17.1%實施了營養(yǎng)治療?腸外營養(yǎng)（PN）vs腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）–30.6%的住院腫瘤患者接受PN–4.4%的住院腫瘤患者接受EN–PN：EN=7：1YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.當前第22頁\共有41頁\編于星期四\10點臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國 1:6當前第23頁\共有41頁\編于星期四\10點我國腫瘤患者營養(yǎng)治療現(xiàn)狀惡性腫瘤營養(yǎng)不良的患病率高達40%一80%住院的惡性腫瘤患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率就高達到63%存在營養(yǎng)風險的患者中僅有46%得到了營養(yǎng)治療20%的惡性腫瘤患者死于營養(yǎng)不良當前第24頁\共有41頁\編于星期四\10點目錄????腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀營養(yǎng)不良對腫瘤預后的影響營養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營養(yǎng)評估當前第25頁\共有41頁\編于星期四\10點

營養(yǎng)風險篩查21早期發(fā)現(xiàn)患者是否已發(fā)生營養(yǎng)不良或是否存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險判定營養(yǎng)不良的嚴重度及原因，指導制定合理的營養(yǎng)支持的方案用以評估營養(yǎng)支持的效果在腫瘤患者營養(yǎng)支持的實施中，關(guān)鍵的第一步就是早期及動態(tài)地進行營養(yǎng)狀態(tài)的評定。23當前第26頁\共有41頁\編于星期四\10點

營養(yǎng)篩選營養(yǎng)的綜合評定

營養(yǎng)評定兩步走當前第27頁\共有41頁\編于星期四\10點營養(yǎng)風險篩查工具NRS-2002PG-SGA當前第28頁\共有41頁\編于星期四\10點2002年6月歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)在RCT證據(jù)的基礎上制訂了適用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查方法NRS-2002(nutritionalriskscreening2002)目前唯一基于循證醫(yī)學證據(jù)（128個RCT的循證醫(yī)學基礎的）營養(yǎng)風險篩查工具2006年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查工具簡便易行(3個項目)、快速(5分鐘)

NRS-2002當前第29頁\共有41頁\編于星期四\10點營養(yǎng)風險篩查初選表篩查項目是否1BMI<20?2患者在過去3個月體重是否下降?3患者在過去1周內(nèi)飯量減少了嗎?4患者有嚴重疾病嗎?如果任一問題回答是,則進入第二步如果所有問題回答否,每周復查一次當前第30頁\共有41頁\編于星期四\10點營養(yǎng)受損狀況疾病嚴重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)？沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%？輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)

肝硬化COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風應激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

B.營養(yǎng)篩查復篩表當前第31頁\共有41頁\編于星期四\10點NRS2002內(nèi)容疾病嚴重程度評分營養(yǎng)狀態(tài)低減評分年齡評分內(nèi)容當前第32頁\共有41頁\編于星期四\10點NRS-2002營養(yǎng)風險篩查結(jié)論總分值≥3：患者處于營養(yǎng)風險,開始制訂營養(yǎng)計劃總分值<3：每周進行營養(yǎng)風險篩查當前第33頁\共有41頁\編于星期四\10點主觀整體營養(yǎng)評量表（PG-SGA）PG-SGA（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，患者主觀整體評估）是在主觀整體評估（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）的基礎上發(fā)展起來的。美國OtteryFD于1994年提出，是專門為腫瘤患者設計的營養(yǎng)狀況評估方法。臨床研究提示，PG-SGA