第八節(jié)-腹瀉病課件

第十一章消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病第八節(jié)

小兒腹瀉成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室：袁曉蓉教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療熟悉：幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)了解：小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)及治療難點(diǎn)：小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制小兒腹瀉是由多種原因引起的以腹瀉為主的綜合征，嚴(yán)重者可以引起脫水和電解質(zhì)紊亂。發(fā)病年齡以6個(gè)月~2歲多見，其中1歲以內(nèi)者約占半數(shù)。一年四季均可發(fā)病。但夏秋季發(fā)病率最高。病毒性—秋末、春初，

細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—各季節(jié)。

2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.按病因分

感染性、非感染性按病程分

急性：＜2周

遷延性：2周～2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月按病情分

輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質(zhì)改變或全身癥狀

重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀一、分類

1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2.機(jī)體防御功能差1）嬰兒胃內(nèi)酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA均較低3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào)

3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高

（一）易感因素二、病因免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調(diào)（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染病毒輪狀病毒：最常見的病原其他：星狀病毒、杯狀病毒、諾沃克病毒、冠狀病毒、腸道病毒等秋冬季節(jié)腹瀉：80%由病毒引起細(xì)菌致腹瀉大腸桿菌：為主要病原，五型：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性、粘附-集聚性空腸彎曲菌耶爾森菌其他：沙門菌、金葡菌等真菌寄生蟲念珠菌、曲菌、毛霉菌，以白色念珠菌多見。藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲小兒腹瀉腸道內(nèi)感染小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒為主要病原小兒夏季腹瀉以細(xì)菌感染多見，其中以致腹瀉大腸桿菌最多見二、病因感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑二、病因FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國(guó)家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5全球輪狀病毒感染狀況440,000例死亡210萬人次住院2千5百萬人次門診就診1.11億次感染發(fā)生1:2931:601:51:1危險(xiǎn)率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5歲以下死亡兒童中5%是由于輪狀病毒感染PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570糞便中的輪狀病毒顆粒常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20C可長(zhǎng)期保存。22真菌2、腸道外感染上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)可伴有腹瀉癥狀。3、腸道菌群失調(diào)

長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）。

二、病因24抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）：一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。

1、飲食因素食物質(zhì)和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉大豆或牛奶過敏雙糖酶缺陷尤其乳糖酶

2、氣候因素腹部受涼致腸蠕動(dòng)增加天氣過熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過多（二）非感染因素二、病因腹瀉常有多種機(jī)制共同作用“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常

三、發(fā)病機(jī)制病毒性腸炎雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞上復(fù)制滲透壓增加三、發(fā)病機(jī)制腸毒素性腸炎腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖

激活

激活

腺苷酸環(huán)化酶

鳥苷酸環(huán)化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

三、發(fā)病機(jī)制侵襲性腸炎炎癥改變（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細(xì)胞嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性細(xì)菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖

水和電解質(zhì)不能完全吸收

附著在腸粘膜侵襲和繁殖

三、發(fā)病機(jī)制飲食不當(dāng)引起腹瀉腸蠕動(dòng)增強(qiáng)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染短鏈有機(jī)酸↑胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高

毒素進(jìn)入血循環(huán)

食物發(fā)酵腐敗食物質(zhì)和量不當(dāng)消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道

胃酸度下降

肝解毒功能不全

三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀大便次數(shù)增多，稀便或水樣，黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球全身中毒癥狀無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)無精神好，數(shù)日痊愈（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道癥狀腹瀉加重，大便量多，有粘液，甚至粘液膿血便水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)33

輕 重 病因飲食/因素腸道外感染腸道內(nèi)感染多見起病急/緩急胃腸道癥狀為主較重大便次數(shù)多＜10次/天多>10次/天脫水無明顯電解質(zhì)紊亂無明顯全身中毒癥狀無明顯 急性腹瀉脫水

Dehydration由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。35脫水吐瀉

胃腸道液丟失攝入量不足體液總量(細(xì)胞外液為主)減少

(低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水)嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）眼窩凹陷、眼裂不能閉合：口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降：不同程度脫水的臨床表現(xiàn).輕度中度重度.精神狀態(tài)無明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷皮膚及黏膜皮膚彈性稍差皮膚彈性差皮膚彈性極差口腔黏膜稍干燥口腔黏膜干燥口腔黏膜極干燥眼凹及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無尿量略減少明顯減少少尿無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴(yán)重失水占體重%<5%5~10%>10%不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn).低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

病因失鈉>失水失鈉=失水失鈉<失水見于病程長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)見于病程短，高熱、出汗多、不良和重度脫水者營(yíng)養(yǎng)狀況較好者補(bǔ)充高鈉液體過多血鈉濃度<130mmol/L130~150mmol/L>

150mmol/L體液?jiǎn)适攸c(diǎn)細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液明顯減少減少為主減少為主口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓很低低正?；蛏缘?/p>

神志嗜睡或昏迷精神萎靡煩躁易激惹

2、代謝性酸中毒腹瀉時(shí)會(huì)引起代謝性酸中毒是由于[H+]增加或[HCO3–]丟失所致。（1）大量的堿性物質(zhì)丟失；（2）進(jìn)食少、吸收不良，攝入的熱量不足，體內(nèi)脂肪氧化增加，酮體生成增多。（3）脫水時(shí)，血容量減少，血液濃縮，血循環(huán)緩慢，組織缺氧致乳酸堆積；（4）腎血流量不足，尿量減少，腎臟排酸保堿的能力下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。45代謝性酸中毒吐瀉攝入不足腸道液體(堿性)丟失熱卡不足脫水血容量↓腎血流量↓組織缺氧脂肪分解↑酸性產(chǎn)物排泄↓酮體生成↑乳酸堆積代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)（1）輕度酸中毒癥狀不明顯，僅有呼吸稍快。

HCO3–18~13mmol/L（2）中度酸中毒出現(xiàn)呼吸深快、心率加快、口唇櫻紅、厭食、惡心、嘔吐、疲乏無力、精神萎靡、煩躁不安：HCO3–13~9mmol/L（3）重度酸中毒時(shí)心率變慢、呼吸深快。節(jié)律不齊，呼吸有爛蘋果味，嗜睡、昏睡、昏迷：HCO3–<9mmol/L由于心率減慢，心肌收縮力減弱和心輸出量減少，可發(fā)生低血壓、心衰，有致命的危險(xiǎn)。代謝性酸中毒：

分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20低鉀血癥血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L原因吐、瀉丟失大量含鉀消化液進(jìn)食少，鉀的攝入量少缺鉀時(shí)腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)低鉀癥狀表現(xiàn)

精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等四、臨床表現(xiàn)49低鉀血癥吐瀉攝入不足腎繼續(xù)排鉀含鉀胃腸液丟失缺鉀(鉀總量減少)糾酸后補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。1、輪狀病毒腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6個(gè)月～2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉；全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多，黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便，無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞。

自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天2、產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血大便鏡檢：無白細(xì)胞自限性疾?。翰〕碳s3～7天3、侵襲性細(xì)菌腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嚴(yán)重的全身中毒癥狀，高熱、煩躁、甚至昏迷和驚厥等；腹瀉頻繁，嘔吐、腹痛和里急后重大便性狀：粘液樣或膿血便，有腥臭味大便鏡檢：大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞糞便培養(yǎng)：相應(yīng)的致病菌（+）

——出現(xiàn)類似細(xì)菌性痢疾的癥狀

4、金黃色葡萄球菌腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)?。菏褂么罅靠股睾蟀Y狀：全身中毒癥狀嚴(yán)重，有不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性5.偽膜性腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【弘y辨梭狀芽胞桿菌癥狀：腹痛，腹瀉，全身中毒癥狀，不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：黃色或黃綠色水樣便，有偽膜排出糞便培養(yǎng)：厭氧菌（+）6.真菌性腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【憾酁榘咨钪榫Y狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）疾病名稱發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見6月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良及急性腹瀉未徹底治療有關(guān)，以人工喂養(yǎng)兒和營(yíng)養(yǎng)不良多見營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)發(fā)生腹瀉的機(jī)制胃黏膜萎縮，胃液分泌少，胃殺菌屏障作用減弱腸絨毛萎縮、變性，吸收面積減少，雙糖酶缺乏免疫功能缺陷，增加了對(duì)病原的易感性有腸動(dòng)力的改變（三）遷延性和慢性腹瀉持續(xù)腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良惡性循環(huán)（三）遷延性和慢性腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)如果腹瀉+營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的：

4倍五、輔助檢查（一）大便常規(guī)無或偶見白細(xì)胞非侵襲菌或病毒感染較多的白細(xì)胞各種侵襲菌感染所致（二）十二指腸液檢查（三）結(jié)腸纖維鏡慢性腹瀉

67臨床診斷：診斷依據(jù)：發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀.根據(jù)病程：急性、慢性及遷延性.根據(jù)病情：輕型與重型.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒降低細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測(cè)診斷Diagnosis68診斷:判斷:感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂691、大便無或偶見少量白細(xì)胞者:為侵襲性細(xì)菌以外的病因(如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng))引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：

1).生理性腹瀉(physiologicaldiarrhea)

2).導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病鑒別診斷鑒別診斷

1）生理性腹瀉：多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型712、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病:如:乳糖酶缺乏葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉原發(fā)性膽酸吸收不良過敏性腹瀉等.可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗(yàn)等檢查方法加以鑒別。

72大便有較多的白細(xì)胞者:

表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)，尚需與下列疾病鑒別。

1.細(xì)菌性痢疾(bacillarydysentery)2.壞死性腸炎(necroticenteritis)鑒別診斷731）細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)接觸史起病急，全身癥狀重便次多，量少，排膿血便伴里急后重大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、RBC和吞噬細(xì)胞大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診74

2）

阿米巴痢疾

無明顯中毒癥狀大便RBC多，WBC少大便可查到阿米巴滋養(yǎng)體3）壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣。

治療Treatment原則：調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4～6小時(shí)（不禁水）預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥77不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn):

急性腹瀉：多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染;

遷延及慢性腹瀉：則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及飲食療法問題。治療不當(dāng)往往會(huì)得到事倍功半、或適得其反的結(jié)果。

78急性腹瀉的治療

1．飲食療法：

腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少;

腸粘膜損傷的恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)需要量增加;發(fā)熱時(shí)代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等

如限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長(zhǎng)發(fā)育。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食.但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。

飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐合理用藥抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群雙岐桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、。非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用。思密達(dá)止吐藥物—嗎叮啉、西沙必利。一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。補(bǔ)鋅治療對(duì)于急性腹瀉的小兒：6個(gè)月以下的嬰兒給予元素鋅10mg/d，6個(gè)月以上的嬰兒給予元素鋅20mg/d。療程10~14天，有縮短病程的作用。護(hù)理和對(duì)癥治療消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染尿布皮炎仔細(xì)觀察：腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理腹脹的管理1.病因治療2.營(yíng)養(yǎng)治療

調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營(yíng)養(yǎng)3.藥物治療抗生素僅用于分離出特異病原者微量元素和維生素微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑中醫(yī)治療（二）遷延性和慢性腹瀉治療

要素飲食（elementaldiet）

是一種化學(xué)精制食物，含有全部人體所需的易于消化吸收的營(yíng)養(yǎng)成分，包含游離氨基酸、單糖、主要脂肪酸、維生素、無機(jī)鹽類和微量元素。是腸粘膜受損傷患兒最理想的食物，應(yīng)用時(shí)的濃度和量視患兒的臨床狀態(tài)而定。（1）口服補(bǔ)液適應(yīng)癥

脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者液體種類

口服補(bǔ)鹽液（ORS）補(bǔ)液方法

輕度脫水50～80ml／kg，中度脫水80～100ml／kg8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足

（一）急性腹瀉的治療糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（2）靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥

中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定

補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度原則

先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣（一）急性腹瀉的治療補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據(jù)脫水程度確定輕度脫水90～120ml／kg中度脫水120～150ml／kg重度脫水150～180ml／kg第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療補(bǔ)液種類

根據(jù)脫水性質(zhì)確定累積損失量

等滲性脫水1/2張常用1︰1液、2︰3︰1液

低滲性脫水2/3張常用4︰3︰2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液

判斷脫水性質(zhì)困難時(shí)，先按等滲性脫水處理繼續(xù)損失量

繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量，1/2張液體生理需要量

1/5張液體，常用生理維持液第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療補(bǔ)液速度

根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定1、擴(kuò)容階段

適應(yīng)癥：重度脫水有周圍循環(huán)衰竭者

補(bǔ)液種類：2︰1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉補(bǔ)液量：20ml/kg（總量＜300ml）速度：30～60分鐘內(nèi)快速輸入第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療補(bǔ)液速度

1、擴(kuò)容階段2、補(bǔ)充累積損失量階段

不需要擴(kuò)容者從本