骨髓增生異常綜合征的診治進(jìn)展課件

骨髓增生異常綜合征的診治進(jìn)展

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科趙洪國精品文檔MDS發(fā)病年齡分布Agein5-yearblocksAge-specificincidencerates(per100,000)Lessthan50 0.550-59 5.360-69 1570-79 4980andover 89WilliamsonPJ,etal.BrJHaematol.1994;87:743-5.精品文檔MDS診斷YoshidaYTheOncologist1996;1:284-287精品文檔ICUS診斷標(biāo)準(zhǔn)1）血細(xì)胞減少：Hb＜11g/dl，ANC＜1500/mm3，BPC＜100x109/L，持續(xù)＞6個(gè)月2）不符合MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（見后）3）排除血細(xì)胞減少的其他原因（見后）精品文檔MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)必要標(biāo)準(zhǔn)（Pre-requisitecriteria）-穩(wěn)定的血細(xì)胞減少至少6月，如果有特殊的核型改變或者雙系病態(tài)造血，血細(xì)胞減少至少2月。-排除其他原因的血細(xì)胞減少和病態(tài)造血確定標(biāo)準(zhǔn)（“decisive”criteria）-一系或多系病態(tài)細(xì)胞至少10%，或環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞至少15%-骨髓涂片原始細(xì)胞5%-19%-典型染色體異常（常規(guī)核型分析或FISH）：5q-,20q-,-7,等精品文檔MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)（Co-criteria）-流式細(xì)胞分析、骨髓病理、免疫組化等顯示異常CD34抗原表達(dá)、骨髓纖維化、病態(tài)巨核細(xì)胞、原始細(xì)胞易位、髓系克隆等精品文檔需要排除引起血細(xì)胞減少的其他原因1詳細(xì)病史（有毒物、藥物、突變事件等）2全面體檢，包括X線和脾臟超聲檢查3血細(xì)胞鏡下分類、全生化4骨髓涂片、組化和免疫組化5骨髓和外周血細(xì)胞的流式分析6染色體分析（包括FISH）7適當(dāng)?shù)姆肿由飳W(xué)分析（中性粒細(xì)胞減少的T細(xì)胞受體重排）8排除病毒感染（HCV、HIV、CMV、EBV及其他）精品文檔MDS細(xì)胞遺傳學(xué)改變+精品文檔缺乏明顯的形態(tài)學(xué)證據(jù)時(shí)，用于推斷MDS的異常染色體證據(jù)染色體異常發(fā)生率（%）-7ordel（7q）1050int-MDS-5ordel（5q）1040int-MDSt(17q)ort(17p)3-5-13ordel(13q)3del（11q）3del（12p)ort(12q)3del（9q）1-2

Swerdlowetal2008精品文檔缺乏明顯的形態(tài)學(xué)證據(jù)時(shí)，用于推斷MDS的異常染色體證據(jù)染色體異常發(fā)生率（%）t(11;16)(q23;p13.3)3int-MDSt(3;21)(q26.2;q22.1)2int-MDSt(1;3)(p36.3;q21.2)＜1t(2;11)(p21;q23)＜1Inv(3)(q21;q26.2)＜1

t(6;9)(p23;q34)＜1Swerdlowetal2008精品文檔需要注意的是:+8、-Y、del（20q）在MDS中常見，若單獨(dú)出現(xiàn)，缺乏明顯的形態(tài)學(xué)證據(jù)時(shí)，不能據(jù)此診斷MDS精品文檔修訂的IPSS細(xì)胞遺傳學(xué)的臨床意義mOS60.8mmOS48.6mmOS15.8mmOS5.9mmOS26.1m精品文檔精品文檔MDS治療策略

AmJMed2012;125,S18–S23

精品文檔NCCN推薦的治療路徑

（MDS分層治療）低?；颊叩闹委煟↖PSS低危、中危-1，IPSS-R極低危、低危和中?；騑PSS極低、低危和中危）：具有5q-綜合征和有癥狀的貧血患者應(yīng)該使用來那度胺治療。來那度胺的推薦使用劑量是10mg,qd*21天，每28天一次，在開始治療的2-4月后評估療效。然而，來那度胺應(yīng)盡量避免在中性粒細(xì)胞或血小板顯著下降的患者使用；在前面提到的來那度胺在5q-綜合征的三期臨床試驗(yàn)中，已除外低中性粒細(xì)胞（<500/mcl）患者或低血小板（<25,000/mcl）患者。該組患者的另一種可替換治療方案是在血清Epo水平為500mU/mL或更低的時(shí)候應(yīng)用ESAs。精品文檔其他有癥狀的貧血患者按照sEPO水平進(jìn)行歸類。水平小于等于500mU/mL的應(yīng)該使用ESAs(人重組促紅細(xì)胞生成素[rHuEpo]或darbepoetin),聯(lián)合或不聯(lián)合使用粒細(xì)胞集落刺激因子。不反應(yīng)的患者有很高的可能性對IST反應(yīng)，應(yīng)該考慮IST（聯(lián)合胸腺球蛋白抗體或環(huán)孢素）治療。IST最佳人選為：60或60歲以下，HLA-DR15陽性，PNH克隆陽性，或者骨髓原始細(xì)胞小于等于5%或低增生骨髓象。對于IST治療無效的患者，應(yīng)該考慮使用阿糖胞苷或地西他賓或來那度胺治療。該組對去甲基化藥物或來那度胺治療無效的患者，應(yīng)該考慮加入其它相關(guān)藥物的臨床試驗(yàn)，或者同種異基因造血干細(xì)胞移植。精品文檔對于sEpo水平大于500mU/mL的患者，應(yīng)該對其進(jìn)行評估，預(yù)計(jì)如果對其進(jìn)行IST，反應(yīng)的可能性是高的，用IST。對IST治療反應(yīng)的可能性低的患者應(yīng)該考慮使用阿糖胞苷，地西他賓或來那度胺治療。其他患者或?qū)σ陨现委煙o反應(yīng)的患者應(yīng)該加入臨床試驗(yàn)或考慮同種異基因造血干細(xì)胞移植。精品文檔無癥狀的貧血患者，如果有其他相關(guān)的細(xì)胞減少（尤其是嚴(yán)重的血小板減少）或有骨髓原始細(xì)胞增多，應(yīng)該考慮使用阿糖胞苷或地西他賓，IST治療（如果對這些治療反應(yīng)的可能性大），或是加入臨床試驗(yàn)。三期關(guān)于阿糖胞苷和傳統(tǒng)治療隨機(jī)試驗(yàn)顯示阿糖胞苷治療組血小板升高的比例明顯高于傳統(tǒng)治療組（33%vs14%;P=0.0003）。然而，中性粒細(xì)胞升高的比例在兩組沒有明顯差異（19%vs.18%）。該試驗(yàn)是在MDS高?；颊咧羞M(jìn)行的。對于去甲基化藥物沒反應(yīng)的患者應(yīng)考慮IST，加入臨床試驗(yàn)，或同種異基因HSCT治療。精品文檔高?；颊叩闹委煟↖PSS中危-2、高危，IPSS-R中危、高危、極高?；騑PSS高危、極高危）對于高危組患者的治療取決于他們是否可接受高強(qiáng)度的治療（比如，同種異基因HSCT或高強(qiáng)度化療）。與此相關(guān)的臨床特點(diǎn)有：患者年齡，一般狀態(tài)，患者的意愿，是否有合適的供體和照顧的人。此外，需要特別注意患者是否愿意接受某種治療。對所以的患者都要給予支持治療。精品文檔

同種異基因造血干細(xì)胞移植

患者是否能進(jìn)行allogeneicHSCT取決于多個(gè)因素，包括患者年齡，一般狀態(tài)，是否有合并癥，心理社會狀況，是否有人照顧，IPSS或WPSS得分，是否有合適的供體。對于那些可以進(jìn)行移植的患者，盡管HLA相和的非血緣供體移植后結(jié)果已經(jīng)和同胞HLA供體結(jié)果相當(dāng)，供體的第一選擇仍然是同胞HLA供體。隨著臍帶血或HLA不全相和的親緣供體的增多，HSCT已成為許多患者的選擇。高劑量的清髓處理通常用于年輕患者，而老年患者通常使用降低強(qiáng)度預(yù)處理（RIC）。精品文檔

高強(qiáng)度的化療

對于那些適合高強(qiáng)度治療但沒有合適的干細(xì)胞供體，或是需要減滅骨髓原始細(xì)胞的患者，可以考慮應(yīng)用高強(qiáng)度的誘導(dǎo)化療。盡管此種治療的反應(yīng)率和維持時(shí)間短于AML，對一部分患者此種治療（尤其是臨床試驗(yàn)的新藥）有效。對于那些可能找到干細(xì)胞供體，但需要降低其腫瘤負(fù)荷的患者（例如降低骨髓原始細(xì)胞數(shù)），達(dá)到部分緩解就可以進(jìn)行HSCT。精品文檔

非高強(qiáng)度治療

對于那些更高危但又不適于高強(qiáng)度治療的患者，應(yīng)考慮使用阿糖胞苷、地西他賓或加入臨床試驗(yàn)。最近發(fā)表的三期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，阿糖胞苷治療組對比提供最好的支持治療組，中位生存率明顯升高?；诖耍琋CCN指南委員會將阿糖胞苷作為一類推薦用藥，而不是地西他賓。另一項(xiàng)最近的三期臨床試驗(yàn)，對比了地西他賓組和支持治療組在高?；颊咧械寞熜?，生存率無明顯差異，盡管以前報(bào)道的反應(yīng)率和阿糖胞苷無明顯差異。需要注意的是，至今為止沒有頭對頭的臨床試驗(yàn)對比阿糖胞苷和地西他賓。對于那些適合做HSCT又需要降低腫瘤負(fù)荷的患者，可使用阿糖胞苷或地西他賓作為過渡來充分的降低骨髓原始細(xì)胞以便移植。精品文檔MDS患者allo-HSCT適應(yīng)癥

BoneMarrowTransplantation(2009)43,597–609

精品文檔造血干細(xì)胞移植時(shí)機(jī)對于MDS患者何時(shí)進(jìn)行，一項(xiàng)研究將一組60歲或更年輕MDS患者采用同胞HLA供體的結(jié)局，和一組來自IMRAW/IPSS數(shù)據(jù)庫的未治療MDS患者的結(jié)局進(jìn)行了對比。通過Markovdecision分析，這項(xiàng)調(diào)查顯示IPSS中危-2和高危組60和60歲以下的患者如果在確診后立即進(jìn)行移植（來自同胞HLA供體），壽命最長。而那些IPSS低危如果等到MDS進(jìn)展再進(jìn)行移植效果最好。中危-1的患者若等到疾病進(jìn)展再移植，壽命只是稍稍延長，是否移植可能得因人而異（比如，取決于血小板或中性粒細(xì)胞）。精品文檔移植方式年齡大于55或60歲的患者，尤其是那些骨髓原始細(xì)胞小于10%的，通常應(yīng)該在RIC后進(jìn)行HSCT；如果原始細(xì)胞數(shù)很高，HSCT前通常進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅治療。年輕患者，無論骨髓原始細(xì)胞多少，通常都接受高劑量的清髓。這些方案的變化由不同的進(jìn)行移植的醫(yī)師，根據(jù)不同的特點(diǎn)和該中心所特有的治療方法制定。精品文檔我院病例介紹袁XX，女，40歲，因活動后胸悶、心慌2月于2012.03.31初次入院。入院查體：貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛，心肺未見異常，肝脾不大。血常規(guī)：WBC2.85x109/L,HGB63g/L，Plt46x109/L。骨髓穿刺：增生不良，粒紅兩系增生低下，原血細(xì)胞19.5%。染色體46XX,t（1：12）（p32；q24），inv（2）（p25；q21）。白血病免疫分型：CD45CD13:80.9%陽性，CD45CD33：62.3%陽性，CD45CD34:81.4%陽性。診斷：骨髓增生異常綜合征?精品文檔治療過程初始治療-化療：IDA方案：ID20mg、10mg、10mg，d1~7，Ara-c200mgqd。d1-7,?；?周復(fù)查骨髓增生不良：原血細(xì)胞4.5%，原始粒細(xì)胞12%。達(dá)珂50mg4天方案，治療過程中未出現(xiàn)明顯感染、出血等并發(fā)癥。3療程后骨髓原粒細(xì)胞6.5%，4療程后原粒細(xì)胞2%，骨髓CR，但血象未達(dá)CR（Plt65x109/L）。2012年11月15日行異基因外周血造血干細(xì)胞移植（供者為其弟，血型B）.預(yù)處理方案：BuCy方案精品文檔移植后效果移植后15天粒細(xì)胞植活，18天血小板植活。移植后20天血型變?yōu)锳B型，移植后27天血象完全正常，復(fù)查骨髓增生明顯活躍，粒紅兩系明顯增生，巨核細(xì)胞25個(gè)，染色體分析46XY，其他異常消失。移植獲得完全成功。移植后30天患者好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)移植后一年無病存活。精品文檔總結(jié)：1、IDA方案是治療急性髓系白血病及 MDS的優(yōu)選方案，但也有不少無效病人。2、化療無效的MDS病人達(dá)珂是一種選擇，達(dá)珂和化療作用機(jī)制不同，無交叉耐藥。達(dá)珂的應(yīng)用增加了患者的緩解率和移植機(jī)