面對譫妄我們能做什么

面對譫妄我們能做什么第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二定義監(jiān)測分類對患者預后的影響譫妄的危險因素譫妄的病理生理機制防治第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二譫妄是一種急性、一過性的精神紊亂狀態(tài)，伴有認知、注意、睡眠覺醒周期的損害好發(fā)于老年患者，尤其是危重病患者，而目前對譫妄發(fā)生的機制及病理生理不清，缺乏有效的預防及治療措施第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二年齡每增加一歲，譫妄發(fā)生風險增加1．117倍日?；顒幽芰Σ钫咭装l(fā)生活動抑制型譫妄譫妄預示著原發(fā)損傷正在進展，應對患者進行監(jiān)測

SeminRespirCritCareMed.2013Apr第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二譫妄對患者預后的影響延長患者的機械通氣時間平均住院時間延長10d醫(yī)療費用增高增加圍術期并發(fā)癥發(fā)生率譫妄每持續(xù)1d，死亡風險增加１０％譫妄與ＩＣＵ成年患者轉出ＩＣＵ后認知障礙的發(fā)生相關，認知功能障礙、術后癡呆的風險增加１０倍高漏診率66～84％第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二挪威一項全國性調查報告，ICU內從不或很少對患者進行系統(tǒng)的譫妄篩查和評估對139例患者兩中心、前瞻性、描述性研究：患者無譫妄和昏迷時間占總天數(shù)的45.9%

ActaAnaesthesiolScand.2013Mar第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二譫妄監(jiān)測與評估ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)重癥監(jiān)護譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二譫妄評定量表（ＣＡＭ-ICU）將其分為①急性出現(xiàn)，精神狀態(tài)改變②注意力不集中③思維紊亂④意識水平的改變具有前兩種臨床表現(xiàn)加上后兩種臨床表現(xiàn)之一即可診斷第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二

重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表

1.意識變化水平(如果為A或者B,該期間暫時終止評價)A.無反應,評分:0分

B.對于加強的和重復的刺激有反應,評分:0分

C.對于輕度或者中度刺激有反應,評分:0分

D.正常清醒,評分:0分

E.對正常刺激產生夸大的反應,評分:1分2.注意力不集中(評分:0或者1分)第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二3.定向力障礙(評分:0或者1分)4.幻覺-幻想性精神病狀態(tài)(評分:0或者1分)5.精神運動型激越或者阻滯(評分:0或者1分)6.不恰當?shù)难哉Z和情緒(評分:0或者1分)7.睡眠-覺醒周期失調(評分:0或者1分)8.癥狀波動(評分:0或者1分)

總分0～8分，≥4分提示存在譫妄第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二譫妄分類活動亢進型:興奮、激動、幻覺、妄想、躁動、情緒不穩(wěn)或攻擊行為，約占２５％活動抑制型:退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應性降低、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、運動活性下降等，好發(fā)于老年患者，約占５０％，不易診斷，預后較差混合型:兩種狀態(tài)交替出現(xiàn)，約占２５％第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二譫妄的危險因素★高齡★認知功能受損抑郁及其他精神心理因素基礎?。喊V呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴重昏迷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性腎功能不全及肝臟疾病、心臟及大血管疾病、糖尿病等美國麻醉醫(yī)師學會（ＡＳＡ）分級≥Ⅲ級使用阿片類藥物、苯二氮卓類、抗膽堿類藥物第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二觸發(fā)因素：急診手術、Sepsis大失血、輸血量≥８００ｍＬ、貧血低蛋白血癥水電解質紊亂代謝紊亂糖代謝異常低氧血癥、長期制動、術后疼痛睡眠紊亂留置導尿管、術后帶管、入?。桑茫盏冉鋽嗑C合征、脫水第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二譫妄的病理生理機制1、膽堿能缺陷機制

2、神經(jīng)遞質學說

3、炎性機制

4、其他①皮質醇增多②氧化應激損傷第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二老年性譫妄①老年人的腦形態(tài)結構退行性變②老年人的腦血流量減少、代謝降低，對缺氧敏感③老年人的中樞神經(jīng)遞質（乙酰膽堿、多巴胺及γ-氨基丁酸）④下丘腦-垂體-腎上腺軸調節(jié)的內穩(wěn)狀態(tài)系統(tǒng)減弱⑤合并心、肺疾?、蘩夏耆说母?、腎、腦等功能減退對藥物耐受性降低第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二譫妄治療第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二譫妄治療非藥物治療：1、去除病因及誘因2、營造接近正常睡眠環(huán)境及周期，避免睡眠剝奪：實施聲光控制策略、集中進行醫(yī)護操作、減少夜間刺激以維持患者的睡眠周期3、與患者交流4、減少噪音及光線刺激5、早期康復訓練及早期活動

第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二6、及時去除各種導管7、充分補充水分8、糾正內環(huán)境紊亂：糾正貧血、低氧、低血壓、電解質紊亂9、治療感染，加強營養(yǎng)10、親人的陪護11、多學科教育培訓和護理干預計劃能減輕譫妄時間和嚴重程度，包括針對醫(yī)護人員的教育、預先印制和／或計算機化的治療方案和醫(yī)囑表、保證質量的ＩＣＵ查房核查表等第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二藥物治療適用于可能對患者自身及他人安全產生威脅或癥狀嚴重的患者1、對于并非由酒精和苯二氮卓類戒斷引起譫妄的ＩＣＵ成年患者，推薦持續(xù)靜脈輸注右旋美托咪啶而非苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜，以減少譫妄的持續(xù)時間第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二2、機械通氣的成年ICU患者，有計劃地止痛，每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標并每天評估，以保證達到臨床理想的藥物劑量3、抗精神病藥物，如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（1）、奧氮平對多巴胺及5一羥色胺受體有雙重阻滯作用對中腦邊緣和中腦皮質神經(jīng)系統(tǒng)有選擇作用，對a受體作用較小，能有效治療各種精神障礙，而較少出現(xiàn)錐體外系、心血管及抗膽堿能等副反應對大腦黑質紋狀體部多巴胺受體阻斷作用較輕，有較高的臨床效能第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二錐體外系不良反應小，特別適合老年人起始劑量2．5～5mg／d，半衰期51．6h，故1次／晚第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（2）、阿立哌唑：是D2和5-HT1A受體的部分激動劑、5-HT2A受體、α1受體的拮抗劑阿立哌唑口服3-5小時血藥濃度達峰，半衰期75小時成人：口服，每日一次，起始劑量為2.5mg／d第三十一頁，共三十二頁，編輯