外科護(hù)理學(xué)門靜脈高壓

1、第十六章 第一節(jié) 門靜脈高壓癥病人護(hù)理 主講人：王 瑤1第1頁(yè)教學(xué)目標(biāo)1、熟識(shí)靜脈高壓概念、生了解剖、成因、病理生理2、記憶門靜脈高壓臨床表現(xiàn)3、了解門靜脈高壓輔助檢驗(yàn)4、掌握門靜脈高壓非手術(shù)/手術(shù)護(hù)理辦法第2頁(yè)一、概念 門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引發(fā)脾大及脾功效亢進(jìn)、食管胃底下段靜脈曲張破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)臨床病癥。 門靜脈正常壓力為13-24cmH2O(0.96-1.76mmHg)，平均18cmH2O。 門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30-50cmH2O(2.2-3.7mmHg)。 1mmHg13.6cmH2O3第3頁(yè)二、生了解剖肝臟受肝動(dòng)脈和門靜

2、脈雙重血液供給。全肝血流量1500ml/min，門靜脈60%-80%，肝動(dòng)脈20%-40%。作用：1、解毒 2、合成門靜脈主干：1、腸系膜上靜脈 2、腸系膜下靜脈 3、脾靜脈第4頁(yè)門靜脈側(cè)支循環(huán)胃底-食管下段交通支直腸下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支記憶技巧：一上一下 一前一后第5頁(yè)三、成因肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國(guó)最為多見。肝病三部曲：肝炎肝硬化肝癌 6第6頁(yè)（一）脾大，脾功效亢進(jìn)：門壓增高-脾靜脈回流受阻-久之脾纖維組織增生-脾破壞血細(xì)胞（二）交通支擴(kuò)張：1、食管下段-胃底（最主要交通支），因?yàn)榫嚯x門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴(yán)重2、直腸上、下靜脈叢

3、痔瘡3、臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支海蛇頭（三）腹水1、血漿外滲（主要原因）2、組織液回吸收降低、3、淋巴液漏入腹腔、3、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加。 7四、病理生理第7頁(yè)最具外科指導(dǎo)意義食管下段-胃底靜脈曲張門靜脈高壓上消化道出血第8頁(yè)門靜脈高壓前腹壁交通支曲張海蛇頭第9頁(yè)1、門靜脈正常壓力是：A.15-25cmH2O B.15-24cmH2O C.13-24cmH2O D.13-25cmH2O E.14-24cmH2O2、在我國(guó)引發(fā)門靜脈高壓癥主要原因是：A.肝炎后肝硬化 B.膽結(jié)石 C.酒精性肝硬化 D.血吸蟲病性肝硬化 E.門靜脈血栓形成3、門靜脈高壓癥交通支中，以下哪支是錯(cuò)誤：A.

4、胃底-食管下段交通支 B.直腸下端-肛管交通支 C.前腹壁交通支D.腸系膜血管交通支 E.腹膜后交通支 CAD第10頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】 （一）健康史既往史： 問(wèn)詢病人有沒有肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；現(xiàn)病史：對(duì)于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意問(wèn)詢有沒有勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘發(fā)原因。 11第11頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】（二）身體情況（癥狀+體征）1、脾腫大和脾功效亢進(jìn) 體檢可見不一樣程度脾腫大；伴脾功效亢進(jìn)時(shí)，三血細(xì)胞降低憋第12頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】（二）身體情況（癥狀+體征）2、嘔血和黑便食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血（最危險(xiǎn)并發(fā)癥，出血量大）嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑

5、便出血性休克/肝性腦病肝功效損害凝血因子降低 ； 脾功效亢進(jìn)血小板降低等 出血不易自止。3、腹水是肝功效損害表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動(dòng)性濁音。4、其它表現(xiàn)疲乏、厭食、虛弱無(wú)力；部分病人營(yíng)養(yǎng)不良、肝性腦病、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功效異常等。第13頁(yè)第14頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】 （三）心理-社會(huì)情況 門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，病人多有不一樣程度焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時(shí)，更是精神擔(dān)心，有恐懼感。15第15頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】（四）輔助檢驗(yàn)1血常規(guī)檢驗(yàn)在脾功效亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3109/L和血小板計(jì)數(shù)（70-80）109/L。2肝功效檢驗(yàn) 可見血清清蛋白降低而球蛋白

6、升高，白/球蛋白百分比倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。3食管吞鋇X線檢驗(yàn)可觀察到曲張靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。4B超可確定有沒有肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。 16第16頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】 （五）處理標(biāo)準(zhǔn) 首先預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂引發(fā)上消化道大出血； 再次解除或改進(jìn)脾大伴脾功效亢進(jìn)和頑固性腹水17第17頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】（五）處理標(biāo)準(zhǔn)1、非手術(shù)治療（1）補(bǔ)充血容量：輸血、輸液當(dāng)收80mmHg，立快輸血；新鮮血含氨少有凝血因子；防止過(guò)分?jǐn)U容。一補(bǔ)一分三止第18頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】（五）處理標(biāo)準(zhǔn)（2）藥品止血：血管加壓素：內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，降低門量，減輕門壓；成血栓。（高血壓、冠心病不用

7、）生長(zhǎng)抑素：選擇性降低內(nèi)臟血流量，降門壓，控出血。（3）內(nèi)鏡治療：雙極電凝、微波、激光、注射硬化劑、套扎止血（4）三腔二囊管壓迫止血：食管胃底曲張靜脈破裂出血，藥和內(nèi)無(wú)效（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：等候肝移植病人；內(nèi)科無(wú)效、肝功效差、手術(shù)失敗第19頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】（五）處理標(biāo)準(zhǔn)2、手術(shù)治療1食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)（1）斷流術(shù)：是在脾切除同時(shí)，阻斷門奇靜脈交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈曲張及破裂出血。慣用手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍靜脈分支 20第20頁(yè) （2）分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高肝門靜脈血

8、分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。慣用手術(shù)方式有門腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)使門靜脈向肝血液灌流量降低而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦??；手術(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。21第21頁(yè)2脾大合并脾功效亢進(jìn)處理對(duì)嚴(yán)重脾大合并脾功效亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對(duì)于肝功效很好晚期血吸蟲性肝硬化病人療效很好。3肝移植是治療門靜脈高壓最徹底手術(shù)方法。22第22頁(yè)【護(hù)理診療及合作性問(wèn)題】 1恐懼與突然大量嘔血、便血及病情危重相關(guān)。2、體液不足 與食管下段、胃底曲張靜脈破裂出血相關(guān)。3、體液過(guò)多 與肝功效受損造成低蛋

9、白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加造成腹水相關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功效損害、胃腸消化吸收功效不良、出血等原因相關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、肝性腦病、靜脈血栓形成等。 （補(bǔ)充）6、有感染危險(xiǎn) 與脾功效亢進(jìn)，白細(xì)胞降低相關(guān)。23第23頁(yè)【護(hù)理目標(biāo)】1、恐懼減輕2、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)4、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生第24頁(yè)【護(hù)理辦法】 （一）、心理護(hù)理特魯多名言To Cure Sometimes,To relieve Often,To Comfort Always.有時(shí)，去治愈；經(jīng)常，去幫助；總是，去撫慰。 這是刻在美國(guó)紐約東北部一個(gè)湖畔旁邊一個(gè)醫(yī)生墓碑上面（薩拉納

10、克湖），凄美故事，1837年特魯多患了結(jié)核病，從城市到農(nóng)村等死，回歸大自然，過(guò)著休閑日子，忘記了自己生理疾病，漸漸地竟然活超出了最初預(yù)期壽命，還完成了醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，分離出結(jié)核桿菌，創(chuàng)辦了一所“結(jié)核病大學(xué)”，直到19死去。 醫(yī)學(xué)也有他不足，到當(dāng)前為止也有很多疾病是我們?nèi)祟愂譄o(wú)策，不過(guò)我們能夠動(dòng)用我們一些比較柔軟力量去幫助他人，讓他們感受到心里上面溫暖。第25頁(yè)【護(hù)理辦法】 （二）、休息和活動(dòng) 術(shù)前確保充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，降低肝臟負(fù)擔(dān)，有利于保護(hù)肝功效。 26第26頁(yè)【護(hù)理辦法】（三）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝功效1、肝功尚好者高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食2、肝功效嚴(yán)重受損補(bǔ)充

11、支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸攝入3、腹腔積液低鹽飲食，預(yù)防水鈉潴留4、肝性腦病前兆低蛋白飲食5、低蛋白血癥患者靜脈輸入人白蛋白或血漿6、貧血及凝血功效障礙者輸鮮血，im/ivgtt維生素K7、出血性休克及肝性腦病遵醫(yī)囑糾正休克，氧氣吸入、保肝藥品（輔酶A）防止用巴比妥類、鹽酸氯丙嗪8、去除腸道內(nèi)積血，預(yù)防腸內(nèi)血經(jīng)細(xì)菌作用產(chǎn)氨-肝性腦病9、po硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉/酸性液灌腸，禁用堿性液灌腸，少氨。第27頁(yè)【護(hù)理辦法】（四）觀察出血傾向，預(yù)防上消化道出血 1、觀察嘔血、黑便 2、防止禁食粗糙、干硬、多渣、刺激性食物（辛辣食物或酒類）、飲食不宜過(guò)熱，少喝咖啡和濃茶，口服藥片應(yīng)研成粉末沖服、以免損傷食管黏

12、膜誘發(fā)上出血。 3 、防止惡心、嘔吐、勞累、便秘、猛烈咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高原因。28第28頁(yè)【護(hù)理辦法】（五）三腔二囊管壓迫止血護(hù)理1、置管 查-插-充-夾-拉-壓 充氣150-200ml;0.5kg重量牽引壓迫2、置管后（1）保持有效牽引：（2）放置時(shí)間不宜超出3-5日；每隔12h放氣10-20分鐘，局部血液循環(huán)暫時(shí)恢復(fù)（3）觀察止血效果：腸內(nèi)液色、質(zhì)、量，有沒有新鮮血液流出，若無(wú)+VS平穩(wěn)考慮出血停頓；（4） 出血停頓48-72小時(shí)后考慮拔罐。排食管氣囊-排胃氣囊，繼續(xù)看12-二十四小時(shí)無(wú)出血，吞服液體石蠟30-50ml，遲緩輕巧拔出三腔二囊管。禁止粗暴操作cha29第29頁(yè)【護(hù)理辦法】（六）分流術(shù)后護(hù)理