腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)癥

腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥

david當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期四\22點

腦積水（Hydrocephalus）不是一種病，它是由多種病因引起的一種病理結(jié)果。腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。廣義的腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等。腦室-腹腔分流是目前治療腦積水的主要手術(shù)方式，手術(shù)效果顯著，但并發(fā)癥多。當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期四\22點腦室-腹腔分流的并發(fā)癥

一.感染發(fā)病率高，后果嚴(yán)重。在美國大樣本統(tǒng)計術(shù)后發(fā)生率在4%-17%。國內(nèi)許多醫(yī)療中心報道的感染率為5%-10%?！渡窠?jīng)外科學(xué)》介紹一旦出現(xiàn)腦室炎，死亡率高達(dá)30%-40%。當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期四\22點相關(guān)手術(shù)禁忌癥1.顱內(nèi)感染尚無控制者。2.腹腔有炎癥或腹水者。3.頭頸部或胸腹部皮膚有感染者。（《神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)》，段國升，朱誠）當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期四\22點術(shù)前如何判斷顱內(nèi)感染控制1.腦脊液細(xì)胞數(shù)正常。（對于有顱內(nèi)感染者3次腰穿腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，說明顱內(nèi)感染已控制，對于無顱內(nèi)感染者，腦脊液細(xì)胞數(shù)正常即可。）2.有顱內(nèi)感染者，腦脊液培養(yǎng)無菌生長。當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期四\22點術(shù)中減少顱內(nèi)感染的措施1.術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素。2.術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用同種抗生素1-2周，可減低手術(shù)后感染。（摘自《神經(jīng)外科學(xué)》588頁，趙繼宗人民衛(wèi)生出版社）3.充分皮膚消毒準(zhǔn)備是整個預(yù)防感染的重要組成部分。當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期四\22點術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的措施1.原分流管拔除。2.腰大池引流，并鞘內(nèi)注射抗炎藥物（帕尼培南及萬古霉素）。及時行腦脊液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏，給予靜脈抗炎治療。對于非氣管切開且抵抗力低的患者，感染細(xì)菌多為皮膚定植的葡萄球菌。對于氣管切開患者，腦脊液培養(yǎng)未歸時痰培養(yǎng)可暫作為用藥依據(jù)。當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期四\22點腹腔炎癥及腹水的問題需重視1.病史有無腹水及腸梗阻病史。2.查體發(fā)現(xiàn)有無肝硬化腹水，有無腹膜刺激征。3.腹部CT排除腹水及腹部疾患。當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期四\22點典型病例當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期四\22點二.分流系統(tǒng)堵塞一般在50%～70%左右（見于百度）。我院分流管堵塞發(fā)生率約10%（2013年）。最長見于術(shù)后6個月。術(shù)前相關(guān)禁忌癥：腦脊液蛋白含量過高，超過500mg/L或有新鮮出血者。（摘自《神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)》段國升，朱誠人民軍醫(yī)出版社626頁）當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期四\22點分流管堵塞原因

腦室管堵塞原因1.血塊或腦組織堵塞腦室管2.脈絡(luò)叢堵塞腦室管3.腦室管與閥的失連接4.腦室縮小，腦室管嵌入腦室壁當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期四\22點遠(yuǎn)端堵塞原因1.管與閥的失連接2.腹腔并發(fā)癥，粘連3.分流管打折4.脂肪堵塞當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期四\22點閥門堵塞原因1.顱內(nèi)感染2.腦脊液蛋白高當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期四\22點如何判斷分流管堵塞1.腦積水的癥狀再次出現(xiàn)。2.顱腦CT提示腦積水。3.按壓閥門，如不能彈起，肯定為分流管堵塞。如可以彈起，說明至少腹腔端或腦室端一端通暢。當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期四\22點分流管堵塞后處理1.查找堵塞原因2.行腦室-腹腔分流管調(diào)整或重新行對側(cè)腦室-腹腔分流。腹腔產(chǎn)生假性腦脊液囊腫多需改作腦室-心耳分流。（《神經(jīng)外科學(xué)》趙繼宗，人民衛(wèi)生出版社589頁）當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期四\22點假性腦脊液囊腫后行腦室-上腔靜脈分流當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期四\22點三.分流管過度分流及分流不足分流過度主要包括裂隙腦室綜合征，導(dǎo)水管狹窄或閉鎖。裂隙腦室綜合征為分流過度的主要并發(fā)癥。多發(fā)生于小兒，高峰在4-6歲，多發(fā)生于首次分流4-10年，目前機(jī)制無定論。當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期四\22點分流不足表現(xiàn)為患者癥狀無改善。多見于分流管分壓類型選擇不當(dāng)。選擇合適壓力的閥門是預(yù)防本并發(fā)癥的關(guān)鍵。當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期四\22點預(yù)防策略合理選擇分流管類型

固定壓力分流管，可調(diào)壓分流管對于小兒腦積水，腦室-腹腔分流術(shù)需慎重。當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期四\22點分流管按壓力分：可分為：低壓：

40

～

80mmH2O

分流壓力在

40

～

80

毫米水柱間變動，主要用于蛛網(wǎng)膜囊腫引流，嬰幼兒腦積水及個別用于正常壓力腦積水。由于正常顱壓為

100

～

200

mmH2O

，因此，臨床應(yīng)用低壓分流管一定要要慎用。

中壓：

80

～

120mmH2O

，分流壓力變化在此范圍之間，臨床上較常用。

高壓：

120

～

170

mmH2O

分流壓力變化在此范圍之間，臨床上主要用于不能耐受中壓管所出現(xiàn)低顱壓反應(yīng)及腦皮層長時間受壓過度變薄的患者。當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期四\22點分流管各部件壓力調(diào)節(jié)閥：分為靜力壓力調(diào)節(jié)閥和可編程的壓力閥。壓力調(diào)節(jié)閥的特點是通過顱內(nèi)壓力來控制腦脊液流出的量及速度。優(yōu)點是降壓迅速，可以很快將顱內(nèi)壓力降至所設(shè)定水平。缺點是有些患者難以忍受過快的顱壓降低，或者會出現(xiàn)由于顱壓降低過快導(dǎo)致的硬膜下積液或血腫。靜力壓力調(diào)節(jié)閥壓力在一定范圍變動，只能分極低壓、低壓、中壓、高壓四種，價格較便宜。體外可編程的壓力閥可以通過一特殊裝置在

30

～

200

毫米水柱間任意調(diào)節(jié)分流管的壓力，來調(diào)節(jié)最需要的壓力，是目前最先進(jìn)的分流管，缺點是價格較貴。當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期四\22點抗虹吸閥：常與其它功能閥門合用，主要用于防止患者站立出現(xiàn)過度引流導(dǎo)致的低顱壓現(xiàn)象。重力驅(qū)動閥：通過重力作用來控制腦脊液流出量及速度。主要用于腰—腹腔分流。國內(nèi)目前無此產(chǎn)品。當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期四\22點目前常用分流管當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期四\22點當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期四\22點當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期四\22點當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期四\22點當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期四\22點當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期四\22點當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期四\22點當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期四\22點當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期四\22點當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期四\22點裂隙腦室綜合征使用抗虹吸裝置，更好分流管對預(yù)防裂隙腦室綜合征無積極意義。（摘自《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》1083頁）有報道顳肌下減壓可緩解病人癥狀，減少其發(fā)生率。當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期四\22點三.穿刺出血出血部位以腦皮層血管及脈絡(luò)叢血管破裂多見。注意穿刺部位的選擇及腦表血管的處理。當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期四\22點四.硬膜外血腫及硬膜下血腫以硬膜下血腫多見，為分流過度，腦表血管受牽拉斷裂所致。硬膜外血腫多見于過度分流后硬膜剝離出血。措施：1.應(yīng)用抗虹吸分流閥，防止過度分流。2.分流術(shù)后早期臥床，逐漸抬高床頭。當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期四\22點五.腹腔并發(fā)癥1.腹痛，多見，可自行緩解。2.臟器穿孔。需拔除分流管并更換分流方式。3.腸梗阻。當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期四\22點六.癲癇發(fā)生率5%，額角穿刺者多于枕角穿刺者。1年內(nèi)發(fā)生率在5.5%，3年后降至1.1%。措施：減少穿刺次數(shù)。當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期四\22點其他少見并發(fā)癥1.皮膚破損漏液當(dāng)前第38頁\