腦血管病(腦出血和腦缺血)()

腦血管病又稱腦血管意外，腦中風(fēng)或腦卒中。是由腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以局部神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病。包括顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈、靜脈及靜脈竇的疾病，但以動(dòng)脈疾病為多見。高血壓、動(dòng)脈硬化為本病的主要致病因素，故多見于中老年人。根據(jù)其病理變化分為出血性和缺血性腦血管病兩大類。腦血管病的發(fā)病率，病死率和病殘率均較高，故應(yīng)加強(qiáng)防治。當(dāng)前第1頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)腦部的血液供應(yīng)極為豐富，主要來自兩側(cè)的頸動(dòng)脈和椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)。頸動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5部分的血液。椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過兩側(cè)的椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、小腦前下及后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2/5部分、腦干和小腦的血液。兩側(cè)大腦前動(dòng)脈由前交通動(dòng)脈互相溝通，大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈由后交通動(dòng)脈互相溝通，在腦底形成腦底動(dòng)脈環(huán)(willis環(huán))。腦部這一環(huán)狀的動(dòng)脈吻合對(duì)頸動(dòng)脈與椎—基底動(dòng)脈兩大供血系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和平衡及病態(tài)時(shí)對(duì)側(cè)支循環(huán)的形成極為重要。當(dāng)前第2頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)腦是神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)中樞，其代謝活動(dòng)特別旺盛，并完全依賴著血液循環(huán)的連續(xù)供應(yīng)。正常人腦的重量約為1400克，占體重的2%。為了維持其正常機(jī)能和代謝，不管是在睡眠、覺醒、安靜或活動(dòng)時(shí)，機(jī)體始終保持著相對(duì)恒定的腦血液循環(huán)。在正常氧分壓和葡萄糖含量下，要求有750-100ml/分的血液進(jìn)入腦血液循環(huán)，約占總輸出量的1/5。故24小時(shí)內(nèi)，成人通過腦的血液總量可達(dá)1438L。腦血液循環(huán)的需要量是極大的。當(dāng)心臟停搏后腦電活動(dòng)可迅速消失；若供血連續(xù)停止30秒則神經(jīng)細(xì)胞代謝受累，2分鐘后則代謝停止，5分鐘后神經(jīng)細(xì)胞開始死亡，大腦皮質(zhì)開始出現(xiàn)永久性損害，10-15分鐘后小腦出現(xiàn)永久性損害，20-30分鐘后延腦的呼吸、血管運(yùn)動(dòng)中樞開始出現(xiàn)不可逆的損害。當(dāng)前第4頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)出血性腦血管病

(hemorrhagiccerebralvasculardiseases)

腦出血（cerebralhemorrhage

）當(dāng)前第5頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)腦出血系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血而言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。當(dāng)前第6頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[病因及發(fā)病機(jī)理]高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素；先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病(如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等)、感染、藥物(如抗凝及溶栓劑等)、外傷及中毒等所致。當(dāng)具備上述病理改變的患者，一旦在情緒激動(dòng)、疲勞過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。當(dāng)前第7頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[病理]腦出血一般單發(fā)，也可多發(fā)或復(fù)發(fā)，出血灶大小不等。較大新鮮出血灶，其中心是血液或血凝塊(壞死層)，周圍是壞死腦組織，并含有點(diǎn)、片狀出血(出血層)，再外周為明顯水腫、郁血的腦組織(海綿層)并形成占位效應(yīng)。腦室系統(tǒng)亦同時(shí)受擠、變形及向?qū)?cè)移位，又加上部分血腫破入腦室系統(tǒng)（血性腦脊液），使已經(jīng)移位變小的腦室內(nèi)灌入了血液并形成血凝塊，乃造成腦室系統(tǒng)的腦脊液循環(huán)嚴(yán)重梗阻，這些繼發(fā)的梗阻性單、雙側(cè)腦積水或積血，又加重了腦水腫的過程。當(dāng)前第8頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)上矢狀竇蛛網(wǎng)膜粒第三腦室脈絡(luò)叢直竇中腦導(dǎo)水管第四腦室脈絡(luò)叢第四腦室正中孔小腦延髓池蛛網(wǎng)膜下腔終池腳間池室間孔側(cè)腦室脈絡(luò)叢腦脊液循環(huán)模式圖當(dāng)前第9頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)血腫亦可以向附近皮質(zhì)表面、外側(cè)裂或小腦給裂處穿破，于是血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔造成腦溝、腦池及上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，構(gòu)成了繼發(fā)性腦脊液回吸障礙，間接地又增加了腦水腫，減少了腦血循環(huán)量，嚴(yán)重的幕上腦出血多伴發(fā)患側(cè)半球的大腦鐮下扣帶回疝以及鉤回疝(小腦幕切跡疝)，它們又繼發(fā)造成了腦干扭曲、水腫及出血等。當(dāng)腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后，血腫和被破壞的腦組織逐漸被吸收，小者形成膠質(zhì)疤痕，大者形成一中間含有黃色液體的囊腔。當(dāng)前第10頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)]本病多見于高血壓病史和50歲以上的中老年人。多在情緒激動(dòng)、勞動(dòng)或活動(dòng)以及暴冷時(shí)發(fā)病，少數(shù)可在休息或睡眠中發(fā)生。寒冷季節(jié)多發(fā)。當(dāng)前第11頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)](一)全腦癥狀1.意識(shí)障礙：輕者躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊不清，嚴(yán)重者多在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，眼球固定于正中位，面色潮紅或蒼白，鼾聲大作，大汗、尿失禁等。2.頭痛與嘔吐：神志清或輕度意識(shí)障礙者可述頭痛，以病灶側(cè)為重；朦朧或淺昏迷者可見病人用健側(cè)手觸摸病灶側(cè)頭部，病灶側(cè)顳部有明顯叩擊痛，亦可見向病灶側(cè)強(qiáng)迫性頭位。嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多數(shù)為咖啡色，呃逆也相當(dāng)多見。3.去大腦性強(qiáng)直與抽搐：如出血量大，破入腦室和影響腦干上部功能時(shí)，可出現(xiàn)陣發(fā)性去皮質(zhì)性強(qiáng)直發(fā)作(兩上肢屈曲，兩下肢伸直性，持續(xù)幾秒鐘或幾分鐘不等)或去腦強(qiáng)直性發(fā)作(四肢伸直性強(qiáng)直)。少數(shù)病人可出現(xiàn)全身性或部分性痙攣性癲癇發(fā)作。當(dāng)前第12頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)]4.呼吸與血壓：病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢，病情惡化時(shí)轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸，嘆息樣呼吸，雙吸氣等。出血早期血壓多突然升高，可達(dá)26.7/16kpa(200/120mmHg)以上。血壓高低不穩(wěn)和逐漸下降是循環(huán)中樞功能衰竭征象。5.體溫：出血后即刻出現(xiàn)高熱，乃系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象；若早期體溫正常，而后體溫逐漸升高并呈現(xiàn)弛張型者，多系合并感染之故(以肺部為主)。始終低熱者為出血后的吸收熱。橋腦出血和腦室出血均可引起高熱。當(dāng)前第13頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)]6.瞳孔與眼底：早期雙側(cè)瞳孔可時(shí)大時(shí)小，若病灶側(cè)瞳也散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的征象；若雙側(cè)瞳孔均逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)消失，是雙側(cè)小腦幕切跡全疝或深昏迷的征象；若兩側(cè)瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。7.腦膜刺激征：見于腦出血已破入腦室或腦蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)。倘有頸項(xiàng)僵直或強(qiáng)迫頭位而Kernig征不明顯時(shí)，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝可能。當(dāng)前第14頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)](二)局限性神經(jīng)癥狀與出血的部位、出血量和出血灶的多少有關(guān)。1.大腦基底區(qū)出血：病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙和偏盲（三偏征），病理反射陽性。雙眼球常偏向病灶側(cè)。主側(cè)大腦半球出血者尚可有失語、失用等癥狀。2.腦葉性出血：大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)出血。多為病灶對(duì)側(cè)單癱或輕偏癱，或?yàn)榫植恐w抽搐和感覺障礙。3.腦室出血：多數(shù)昏迷較深，常伴強(qiáng)直性抽搐，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類。前者多見于腦出血破入腦室系統(tǒng)所致；后者少見，為腦室壁內(nèi)血管自身破裂出血引起。腦室出血本身無局限性神經(jīng)癥狀，僅三腦室出血影響丘腦時(shí)，可見雙眼球向下方凝視，臨床診斷較為困難，多依靠頭顱CT檢查確診。當(dāng)前第15頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)]4.橋腦出血：視出血部位和波及范圍而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。常見出血側(cè)周圍性面癱和對(duì)側(cè)肢體癱瘓(Millard-Gubler綜合征)。若出血波及兩側(cè)時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和四肢癱，少數(shù)可呈去大腦性強(qiáng)直。兩側(cè)瞳孔可呈針尖樣，兩眼球向病灶對(duì)側(cè)偏視。體溫升高。5.小腦出血：一側(cè)或兩側(cè)后部疼痛，眩暈，視物不清，惡心嘔吐，行走不穩(wěn)，如無昏迷者可檢出眼球震顫共濟(jì)失調(diào)，周圍性面癱，錐體束征以及頸項(xiàng)強(qiáng)直等。如腦干受壓可伴有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。當(dāng)前第16頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)](三)并發(fā)癥1.消化道出血：輕癥或早期病人可出現(xiàn)呃逆，隨后嘔吐胃內(nèi)容物；重者可大量嘔吐咖啡樣液體及柏油樣便。多為丘腦下部神經(jīng)中樞受損，引起胃部血管舒縮機(jī)能紊亂，血管擴(kuò)張，血液緩慢及淤滯而導(dǎo)致消化道粘膜糜爛壞死所致。2.腦-心綜合征：發(fā)生急性心肌梗死或心肌缺血，冠狀動(dòng)脈供血不足，心律失常等。多與額葉眶面、丘腦下部、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，交感神經(jīng)機(jī)能增高及血中兒茶酚胺增多有關(guān)。3.呼吸道不暢與肺炎：病人因昏迷，口腔及呼吸道分泌物不能排出，易發(fā)生呼吸道通氣不暢、缺氧、甚至窒息，也易并發(fā)肺炎等。少數(shù)病人亦可發(fā)生神經(jīng)性肺水腫。當(dāng)前第17頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)](四)輔助檢查1.腦脊液檢查：顱內(nèi)壓力多數(shù)增高，并呈血性，但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿易導(dǎo)致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。2.頭顱CT檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無移位受壓和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。3.腦血管造影：可見大腦前動(dòng)脈向?qū)?cè)移位，大腦中動(dòng)脈和側(cè)裂點(diǎn)向外移位，豆紋動(dòng)脈向下移位。4.腦部B超檢查：大腦半球出血多量者有中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，可用以床邊監(jiān)護(hù)血腫發(fā)展情況。5.腦電圖：顱內(nèi)壓增高者可出現(xiàn)彌散性慢波，如為大腦半腦出血，出血側(cè)還可有局灶性慢波灶等變化。當(dāng)前第18頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[診斷與鑒別診斷]腦出血的診斷要點(diǎn)：①大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者。②常在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。③病情進(jìn)展迅速，具有典型的全腦癥狀或和局限性神經(jīng)體征。④腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。⑤頭顱CT掃描等輔助檢查。當(dāng)前第19頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[病程及預(yù)后]影響因素有：①血腫較大，嚴(yán)重腦組織破壞，且引起持續(xù)顱內(nèi)增高者，預(yù)后不良。血腫破入腦室者其預(yù)后更嚴(yán)重。②意識(shí)障礙明顯者。③并發(fā)上消化道出血者。④高燒。⑤瞳孔一側(cè)散大者(腦疝形成者)。⑥七十歲以上高齡者。⑦并發(fā)呼吸道感染者。⑧復(fù)發(fā)出血。⑨血壓過高或過低。⑩心功能不全。當(dāng)前第20頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[病程及預(yù)后]出血量較少且部位較淺者，一般一周后血腫開始自然溶解，血塊逐漸被吸收，腦水腫和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕，病人意識(shí)也逐漸清醒。最終少數(shù)病人康復(fù)較好，多數(shù)病人則遺留不同程度偏癱和失語等。當(dāng)前第21頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[治療](一)急性期1.內(nèi)科治療(1)一般治療：①安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。②對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。(2)調(diào)整血壓：不宜在短時(shí)間內(nèi)把血壓降得過快、過多，以免影響腦血循環(huán)。當(dāng)前第22頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[治療](3)降低顱內(nèi)壓：腦出血后且有腦水腫，其中約有2/3發(fā)生顱內(nèi)壓增高，使腦靜脈回流受阻，腦動(dòng)脈阻力增加，腦血流量減少，使腦組織缺血、缺氧繼續(xù)惡化而導(dǎo)致腦疝形成或腦干功能嚴(yán)重受損。因此，積極降低顱內(nèi)壓，阻斷上述病理過程極為重要。①脫水劑：20%甘露醇、30%山梨醇、50%葡萄糖；②利尿劑：呋噻米、托拉塞米、雙氫克尿噻等；③激素：地塞米松為首選藥。當(dāng)前第23頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[治療](4)注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸堿平衡：經(jīng)常檢查電解質(zhì)及血?dú)夥治觥?5)防治并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎或窒息，必要時(shí)給氧并吸痰，注意定時(shí)翻身，拍背，如呼吸道分泌物過多影響呼吸時(shí)應(yīng)行氣管切開。如有呼吸道感染時(shí)，及時(shí)使用抗菌藥物。防止褥瘡和尿路感染。尿潴留者可導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。當(dāng)前第24頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[治療]2.手術(shù)治療：進(jìn)行開顱清除血腫術(shù)或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。禁忌癥：丘腦、腦干出血者，高齡體質(zhì)差，多器官功能衰竭，腦疝晚期，高熱，嚴(yán)重消化道出血以及血壓過低，呼吸及循環(huán)衰竭者。手術(shù)治療中，以血腫穿刺療法簡(jiǎn)便易行。當(dāng)前第25頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[治療](二)恢復(fù)期治療的主要目的為促進(jìn)癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。防止血壓過高和情緒激動(dòng)，避免再次出血。生活要規(guī)律，飲食要適度，大便不宜干結(jié)。功能鍛煉：病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)和按摩。對(duì)語言障礙，要練習(xí)發(fā)音及講話。當(dāng)肌力恢復(fù)到一定程度時(shí)，可進(jìn)行生活功能及職業(yè)功能的練習(xí)，以逐步恢復(fù)生活能力及勞動(dòng)能力。藥物治療：可選用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物，如腦復(fù)康、胞二磷膽堿、腦活素、r-氨酪酸、輔酶Q10、維生素B類、維生素E及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎、化痰開竅等中藥方劑。理療、體療及針灸等。當(dāng)前第26頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)缺血性腦血管病

(ischemiccerebralvasculardiseases)

腦血栓形成

(cerebralthrombosis)當(dāng)前第27頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[病因和發(fā)病機(jī)理]最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。由于動(dòng)脈粥樣硬化斑破裂或形成潰瘍，血小板、血液中其它有形成分及纖維粘附于受損的粗糙的內(nèi)膜上，形成附壁血栓，在血壓下降、血流緩慢、血流量減少，血液粘度增加和血管痙攣等情況影響下，血栓逐漸增大，最后導(dǎo)致動(dòng)脈完全閉塞。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

當(dāng)前第28頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)腦血栓形成的好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈下段、椎動(dòng)脈上段，椎一基底動(dòng)脈交界處，大腦中動(dòng)脈主干，大腦后動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈等。其它病因有非特異動(dòng)脈炎、鉤端螺旋體病、動(dòng)脈瘤、膠原性病、真性紅細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷等。當(dāng)前第29頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[病理]梗塞后的腦組織由于缺血缺氧發(fā)生軟化和壞死。病初6小時(shí)以內(nèi)，肉眼尚見不到明顯病變；8小時(shí)至48小時(shí)，病變部位即出現(xiàn)明顯的腦腫脹，腦溝變窄，腦回扁平，腦灰白質(zhì)界線不清；7～14天腦組織的軟化、壞死達(dá)到高峰，并開始液化。其后軟化和壞死組織被吞噬和清除，膠質(zhì)增生形成疤痕，大的軟化灶形成囊腔。完成此修復(fù)有時(shí)需要幾個(gè)月甚至1～2年。當(dāng)前第30頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)]一般癥狀本病多見于50～60歲以上有動(dòng)脈硬化的老年人；有的有糖尿病史；常于安靜時(shí)或睡眠中發(fā)病，1～3天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰；有些患者病前已有一次或多次短暫缺血發(fā)作；除重癥外，1～3天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰；意識(shí)多清楚，顱內(nèi)壓增高不明顯。當(dāng)前第31頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)]腦的局限性神經(jīng)癥狀：變異較大，與血管閉塞的程度、閉塞血管大小、部位和側(cè)支循環(huán)的好壞有關(guān)。

1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：以偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏征和精神癥狀為多見，尚有不同程度的失語、失用和失認(rèn)，還出現(xiàn)Horner征，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，和視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓下降。如側(cè)支循環(huán)良好，臨床上可不出現(xiàn)癥狀。(2)大腦中動(dòng)脈：最為常見。主干閉塞時(shí)有三偏征，主側(cè)半球病變時(shí)尚有失語。中動(dòng)脈表淺分支前中央動(dòng)脈閉塞時(shí)可有對(duì)側(cè)面、舌肌無力，主側(cè)受累時(shí)可有運(yùn)動(dòng)性失語；中央動(dòng)脈閉塞時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢單癱或不完全性偏癱和輕度感覺障礙；頂后、角回或顳后感覺性失語和失用。豆紋動(dòng)脈外側(cè)支閉塞時(shí)可有對(duì)側(cè)偏癱。當(dāng)前第32頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)](3)大腦前動(dòng)脈：由于前交通動(dòng)脈提供側(cè)支循環(huán)，近端阻塞時(shí)可無癥狀；周圍支受累時(shí)，常侵犯額葉內(nèi)側(cè)面，癱瘓以下肢為重，可伴有下肢的皮質(zhì)性感覺障礙及排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，常出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)可出現(xiàn)精神癥狀伴有雙側(cè)癱瘓。當(dāng)前第33頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)]2.椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)(1)小腦后下動(dòng)脈(Wallenberg)綜合征：引起延髓背外側(cè)部梗塞，出現(xiàn)眩暈、眼球震顫，病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，小腦性共濟(jì)失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對(duì)側(cè)軀體、肢體感覺減退或消失。(2)旁正中央動(dòng)脈：甚罕見，病灶側(cè)舌肌麻痹對(duì)側(cè)偏癱。(3)小腦前下動(dòng)脈：眩暈、眼球震顫，兩眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，病灶側(cè)耳鳴、耳聾，Horner征及小腦性共濟(jì)失調(diào)，病灶側(cè)面部和對(duì)側(cè)肢體感覺減退或消失。(4)基底動(dòng)脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。急性完全性閉塞時(shí)可迅速危及病人生命，個(gè)別病人表現(xiàn)為閉鎖綜合征。(5)大腦后動(dòng)脈：表現(xiàn)為枕頂葉綜合征，以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，此外還可有體象障礙、失認(rèn)、失用等。如侵及深穿支可伴有丘腦綜合征，有偏身感覺障礙及感覺異常以及錐體外系等癥狀。當(dāng)前第34頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[臨床表現(xiàn)](三)實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂及心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。腦脊液無色透明，壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白多正常。腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度。頭顱CT掃描，在24~48小時(shí)等密度，其后病灶處可見到低密度區(qū)。磁共振(MRI)，檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)，不僅能測(cè)定腦血流量，還能測(cè)定腦局部葡萄糖代謝及氧代謝，若減低或停止、提示存在梗塞。當(dāng)前第35頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[診斷與鑒別診斷]本病多因腦動(dòng)脈硬化引起，其診斷要點(diǎn)為：①年齡在50歲以上具在動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂者；②既往有短暫性腦缺血發(fā)作史；③多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，起病緩慢；④意識(shí)多清楚，較少頭痛、嘔吐；⑤顱內(nèi)壓增高不明顯，腦脊液常無色透明；⑥腦血管造影、CT、MRT等輔助檢查。當(dāng)前第36頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[病程與預(yù)后]凡病情和動(dòng)脈硬化輕，心功能良好和側(cè)支循環(huán)較佳者，治療后多數(shù)恢復(fù)較好，少數(shù)常遺留有不同程度的后遺癥。年老體弱，嚴(yán)重糖尿病，有昏迷及合并癥或反復(fù)發(fā)作者預(yù)后不佳。當(dāng)前第37頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[治療](一)急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。1.緩解腦水腫：梗塞區(qū)較大嚴(yán)重患者，可使用脫水劑或利尿劑，但量不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)以防脫水過度導(dǎo)致血容量不足和電解質(zhì)紊亂等。2.改善微循環(huán)：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)：500ml一次靜滴每日一次，8～10天為一療程。也可以用706代血漿用法相同。3.稀釋血液：①等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血，同時(shí)予置換等量液體；②高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達(dá)到擴(kuò)容目的。4.溶栓：①非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶、尿激酶、降纖酶、巴曲酶；②特異性纖溶酶原激活劑：人重組t-PA（rt-PA，阿替普酶），蘭替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等。當(dāng)前第38頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[治療]5.抗凝：用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。用藥期間也須嚴(yán)密注意出血傾向，出血性疾病、活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性血栓及高齡者忌用。①維生素K拮抗劑：華法林鈉。②肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)：依諾肝素；那屈肝素鈣；達(dá)肝素鈉；替他肝素。③抗血小板藥可對(duì)抗血小板活性和凝集，改善動(dòng)脈系統(tǒng)血栓性疾病如冠心病、腦血管疾病、外周動(dòng)脈閉塞性疾病等早、遠(yuǎn)期預(yù)后：⑴環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林；⑵二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑：噻氯匹定、氯吡格雷、西洛他唑；⑶血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體抑制劑：阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽、拉米非班；⑷磷酸二脂酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫；⑸血栓烷合成酶抑制劑：奧扎格雷、達(dá)唑氧苯。當(dāng)前第39頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[治療]6.擴(kuò)張血管：一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對(duì)有顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重患者，有時(shí)可加重病情，故早期多不主張使用。常用的藥物有：罌杰堿30mg口服或肌注2～3/d，或60～90mg加入5%葡萄糖500ml內(nèi)，靜滴，1次/d。還可應(yīng)用環(huán)扁桃酯、已酮可可堿、倍他定等。也可使用鈣離子拮抗劑，以防止繼發(fā)性血管痙攣，如尼莫地平40mg，3次/d；西比靈5～10mg。1次/晚。7.其他：本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等。后者將自體血液100～200ml經(jīng)過紫外線照射和充氧后回輸給自身，每5～7天一次，5～7次為一療程。中藥以補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)為治則，常用補(bǔ)陽還五湯和丹參等。同時(shí)使用腦腹康、r氨基酸和胞二磷膽堿等，有助于改善腦代謝。當(dāng)前第40頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)[治療]本病也有應(yīng)用手術(shù)治療者，如頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓切除術(shù)，或顱內(nèi)—外動(dòng)脈吻合術(shù)。但療效不佳，近幾年應(yīng)用較少。也有應(yīng)用頸動(dòng)脈腔內(nèi)血管形術(shù)。如系頸椎病骨質(zhì)增生所致者可行骨刺清除術(shù)和頸椎側(cè)前方減壓術(shù)等。在治療過程中，將血壓維持適當(dāng)水平，不宜偏低。對(duì)癱瘓肢體，應(yīng)早期進(jìn)行被支活動(dòng)及按摩，以促進(jìn)功能恢復(fù)，并防止肢體攣縮畸形。(二)恢復(fù)期：繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。此外，可長(zhǎng)期服用抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于防止復(fù)發(fā)。當(dāng)前第41頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)壓增高是一常見的且多為繼發(fā)的臨床征象，可有多種疾病引起。顱內(nèi)壓增高的速度、程度與病情嚴(yán)重程度相一致。腦脊液位于顱腔壁和腦之間，所以腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。當(dāng)前第42頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)一、顱內(nèi)壓的生理（一）顱腔容積：成人平均為1400-1500ml，其中腦1150-1350ml，腦脊液150ml（二）正常顱壓：（由三種內(nèi)容物：腦、血液、腦脊液和顱腔構(gòu)成）成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)（三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：（主要為三種內(nèi)容物之間的體積增減調(diào)節(jié)）（1）腦組織：萎縮（2）腦脊液：分泌減少吸收加快（3）血流量：PaO2↑PaCO2↓時(shí)→血管收縮→血流量↓→ICP↓PaO2↓PaCO2↑時(shí)→血管擴(kuò)張→血流量↑→ICP↑（4）全身血管加壓反射（即柯興氏反應(yīng)Cushing)多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性則不明顯。當(dāng)前第43頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)二、顱內(nèi)壓增高的病因（一）顱腔狹?。海?）狹顱癥。（2）顱底陷入。（3）扁平顱底。（二）腦體積增加（水腫）：（1）炎癥。（2）損傷。（3）中毒。（4）缺氧。（三）腦血流量增加或靜脈壓升高：（1）動(dòng)靜脈畸形。（2）惡性高血壓。（3）靜脈竇栓塞。（四）腦脊液循環(huán)障礙（腦積水）：（1）交通性腦積水。（2）梗阻性腦積水。（五）顱內(nèi)占位性病變：（1）顱內(nèi)血腫。（2）顱內(nèi)腫瘤。（3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲（豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）。（5）肉