腎功能不全八學(xué)時(shí)

患者，男，68歲，因浮腫、無(wú)尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；?yàn)：尿蛋白（++），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2mmol/L。ClinicalExample當(dāng)前第1頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)2.患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？Questions3.少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？當(dāng)前第2頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)InferiorvenacavaAdrenalglandKidneyAortaUreterBladderUrethra

當(dāng)前第3頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎臟生理功能

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

胃泌素甲狀旁腺素胰島素促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥VD3

前列腺素腎素正常生理功能保持內(nèi)環(huán)境恒定

排泄調(diào)節(jié)

當(dāng)前第5頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)葡萄糖氨基酸蛋白質(zhì)碳酸氫鈉水電解質(zhì)

Na+Cl-H2O

H+K+

NH4+腎小管功能NaClNaCl重吸收、分泌排泄尿的濃縮和稀釋排酸保堿

當(dāng)前第8頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)180L/d1-1.5L/d當(dāng)前第9頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)概念

腎功能不全（renalinsufficiency)各種原因?qū)е履I功能?chē)?yán)重障礙,造成:代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙當(dāng)前第10頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎功能衰竭與腎功能不全腎功能不全肝昏迷完全代償階段

失代償階段

腎功能衰竭當(dāng)前第11頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)Contents腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥4√√當(dāng)前第12頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎小球

腎小管

腎間質(zhì)

腎血管

尿路

急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、SLE急性腎小管壞死慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核糖尿病腎病、高血壓性腎小動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)啄蚵方Y(jié)石、腫瘤，前列腺肥大腎功能不全的原因當(dāng)前第13頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)1腎小球功能障礙2腎小管功能障礙3腎臟內(nèi)分泌功能障礙基本發(fā)病環(huán)節(jié)當(dāng)前第14頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙※腎血流量減少如休克、心衰※腎小球有效濾過(guò)壓降低腎小球cap血壓-(血漿膠壓+腎小球囊內(nèi)壓)※腎小球?yàn)V過(guò)膜改變⑴面積減少⑵通透性改變(機(jī)械屏障；電荷屏障)↓↑GFR當(dāng)前第15頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)※近曲小管功能障礙(重吸收)腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等※髓袢功能障礙（原尿濃縮）多尿、低滲尿、等滲尿等※遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙（分泌，尿的濃縮稀釋?zhuān)?/p>

鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等腎小管功能障礙當(dāng)前第17頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)renin↑腎性高血壓kinin↓腎性高血壓PGE2↓,PGI2↓腎性高血壓EPO↓腎性貧血1,25-(OH)2VitD3↓腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良PTH↑（滅活不足）

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎臟內(nèi)分泌功能障礙當(dāng)前第18頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(Acuterenalfailure，ARF)

急性腎功能衰竭當(dāng)前第19頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)雙腎泌尿功能短期內(nèi)急劇下降內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂ARF概念：各種原因代謝廢物蓄積GFR↓當(dāng)前第20頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)患者，男，68歲，因浮腫、無(wú)尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；?yàn)：尿蛋白（++），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2mmol/L。ClinicalExample當(dāng)前第21頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)2.患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？Questions3.少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？當(dāng)前第22頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)急性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制防治病因與分類(lèi)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)一、ARF的病因與分類(lèi)

當(dāng)前第24頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎前性

腎性

腎后性一、ARF的病因與分類(lèi)

(PrerenalARF)(IntrarenalARF)(PostrenalARF)當(dāng)前第25頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

休克早期，由于有效循環(huán)血量減少和腎血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎臟血液灌注量和GFR急劇減少，而腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變，故又稱(chēng)功能性ARF.（一）腎前性ARF

概念當(dāng)前第26頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎前性ARF

有效循環(huán)血量↓腎血管收縮

腎血流灌注急劇↓腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)心衰、休克等當(dāng)前第27頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)有效循環(huán)血量腎血流量低血容量(失血、失液、燒傷等)心功能衰竭(心梗等）GFR尿量減少腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)腎素-血管緊張素心源性休克低血容量性休克（一）腎前性ARF

當(dāng)前第28頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

由腎實(shí)質(zhì)（腎小管、腎小球、腎間質(zhì)，腎血管）器質(zhì)性病變所引起的

ARF.（二）腎性ARF

概念當(dāng)前第29頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎小球損傷腎間質(zhì)、血管疾患

GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)（二）腎性ARF

腎小管壞死

腎實(shí)質(zhì)損害當(dāng)前第30頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)1.急性腎小管壞死（ATN）①腎臟缺血和再灌注損傷

功能性腎衰→器質(zhì)性腎衰②腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物當(dāng)前第31頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)大鼠腎缺血1h可見(jiàn)少量細(xì)胞凋亡大鼠正常腎大鼠腎缺血1h再灌注1h可見(jiàn)大量細(xì)胞凋亡當(dāng)前第32頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)1.急性腎小管壞死（ATN）①腎臟缺血和再灌注損傷

功能性腎衰→器質(zhì)性腎衰②腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物重金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、生物毒素等肌紅蛋白血紅蛋白尿酸當(dāng)前第33頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)原發(fā)性：如急性腎小球腎炎急性重癥鏈球菌感染后腎炎繼發(fā)性：如狼瘡性腎炎2.腎小球疾患：腎間質(zhì)疾患：如腎盂腎炎腎血管疾患：如腎動(dòng)脈栓塞、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎當(dāng)前第34頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

由于下泌尿道（從腎盂到尿道口）堵塞所引起的

ARF.（三）腎后性ARF

概念當(dāng)前第35頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)尿路結(jié)石、前列腺肥大、癌、盆腔腫瘤等從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻腎盂積水、腎間質(zhì)壓力↑、腎小球囊內(nèi)壓↑GFR↓腎后性ARF

當(dāng)前第36頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)嚴(yán)重腎盂積水正常腎剖面當(dāng)前第37頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低腎小管損傷

關(guān)鍵是GFR?二、ARF的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第38頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)GFR↓2.腎血管收縮3.內(nèi)皮細(xì)胞腫脹4.腎血管內(nèi)凝血1.腎灌注壓?(一)腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常

當(dāng)前第39頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)①腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP80~160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮當(dāng)前第40頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎小球有效濾過(guò)壓↓皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈收縮血兒茶酚胺↑血管緊張素Ⅱ↑GFR↓腎內(nèi)收縮舒張因子失衡ET↑NO、PGE2、PGI2

↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(+)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(+)腎小球血液灌注量進(jìn)一步減少當(dāng)前第41頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎血管收縮，腎血流減少機(jī)制①兒茶酚胺（catecholamine,CA）增多②腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活③前列腺素↓（prostaglandins,PGs）④腎激肽釋放酶─激肽系統(tǒng)作用⑤內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡

當(dāng)前第42頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少內(nèi)皮細(xì)胞受損血小板聚集當(dāng)前第43頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低腎小管損傷

關(guān)鍵是GFR?二、ARF的發(fā)病機(jī)制GFR=Kf*EFP(Kf取決于濾過(guò)膜面積和通透性)當(dāng)前第44頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低腎小管損傷

關(guān)鍵是GFR?二、ARF的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第45頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells腎小管阻塞當(dāng)前第46頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積當(dāng)前第47頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)原尿反流至腎間質(zhì)少尿間質(zhì)水腫壓迫腎小管囊內(nèi)壓↑GFR↓壓迫管周Cap腎小管血供↓加重腎小管缺血壞死（原尿回漏）腎小管上皮細(xì)胞壞死基底膜斷裂腎缺血腎毒物當(dāng)前第48頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)√√√當(dāng)前第49頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)ATN近曲小管重吸收NaCl↓遠(yuǎn)曲小管NaCl

↑球-管反饋（+）入球小動(dòng)脈收縮GFR↓當(dāng)前第51頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)在ARF初期和功能性腎衰，腎血管收縮、腎血流減少起重要作用，但在ARF的持續(xù)期，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用。因此，不同病因及腎衰的不同時(shí)期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。ARF的發(fā)病機(jī)制小結(jié)當(dāng)前第52頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)ABC少尿期移行期多尿期D恢復(fù)期三、ARF的臨床過(guò)程與功能代謝變化

少尿型（80%）

非少尿型（20%）當(dāng)前第53頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)少尿（<400ml/d）或無(wú)尿（<100）低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢復(fù)期當(dāng)前第54頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較當(dāng)前第55頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

蛋白尿尿液有泡泡持久不散

但尿有泡泡不一定都是蛋白尿（如糖尿?。┊?dāng)前第56頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARF水潴留稀釋性低鈉血癥細(xì)胞內(nèi)水腫少尿期移行期多尿期恢復(fù)期當(dāng)前第57頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)尿的改變水中毒高鉀血癥高鎂血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARF尿鉀排出減少組織損傷胞內(nèi)鉀外釋酸中毒胞內(nèi)鉀外釋低鈉血癥，小管鈉鉀交換↓攝入鉀過(guò)多K+H+少尿期移行期多尿期恢復(fù)期當(dāng)前第58頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)尿的改變水中毒高鉀血癥高鎂血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARFGFR↓,固定酸排出減少腎小管排酸保堿功能降低體內(nèi)固定酸生成增多酸中毒低血鈉高血鉀少尿期移行期多尿期恢復(fù)期當(dāng)前第59頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒當(dāng)前第60頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)尿的改變水中毒高鉀血癥高鎂血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARF腎臟排泄功能障礙體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加少尿期移行期多尿期恢復(fù)期當(dāng)前第61頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

腎功能衰竭時(shí)，由于腎排泄功能障礙，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加（正常250-300mg/L），稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥（azotemia）當(dāng)前第62頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)（數(shù)天-1-2周）尿量>3000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，但濃縮功能仍低下滲透性利尿作用可出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀等（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢復(fù)期（尿量>400ml/d,腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)）當(dāng)前第63頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)多尿機(jī)制：①腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)②新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，鈉水重吸收低下③間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除④滲透性利尿（尿素等）當(dāng)前第64頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎小管上皮修復(fù)，腎功能基本恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能完全恢復(fù)需要3-12個(gè)月（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢復(fù)期（數(shù)天-1-2周）（1-2周）當(dāng)前第65頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)◆不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿◆病理?yè)p害輕，但有尿濃縮障礙，尿比重低、尿鈉低、氮質(zhì)血癥◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化

少尿型ARF(約占80%)

非少尿型ARF（約占20%）當(dāng)前第66頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)四、ARF的防治

(一)

治療原發(fā)病(二)

對(duì)癥治療嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法(三)

抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持(四)

針對(duì)發(fā)生機(jī)制用藥當(dāng)前第67頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第68頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)慢性腎臟病患者占世界人口的十分一，即超過(guò)5億人。目前，我國(guó)每年死于慢性腎衰者約占全國(guó)總?cè)丝诘娜f(wàn)分之一。

慢性腎功能衰竭(Chronicrenalfailure，CRF)當(dāng)前第69頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)CRF概念：各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙當(dāng)前第70頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)慢性腎功能衰竭

（chronicrenalfailure,CRF)防治原則概念機(jī)體功能代謝變化發(fā)病機(jī)制病因發(fā)展過(guò)程當(dāng)前第71頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎小球

腎小管

腎間質(zhì)

腎血管

一、CRF的病因

尿路

慢性腎小球腎炎、SLE,糖尿病腎病、高血壓性腎小動(dòng)脈硬化慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核,結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?/p>

腫瘤、尿路結(jié)石、前列腺肥大當(dāng)前第72頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第73頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)引起慢性腎功能不全的疾病統(tǒng)計(jì)表當(dāng)前第74頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)2025305075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無(wú)癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低二、CRF的發(fā)展進(jìn)程

當(dāng)前第75頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）氮質(zhì)血癥代償期當(dāng)前第76頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)三、CRF的發(fā)病機(jī)制

健存腎單位學(xué)說(shuō)

矯枉失衡學(xué)說(shuō)

腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)當(dāng)前第77頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償不全腎功能衰竭NumberofIntactNephronsGFR當(dāng)前第78頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小球纖維化和硬化

健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng)繼發(fā)性腎單位破壞

過(guò)度濾過(guò)過(guò)度灌注當(dāng)前第79頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)失衡矯正GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放當(dāng)前第80頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)慢性腎功能不全（ＣＲＦ）尿的變化水電紊亂酸堿失衡腎性高血壓腎性貧血出血傾向腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良四、CRF的功能代謝變化氮質(zhì)血癥當(dāng)前第81頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)問(wèn)題：1.少尿型急性腎功能不全：少尿→多尿→恢復(fù)，而慢性腎功能不全則：夜尿、多尿→少尿，為什么？2.急慢性腎功能不全水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的異同點(diǎn)3.腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制？4.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制？5.出血傾向、腎性貧血的機(jī)制？當(dāng)前第82頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)（一）尿的變化夜尿多尿少尿、無(wú)尿尿量改變尿比重和滲透壓尿液成分蛋白尿血尿管型尿當(dāng)前第83頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿成人尿量＞2000ml/d當(dāng)前第84頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期當(dāng)前第85頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)（二）氮質(zhì)血癥水代謝失調(diào)：水潴留、脫水鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥2.鉀代謝紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥3.鎂代謝紊亂；高鎂血癥4.鈣磷代謝紊亂：高血磷、低血鈣

5.代謝性酸中毒（三）水、電、酸堿平衡紊亂√√√√√√當(dāng)前第86頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)環(huán)境紊亂水代謝失調(diào)濃縮和稀釋功能障礙水代謝調(diào)節(jié)能力降低進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水過(guò)量致水潴留當(dāng)前第87頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)鈉代謝障礙內(nèi)環(huán)境紊亂腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收↓滲透性利尿使鈉重吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收心房利尿肽抑制腎小管對(duì)鈉吸收CRF晚期或某些伴高血壓的CRF病人+攝入過(guò)多→高鈉當(dāng)前第88頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)攝入不足嘔吐腹瀉失鉀長(zhǎng)期排鉀利尿劑：速尿低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多代謝性酸中毒組織分解代謝增強(qiáng)長(zhǎng)期保鉀利尿劑：螺內(nèi)脂溶血高鉀血癥Hyperkalemia鉀代謝紊亂當(dāng)前第89頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放當(dāng)前第90頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)高血磷(hyperphosphateima)低血鈣(hypocalcemia)鈣磷代謝紊亂

①血磷升高②1，25-(OH)2-D3生成減少③血磷升高，腸道內(nèi)磷酸鈣防礙鈣吸收④毒性物質(zhì)損傷腸粘膜當(dāng)前第91頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)代謝性酸中毒晚期:

GFR極低，固定酸排出↓早期:

腎小管泌NH3、H+障礙，重吸收HCO3-↓當(dāng)前第92頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)與內(nèi)分泌相關(guān)的功能代謝變化腎性高血壓腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性貧血出血傾向當(dāng)前第93頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓腎臟疾病高血壓GFR↓血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎血流量↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑腎實(shí)質(zhì)破壞PGI2、PGE2↓當(dāng)前第94頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

是指CRF時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂病；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前第95頁(yè)\共有109頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成當(dāng)前第96頁(yè)\共有109