顱高壓防治及顱內壓監(jiān)測

顱高壓防治及顱內壓監(jiān)測第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓（ICP）的形成1.顱腔內容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400--1500ml。腦組織體積為1150—1350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，變動較大。第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二2.顱內壓主要是來自心臟周期性波動及受到呼吸運動的影響導致腦血管的波動而產生的壓力。3.顱內壓是指顱腔內容物對產生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二ICP參考值成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓的調節(jié)與代償1.腦脊液的調節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡叢每min產生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內壓增高時腦脊液吸收量增加，可達每min2ml。2.腦血流減少，顱內靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3.腦組織：細胞外液和細胞內液減少，形如受壓的“海綿”。4.允許增加的顱內臨界容積為5%(<70ml)。大于8%-10%嚴重顱高壓。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱高壓常見原因一、顱腔內容物體積增大。二、顱內占位性病變使顱腔內體積相對狹小。三、顱腔容積縮小。第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二引起顱內壓增高的疾病1顱腦損傷2顱內腫瘤3顱內感染4腦血管病5腦寄生蟲病6顱腦先天性疾病狹顱癥，寰枕畸形，導水管的畸形。7腦缺血缺氧8良性顱內壓增高顱內靜脈竇血栓形成，藥物過敏。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓增高的類型1.彌漫性ICP↑：腦組織移位不明顯。如彌漫性腦炎，交通性腦積水，休克、窒息等引起的全腦缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在壓力差，腦組織易移位。如腦腫瘤，顱內血腫，腦膿腫等。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓增高的病理生理1.影響顱內壓增高的因素年齡：嬰幼兒顱縫未閉，老年人腦萎縮。病變擴張的速度：顱內容積代償有其特殊的規(guī)律，在顱內容積增大的早期，由于顱內容積代償的功能較強，顱內壓不增高或增高不明顯。隨著容積的逐漸增大，代償功能逐漸耗竭，當代償功能發(fā)展到一個臨界點時，即使少量的容積增加也將引起顱內壓的明顯上升。病變部位：中線及后顱凹病變易阻塞CSF循環(huán)通路，引起腦積水；大靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現顱高壓。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二2.伴發(fā)腦水腫的程度:炎性病變腦水腫較明顯，顱內壓增高可在早期出現。3.全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓增高的臨床表現1.頭痛（headache）:較持續(xù)，壓力的牽張所致。2.嘔吐(vomiting):不伴惡心的嘔吐常提示顱內疾病而區(qū)別于其它原因的嘔吐。由于迷走神經核團或其神經根受刺激所致。3.視神經乳頭水腫(papilledema)4.其它：外展神經麻痹(Abducensnervepalsy)，小兒頭顱增大，前囪飽滿隆起。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二視乳頭：正常、萎縮、水腫第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓增高的后果1.

腦血流量降低和腦缺血。CBF=腦血流量，MAP=平均動脈壓

CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓.

平均動脈壓(MAP)-顱內壓（ICP）腦血流量（CBF）=———————————————

腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）

=——————————

腦血管阻力(CVR)正常CPP值70-90mmHgCVR1.2-2.5mmHg。當CPP﹤40mmHg體動脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動調節(jié)功能喪失。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二2.腦移位和腦疝3.腦水腫：血管源性腦水腫細胞毒性腦水腫滲透壓性腦水腫腦積水性腦水腫腦外傷后多為前兩者的混合性腦水腫第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二4.Cushingresponse（庫欣反應）：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢，多見于腦外傷所致的急性顱內壓增高，一般認為是由于顱內壓增高使腦干缺血受壓所致的反應。警示CBF的自動調節(jié)功能已瀕于喪失三種反應同時出現僅見于約三分之一的患者第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二5.胃腸功能紊亂和消化道出血

多為下丘腦功能受損引起應激性潰瘍所致。6.神經源性肺水腫：由下丘腦、延髓受壓所致。第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療1、一般處理維持ICP＜20mmHg、CPP≥60mmHg。床頭抬高30～45°。保持頭頸一致,避免氣道不暢。防止低血壓（SBP＜90mmHg）,必要時可用升壓藥。控制高血壓。(無心動過速可用硝酸鹽類，有心速β受體阻滯劑，避免過度治療而致低血壓)防止缺氧（PO2＜60mmHg）維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35～40mmHg）。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。及時CT復查排除外科情況。第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療2、特殊治療(以上措施無效時)加強鎮(zhèn)靜。如有可能則行腦室外引流，放出3~5mlCSF。脫水劑。過度通氣：PCO2=30~35mmHg。ICP仍高則應考慮復查CT,EEG以排除外科情況及一種較為少見亞臨術癲癇狀態(tài),后者可引起持續(xù)的ICP增高。第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療3.對于難以控制的持續(xù)性顱內壓增高患者，可進行以下處理：充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。過度通氣使PCO2=25～30mmHg。亞低溫。去骨瓣減壓。第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療縮減腦體積

(1)高滲脫水劑：甘露醇、甘油果糖、高滲鹽；(2)利尿劑：呋塞米、雙氫克尿噻；(3)激素：地塞米松(4)白蛋白第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療減少腦脊液量(1)CSF外引流術(2)CSF分流術：ventriculoperitonealshunt(3)減少CSF分泌的藥物：乙酰唑胺（Diamox）第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療減少腦血流量(1)冬眠低溫(hypothermia)

降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-35℃為亞低溫(2)過度換氣(hyperventilation)

它是通過引起腦血管收縮和CBF減少來降低ICP，有造成腦缺血的危險，目前用于頑固性高顱壓或神經癥狀急劇惡化時短時間應用。(3)巴比妥類藥物(barbiturates)第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療病因及手術治療1：減少腦實質成分：顱內占位性病變切除術，壞死腦組織清除術。2：減少腦脊液量：腦脊液分流。3：增加顱腔容積：去大骨辦減壓術。第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓監(jiān)測第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓監(jiān)測指征：1、有顱內出血傾向者2、有腦水腫傾向者3、術前已有顱內高壓者，如梗阻性腦積水需行外腦室引流術者。第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二有創(chuàng)ICP監(jiān)測指征①所有開顱術后的病人②CT顯示有可以暫不必手術的損傷，但GCS評分<7分，該類病人有50%可發(fā)展為顱內高壓③雖然CT正常，但GCS<7分，并且有下列情況二項以上者：①年齡>40歲②收縮壓<11.0kPa③有異常的肢體姿態(tài)，該類病人發(fā)展為顱內高壓的可能性為60%。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓監(jiān)測的手段一、液體壓力測定（有創(chuàng)）腰部腦脊液壓腦室腦脊液壓（金標準）硬腦膜下或蛛網膜下液壓第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二引流性測壓系統(tǒng)

導管一端置入顱內，另一端通過三通同時連接體外壓力傳感器和CSF引流系統(tǒng)

優(yōu)點：治療性引流CSF，

可采取CSF標本進行檢驗

價格便宜缺點：易感染

不必要的損失CSF

例如：腦室內壓（IVP）監(jiān)測終池壓（TCP）監(jiān)測蛛網膜下腔壓（SAP）監(jiān)測第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二二、用植入的壓力傳感器測定顱內壓（有創(chuàng)）包括硬膜外壓力測定、硬膜下測壓、腦室內測壓、腦組織壓第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二非引流性測壓系統(tǒng)

將壓力傳感器置于顱內，不需液體傳導壓力，直接將壓力信號轉為電信號，傳送至監(jiān)測儀。優(yōu)點：減少感染

準確性、穩(wěn)定性高缺點：不能進行CSF引流

價格昂貴例如：硬腦膜外壓（EDP）監(jiān)測

硬腦膜下壓（SDP）監(jiān)測

光纖顱內壓監(jiān)測

第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二位置系統(tǒng)優(yōu)點缺點終池壓監(jiān)測引流最簡便相對值、CSF循環(huán)梗阻時不準顱壓高時有導致腦疝的危險腦室內壓監(jiān)測引流最準確↑感染、不易定位蛛網膜下腔壓監(jiān)測引流不易穿透腦組織↑感染、腦腫脹或水腫、瘤腔閉合時測不到硬膜外壓監(jiān)測非引流低感染、易定位、

不易穿透腦組織受硬膜張力影響，測壓值高于硬膜下壓硬膜下壓監(jiān)測非引流較準確、低感染球囊壓迫可誘發(fā)癲癇腦組織壓監(jiān)測非引流低感染、易定位受含血量和含水量影響大第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓波形介紹（1）正常顱內壓波形正常一個顱內壓波由3—4個小波構成P1稱搏擊波，由心室收縮產生P2稱潮汐波，形成原因不明P3稱重搏波，由大血管回彈形成波形受心動周期、呼吸動作、血壓波動影響

第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二顱內壓波形介紹（2）異常顱內壓波形振幅增高