胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談詳解演示文稿

胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)優(yōu)選胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細(xì)長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)：①區(qū)域臟器位置深在，疾病早期臨床表現(xiàn)模糊，致早期診斷困難；②區(qū)域臟器解剖關(guān)系密切，若某一臟器發(fā)生病變，在早期即可擴(kuò)展至鄰近的臟器；③區(qū)域臟器血供豐富，手術(shù)時(shí)易發(fā)生大量出血。④區(qū)域內(nèi)手術(shù)操作復(fù)雜，如胰十二指腸切除術(shù)，胰膽管在區(qū)域中走行，若術(shù)中誤傷或處理不當(dāng)，術(shù)后容易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑤在區(qū)域中實(shí)施手術(shù)，不僅應(yīng)安全的去除病灶，而且還要完善的恢復(fù)消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。⑥區(qū)域中的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)膽道被纖維結(jié)締組織包裹在一起，共同組成一個(gè)相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。十二指腸呈“C”字形包裹胰頭，膽總管下端穿行于十二指腸和胰頭后方，在進(jìn)入十二指腸壁內(nèi)前與胰管匯合，共同形成壺腹后開口于十二指腸大乳頭。

當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。肝臟和胰腺日均分泌2000多毫升膽汁和胰液進(jìn)入十二指腸參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的初步消化以及吸收。故區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導(dǎo)致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時(shí)已發(fā)展為中晚期。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。一般來說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個(gè)月，5年生存率低于2％。當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù)）是治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)式，切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除，切除后將胰、膽總管和胃分別與空腸重新吻合。Whipple手術(shù)被認(rèn)為是難度極大地普外科手術(shù)之一。當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)作為Whipple術(shù)式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在20世紀(jì)30年代開創(chuàng)了手術(shù)治療胰腺癌的新紀(jì)元。然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。在過去十幾年內(nèi)，隨著手術(shù)條件與術(shù)后護(hù)理的進(jìn)步，全球各大型醫(yī)院Whipple手術(shù)的死亡率已降至5％以下。當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(shù)(Beger術(shù)式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術(shù)等。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，技術(shù)高超、經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術(shù)量的大型綜合性醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)是降低胰頭十二指腸切除術(shù)死亡率的重要因素。目前，對于胰頭癌的治療已趨于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)Whipple法和Child法當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)2011年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提至了多學(xué)科共同協(xié)作的觀點(diǎn)。2011年日本胰腺癌協(xié)會發(fā)表了關(guān)于胰腺癌的研究共識，包括25個(gè)臨床問題和39個(gè)推薦方案。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值手術(shù)切除入路的問題52341淋巴結(jié)的清掃范圍血管切除和重建的價(jià)值

聯(lián)合臟器切除的問題

胰腺鉤突的處理胃腸道重建方式與胰漏的關(guān)系

6785根治性腫瘤切除的術(shù)式

當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)一、淋巴結(jié)清掃的范圍胰腺旁淋巴結(jié)分站為：第一站淋巴結(jié)為胰頭前后淋巴結(jié)；第二站淋巴結(jié)一般包括腸系膜上動(dòng)脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)；第三站為其他淋巴結(jié)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，亞洲地區(qū)，主要包括中國、日本、韓國的胰頭癌根治術(shù)，至少應(yīng)行第二站淋巴結(jié)清掃。當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)膽胰十二指腸區(qū)域示意圖當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被認(rèn)為是影響患者預(yù)后極重要的因素之一。一項(xiàng)來自約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院外科病理學(xué)研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比(淋巴結(jié)陽性個(gè)數(shù)與切除淋巴結(jié)總數(shù)比例)是預(yù)測患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比的增大，患者的術(shù)后總體生存率不斷下降。相對于經(jīng)典的Whipple手術(shù)，各種改進(jìn)的擴(kuò)大性手術(shù)的目的主要是擴(kuò)大淋巴結(jié)切除范圍，以求切除至無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站組。當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)目前對于擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)患者的5年生存率顯著提高。而美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院的Yeo等和Mayo臨床醫(yī)學(xué)中心的Farnell等進(jìn)行的RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比無明顯生存優(yōu)勢。當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)相對于大量的國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型的前瞻性RCT研究，但從國內(nèi)的回顧性對照研究結(jié)果來看，擴(kuò)大性根治術(shù)可能提高了患者的3年生存率，但對短期生存率無影響，其生存質(zhì)量較低。另外，一篇發(fā)表于《歐洲外科腫瘤學(xué)雜志》的研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)能降低切緣陽性率，但患者術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率增加，且短期及長期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義口。當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值

對于局部進(jìn)展期胰腺導(dǎo)管腺癌而言，術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是影響術(shù)后長期生存率的主要因素。即使是直徑<2cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也極易浸潤腹膜后結(jié)締組織，并向胰周神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)播散。目前，許多研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中一個(gè)主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學(xué)特性——神經(jīng)浸潤。當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)日本學(xué)者通過研究75例胰腺侵襲性導(dǎo)管癌患者的術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn):存在胰周神經(jīng)叢浸潤的患者預(yù)后較差，而且受浸潤神經(jīng)與胰腺包膜距離的遠(yuǎn)近也是影響患者術(shù)后生存率的獨(dú)立關(guān)鍵因素之一，距離>2．5mm的患者的預(yù)后更差。上述結(jié)果提示，胰腺癌周圍神經(jīng)組織的廓清對延長患者生存時(shí)間是非常必要的，尚待多中心前瞻性臨床研究證實(shí)。當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)三、血管切除和重建的價(jià)值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無法治療的地步。對該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長患者生存時(shí)間的手段，但血管切除重建的風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中死亡率高，對血管切除與重建的選擇仍存在較大爭議。當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)三、血管切除和重建的價(jià)值

美國的Moliberg等對于胰周動(dòng)脈血管聯(lián)合切除在胰腺癌患者中的地位與價(jià)值進(jìn)行了分析，共納入26項(xiàng)高質(zhì)量的研究成果，發(fā)現(xiàn)胰周動(dòng)脈聯(lián)合切除會顯著增加患者的圍手術(shù)期死亡率，并且術(shù)后l、3年生存率也顯著低于非動(dòng)脈切除組。因此，可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師對胰周動(dòng)脈已有轉(zhuǎn)移浸潤的患者進(jìn)行手術(shù)切除，并且做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和制定術(shù)后多學(xué)科治療、護(hù)理方案。當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。對于不能排除門靜脈、下腔靜脈和腸系膜上靜脈(superiormesentericvein，SMV)浸潤的患者可以行聯(lián)合胰周靜脈切除、重建的術(shù)式。2008年，德國一項(xiàng)研究對門靜脈或SMV浸潤的患者進(jìn)行了靜脈切除及重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，聯(lián)合靜脈血管切除、重建的術(shù)后死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術(shù)后的平均生存時(shí)間為l5個(gè)月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后生存時(shí)間相比亦無明顯差異。就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，對于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來進(jìn)行，手術(shù)是相對安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對于動(dòng)脈的可行性更大，安全性更高。當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)四、根治性腫瘤切除的術(shù)式

根治性腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細(xì)胞。但具體如何做到RO切除，還存在不少分歧。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組對RO切除特別強(qiáng)調(diào)：(1)清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間的淋巴、結(jié)締組織；(2)清除肝門部軟組織(肝十二指腸韌帶骨骼化)；(3)在門靜脈左側(cè)斷胰頸切除全部胰腺鉤突；(4)將SMA右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；(5)若腫瘤局部浸潤門靜脈和(或)SMV時(shí)，在保證切緣陰性的情況下則將該血管切除一段，進(jìn)行血管重建。當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)胰十二指腸切除手術(shù)方式一、適應(yīng)癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計(jì)不能耐受重大手術(shù)者。①壺腹周圍癌；②嚴(yán)重的胰頭或十二指腸損傷；③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；⑤無法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)二、胰十二指腸切除手術(shù)方式

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胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)2011年NCCN指南參考認(rèn)為：(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無益于改善患者的預(yù)后，故主動(dòng)姑息性切除應(yīng)予避免；(2)如切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為不可切除；(3)雖然擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃不增加患者術(shù)中死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預(yù)后，故不應(yīng)作為胰頭十二指腸切除術(shù)的常規(guī)步驟之一。近期，國外學(xué)者提出新的根治術(shù)概念—改進(jìn)式全切術(shù)(modifiedenblocresection)，該術(shù)式概念的提出是基于規(guī)范的解剖學(xué)與臨床病理學(xué)研究，是之前的根治性切除術(shù)的改進(jìn)與提升。當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)五、手術(shù)切除入路的問題

目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術(shù)屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結(jié)、神經(jīng)纖維板整塊切除。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動(dòng)脈周圍，形成縱橫交錯(cuò)的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)叢被徹底切除后，動(dòng)脈將如骨骼樣地裸露出來。我院近幾年除主要采用傳統(tǒng)的肝門部入路以外，也嘗試其他手術(shù)入路，均取得一定的效果。當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)1．肝門部入路(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結(jié)及神經(jīng)結(jié)締組織，肝動(dòng)脈、門靜脈骨骼化；(2)切斷胃十二指腸動(dòng)脈，清掃13a、17a組淋巴結(jié)，肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1組淋巴結(jié)；當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)(3)在門靜脈一SMV左側(cè)分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結(jié)及鉤突一并切除；(4)同時(shí)需徹底切除SMA血管鞘、腹主動(dòng)脈周(16M區(qū))及橫結(jié)腸系膜根部的淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結(jié)及l(fā)5組大部分淋巴結(jié)，整塊切除標(biāo)本。當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路SMA的解剖是胰頭十二指腸切除術(shù)中非常重要的一環(huán)，順時(shí)針分別分離暴露SMA與SMV，腸系膜上血管蒂首先從SMA的左側(cè)緣解剖出來，接著SMV也跟著從左側(cè)分離出，然后胰腺的鉤突及周圍的軟組織也都依次暴露。2011年日本學(xué)者發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于從系膜根部血管的左后入路途徑的研究報(bào)告，該入路術(shù)式與傳統(tǒng)的入路術(shù)式(SMA最后才被解剖分離)比較，并沒有發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，但前者3年生存率可達(dá)到52．8％口目。應(yīng)用左后入路能夠簡化解剖位置，有助于順利游離腸系膜血管蒂周圍組織。當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)3．經(jīng)胰腺鉤突入2010年，德國一項(xiàng)關(guān)于胰十二指腸部分切除術(shù)的研究報(bào)道了經(jīng)胰腺鉤突逆行切除胰頭部腫瘤的手術(shù)入路，即在分離第一空腸袢后馬上對鉤突進(jìn)行處理，將離斷胰腺組織作為最后一步。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術(shù)式。當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)六、聯(lián)合臟器切除的問題

德國的一項(xiàng)Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術(shù)中保留胃幽門的影響，結(jié)果表明保留幽門的術(shù)式相比經(jīng)典的Whipple手術(shù)是安全、有效的。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。國內(nèi)同時(shí)注意到，對于胰腺癌患者，實(shí)施胃遠(yuǎn)端切除的根治性手術(shù)趨向于有更好的術(shù)后生存優(yōu)勢，作者認(rèn)為相比于經(jīng)典Whipple術(shù)式，根治術(shù)的陽性切緣發(fā)生率更低。當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)六、聯(lián)合臟器切除的問題

美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠(yuǎn)端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價(jià)值，研究共納入299例患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典的Whipple手術(shù)組1年與5年術(shù)后生存率分別為78％、25％，聯(lián)合胃體遠(yuǎn)端切除的根治性手術(shù)組分別為76％、31％，兩組無論1年還是5年生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)七、胰腺鉤突的處理

臨床實(shí)踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達(dá)不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。胰腺鉤突部是胰頭十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵部位，有時(shí)發(fā)生于鉤突部的胰腺癌，因其包繞腸系膜血管，以致手術(shù)很難實(shí)施。當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)一項(xiàng)來自斯坦福大學(xué)附屬醫(yī)院的研究報(bào)告：比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征：(1)鉤突部的胰腺癌患者更容易發(fā)生