腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)

概述腎上腺是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，由于其位置與腎臟關(guān)系密切，故傳統(tǒng)上屬泌尿外科疾病。當(dāng)前第1頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腎上腺的解剖結(jié)構(gòu)腎上腺為成對(duì)的內(nèi)分泌器官，位于腹膜后隙，腎上極內(nèi)上方，與腎一起被包于腎筋膜和脂肪囊內(nèi)，但它的脂肪囊是獨(dú)立的。左側(cè)呈新月形，右側(cè)呈三角形。當(dāng)前第2頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腎上腺的組織結(jié)構(gòu)腎上腺組織學(xué)結(jié)構(gòu)分為皮質(zhì)(cortex)和髓質(zhì)(medulla)兩部分，皮質(zhì)占90％，腎上腺髓質(zhì)占10％，腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病。當(dāng)前第3頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腎上腺的功能一、腎上腺皮質(zhì)分泌的激素1、鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮及少量的皮質(zhì)酮2、糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇及少量的皮質(zhì)酮3、性激素，主要是雄激素及少量的雌激素當(dāng)前第4頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腎上腺的功能二、腎上腺髓質(zhì)分泌的激素

1、腎上腺素

2、去甲腎上腺素當(dāng)前第5頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腎上腺的功能腎上腺皮質(zhì)各種激素的生理作用醛固酮-----調(diào)節(jié)水鹽代謝（即留鈉排鉀作用）皮質(zhì)醇-----主要影響糖蛋白質(zhì)和脂肪代謝性激素-----量比較少，主要影響性行為及副性特征當(dāng)前第6頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腎上腺的功能腎上腺髓質(zhì)激素的生理作用1、腎上腺素及去甲腎上腺素的合成2、腎上腺素及去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)當(dāng)前第7頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生腫瘤，會(huì)引起內(nèi)分泌功能變異者稱(chēng)為功能性腫瘤，不引起內(nèi)分泌功能改變者稱(chēng)為非功能性腫瘤。當(dāng)前第8頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)功能性腫瘤又分為皮質(zhì)腫瘤與髓質(zhì)腫瘤2種。一、腎上腺皮質(zhì)腫瘤包括——腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌。它主要引起皮質(zhì)醇增多癥與原發(fā)性醛固酮增多癥(多為腺瘤引起)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1.皮質(zhì)醇增多癥主要表現(xiàn)為：向心性肥胖，滿(mǎn)月臉、下腹、臀部、股部可有皮膚紫紋，體毛增多，常有痤瘡，多有高血壓、心悸、胸悶等癥狀，血糖增高，骨質(zhì)疏松，腰背骨痛，性功能減退等。臨床表現(xiàn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)2.原發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)為：高血壓、低鉀血癥、周期性肌肉軟弱、麻痹或抽搐。當(dāng)前第11頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)二、腎上腺髓質(zhì)腫瘤——主要為嗜鉻細(xì)胞瘤。它主要引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、和代謝紊亂癥群。主要表現(xiàn)為：突然血壓增高，伴有頭痛、心動(dòng)過(guò)速、大汗法、面色蒼白等，常由情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、體位改變、腹部腫瘤受擠壓等而引發(fā)。另外，還有基礎(chǔ)代謝率增高的表現(xiàn)如低熱、多汗、血糖高、乏力、體重減輕等。當(dāng)前第12頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)分類(lèi)腎上腺占位皮質(zhì)醇增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤當(dāng)前第13頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)4.非功能性腫瘤包括轉(zhuǎn)移瘤、血腫、囊腫等當(dāng)前第14頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)因?yàn)槟I上腺位置較高、較深，暴露困難，傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥的發(fā)生率高，應(yīng)用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，并有逐步取代臨床開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)個(gè)案病歷患者，女，29歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤病史三年入院?；颊哂?年前體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤，伴反復(fù)頭暈頭痛，血壓明顯增高，收縮壓高達(dá)200mmhg，發(fā)作時(shí)疼痛能忍受，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)腹脹腹瀉。鑒別診斷：腎囊腫：腰部疼痛不適，可伴有血尿發(fā)熱等，泌尿系B超或腹部CT可以助以鑒別。當(dāng)前第16頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)個(gè)案病歷診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)輔助檢查2、予管理血壓及對(duì)癥治療，擇期手術(shù)治療當(dāng)前第17頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)麻醉方法：全麻體位：側(cè)臥位升高腰橋當(dāng)前第18頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)手術(shù)切口第一穿刺孔：腋中線髂嵴上方2橫指第二、第三穿刺孔：位于第12肋緣下腋前線和腋后線與肋緣交界處第四穿刺孔：根據(jù)醫(yī)生需要決定當(dāng)前第19頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)儀器設(shè)備腔鏡系統(tǒng)，超聲刀當(dāng)前第20頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)洗手準(zhǔn)備腹包器械、腹包布類(lèi)、手術(shù)衣、腔鏡基礎(chǔ)器械、30度電子鏡、鈍性分離鉗、經(jīng)后腹膜擴(kuò)張器、超聲刀、11號(hào)刀片、角針、7號(hào)絲線、吸引管等巡回準(zhǔn)備吸引器、約束帶、側(cè)臥位架一套當(dāng)前第21頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)手術(shù)步驟及配合常規(guī)消毒鋪巾連接攝像頭、冷光源、氣腹管、電刀線、超聲刀線、吸引管等沿腋后線12肋下1cm橫行切開(kāi)皮膚1.5cm，鈍性分離各肌層，置入后腹膜擴(kuò)張器，30度鏡直視下打入生理鹽水300-500ml。當(dāng)前第22頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)手術(shù)步驟及配合三點(diǎn)法置入Trocar當(dāng)前第23頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)手術(shù)步驟及配合充分切開(kāi)腎周筋膜，將腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間充分游離，建立手術(shù)的大空間，暴露腎上腺前面及外側(cè)緣當(dāng)前第24頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)手術(shù)步驟及配合游離腎上極內(nèi)側(cè)緣并在其內(nèi)上方的脂肪組織中尋找黃色的腎上腺及腫瘤。當(dāng)前第25頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)手術(shù)步驟及配合游離腎上腺血管。仔細(xì)游離清楚后，三個(gè)鈦夾夾閉并切斷。當(dāng)前第26頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)手術(shù)步驟及配合將腎上腺與周?chē)闹窘M織分離，超聲刀切除腎上腺腫瘤當(dāng)前第27頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)手術(shù)步驟及配合創(chuàng)面止血，取標(biāo)本放置引流取出穿刺器，縫合切口當(dāng)前第28頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)與腎上腺腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥1、腹腔鏡Trocar穿刺損傷、與氣腹有關(guān)的皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥以及切口疝、下肢靜脈血栓等。2、神經(jīng)、肌肉損傷

1）側(cè)臥位抬高腰橋，長(zhǎng)時(shí)間過(guò)伸位可造成腰部肌肉或坐骨神經(jīng)牽拉損傷。2）上肢長(zhǎng)時(shí)間過(guò)伸位可造成尺神經(jīng)損傷當(dāng)前第29頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)與腎上腺腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3．腹膜破損4．實(shí)質(zhì)臟器的損傷：腹腔鏡手術(shù)中可發(fā)生肝臟、脾臟、胰腺、腎臟和膈肌的損傷。當(dāng)前第30頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)與腎上腺腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥5．血管損傷1）下腔靜脈損傷2）腎血管損傷3）脾或胰腺血管損傷6.胃腸道損傷當(dāng)前第31頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理保持良好的心理狀態(tài)2、預(yù)防高血壓危象的護(hù)理：避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素。如情緒激動(dòng)、過(guò)飽過(guò)饑、勞累、飲酒、用力排便等，并預(yù)防墜床跌傷。請(qǐng)家屬陪伴，保持愉悅的心情。3、擴(kuò)容治療由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺,血管處于收縮狀態(tài)使血壓升高而血容量相對(duì)不足，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)足血容量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第32頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)護(hù)理計(jì)劃1護(hù)理問(wèn)題：疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)留置傷口引流管及尿管有關(guān)護(hù)理措施:1安置病人于能減輕疼痛的體位，因疼痛部位不能有張力和壓力。2.遵醫(yī)囑使用止痛劑3.指導(dǎo)病人運(yùn)用正確的非藥物性方法減輕疼痛.當(dāng)前第33頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)護(hù)理計(jì)劃2活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施：1.指導(dǎo)循序漸進(jìn)地進(jìn)行床上活動(dòng)。2.指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行日常生活自理.3術(shù)后病情允許，鼓勵(lì)和協(xié)助病人盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)體力恢復(fù)