醫(yī)學專題-甲狀腺相關性眼病2

甲狀腺相關(xiāngguān)眼?。═AO）是一種(yīzhǒnɡ)由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害。甲狀腺相關眼病命名較為混亂：有Graves眼?。℅O）、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤性突眼等。TAO絕大部分由Graves?。?7%）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導致TAO；

故命名為甲狀腺相關性眼病(TAO)更為確切。第一頁，共四十二頁。編輯pptTAO流行病學發(fā)病機理(jīlǐ)臨床表現(xiàn)與診斷嚴重度判斷活動性判斷治療原則及方法第二頁，共四十二頁。編輯ppt流行病學(liúxínɡbìnɡxué)TAO的發(fā)病率受諸多因素的影響，包括檢測方法的敏感性等。對于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬人中有19人發(fā)病，男女比例為3：16。未出現(xiàn)眼征的Graves病患者，25%會出現(xiàn)TAO，若加上已出現(xiàn)眼征的GD患者，比例將達到40%。TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險因素相關。在種族差異上，歐洲人比亞洲(yàzhōu)人更易患TAO。第三頁，共四十二頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機理遺傳因素自身(zìshēn)免疫環(huán)境因素第四頁，共四十二頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機理（一）遺傳(yíchuán)因素家系研究方面：

國內(nèi)多項研究顯示GD符合常染色體顯性遺傳，以多基因遺傳為主。特異基因研究方面：

中國人HLABw46為GD易感基因。細胞毒性T淋巴細胞抗原-4基因：

與TAO敏感性相關。第五頁，共四十二頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機理（二）免疫因素共同抗原學說

甲狀腺與眼病常見的共同抗原有促甲狀腺激素（TSH），甲狀腺過氧化物酶等。

TAO患者體內(nèi)最重要(zhòngyào)的抗體有促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。第六頁，共四十二頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機理眼外肌抗原

70%TAO患者可表達人眼外肌抗原的抗體，抗體滴度與眼病的臨床活動性及嚴重性密切相關。細胞免疫

至少有三種細胞參與(cānyù)了TAO發(fā)病過程，即B細胞、T細胞、眼眶成纖維細胞。

TAO病人血清中存在多種細胞因子異常，如IL-1Ra、sIL-2R等。

第七頁，共四十二頁。編輯ppt細胞免疫(miǎnyì)途徑眼眶(yǎnkuàng)后組織高表達TSHRT淋巴細胞細胞因子成纖維細胞脂肪(zhīfáng)細胞球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤球后眼外肌水腫浸潤眼眶氨基葡聚糖TAO釋放識別刺激轉(zhuǎn)化

分泌？第八頁，共四十二頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機理（三）環(huán)境因素吸煙是TAO最重要的一個可改善的危險因素?？赡軝C制：1.吸煙可導致氧化應激狀態(tài)，刺激眼部纖維母細胞增殖；

2.低氧可刺激眼眶成纖維細胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖；

3.尼古丁和焦油可使成纖維細胞增強HLA-II型分子(fēnzǐ)表達；

4.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成。

第九頁，共四十二頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)體征第十頁，共四十二頁。編輯pptGraves眼病的體征與癥狀(zhèngzhuàng)體征患者（%）眼瞼攣縮91突眼62眼外肌功能障礙43視神經(jīng)損傷6癥狀眼痛30流淚23復視19畏光18視力物模糊8視力下降2Bartley第十一頁，共四十二頁。編輯ppt眼球運動障礙角膜(jiǎomó)外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros第十二頁，共四十二頁。編輯ppt1.眼瞼征

2.眼球突出(tūchū)

3.眼球運動障礙、復視

4.角膜病變

5.視神經(jīng)病變

第十三頁，共四十二頁。編輯pptBartalena&Tanda,NewEnglJMed2009第十四頁，共四十二頁。編輯ppt第十五頁，共四十二頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查甲狀腺功能(gōngnéng)及甲狀腺相關抗體（TGAb、TPOAb、TRAb）全面的眼科檢查眼部超聲眼眶MRI第十六頁，共四十二頁。編輯pptTAO的診斷(zhěnduàn)確立突眼的存在排除其他導致突眼的疾病了解(liǎojiě)突眼的嚴重程度確定突眼的活動性第十七頁，共四十二頁。編輯ppt確立(quèlì)突眼的存在甲亢等甲狀腺疾病(jíbìng)史臨床表現(xiàn)影像學檢查第十八頁，共四十二頁。編輯pptTAO診斷(zhěnduàn)標準

參照Bartley的TAO診斷(zhěnduàn)標準：若有眼瞼退縮+下列任一項，即可做出TAO診斷。1.甲狀腺功能異常；2.眼球突出（突出度≥20mm，突出度相差＞2mm）；3.眼外肌受累（眼球活動受限、CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增粗）；4.視神經(jīng)功能受損（視力、瞳孔反射、色覺、視野異常，排除其他疾?。?；

第十九頁，共四十二頁。編輯pptTAO診斷(zhěnduàn)標準

參照(cānzhào)Bartley的TAO診斷標準：若無眼瞼退縮：

1.必需具備甲狀腺功能異常

2.合并以下體征之一（眼球突出、眼外肌受累、視神經(jīng)功能障礙）

3.排除其他類似癥狀。第二十頁，共四十二頁。編輯pptTAO的鑒別(jiànbié)診斷假性眼球突出炎癥性眼球突出腫瘤性眼球突出血管性眼球突出眶部病變所致(suǒzhì)眼球突出慢性全身性疾病第二十一頁，共四十二頁。編輯pptTAO病情嚴重度評估(pínɡɡū)標準（EUGOGO,2008）級別表現(xiàn)治療威脅視力DON和（或）角膜受損立即干預治療中重度眼瞼攣縮≥2mm中重度軟組織受累眼球突出≥3mm間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露活動期：免疫抑制治療非活動期:手術治療輕度輕度眼瞼攣縮＜2mm，輕度軟組織受累眼球突出＜3mm暫時性或無復視角膜暴露癥狀對潤眼藥有效不需免疫抑制治療或手術治療第二十二頁，共四十二頁。編輯pptTAO（CAS）活動性分級(fēnjí)：1.自發(fā)性眼球后疼痛感2.眼球運動時伴有疼痛3.眼瞼充血4.眼瞼水腫5.球結(jié)膜充血6.球結(jié)膜水腫7.眼阜水腫以上各點各1分，共7分，CAS評分≧3為TAO活動(huódòng)。積分越高，活動度越高。第二十三頁，共四十二頁。編輯ppt治療(zhìliáo)治療(zhìliáo)甲狀腺疾病處理突眼第二十四頁，共四十二頁。編輯ppt甲狀腺疾病(jíbìng)的治療原則-維持甲狀腺功能狀態(tài)平衡臨床甲亢——藥物、放射性碘治療、手術——正確(zhèngquè)選用，嚴重眼病不主張放射性碘、手術治療。亞臨床甲亢——治療與否存在爭議甲減——補充第二十五頁，共四十二頁。編輯ppt眼病治療(zhìliáo)時機病情的嚴重性和疾病(jíbìng)的活動性是決定患者是否需要治療的兩項重要指標。Bartley觀察120名TAO患者，89%病情輕微、穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法。治療前需作眼及全身檢查，評價疾病活動性及嚴重度。第二十六頁，共四十二頁。編輯pptTAO病情嚴重度評估(pínɡɡū)標準（EUGOGO,2008）級別表現(xiàn)治療威脅視力DON和（或）角膜受損立即干預治療中重度眼瞼攣縮≥2mm中重度軟組織受累眼球突出≥3mm間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露活動期：免疫抑制治療非活動期:手術治療輕度輕度眼瞼攣縮＜2mm，輕度軟組織受累眼球突出＜3mm暫時性或無復視角膜暴露癥狀對潤眼藥有效不需免疫抑制治療或手術治療第二十七頁，共四十二頁。編輯ppt及時轉(zhuǎn)診病情變化(biànhuà)的病人

出現(xiàn)下列情況，需立即轉(zhuǎn)診：癥狀：1）不明原因的視力下降；2）單眼或雙眼色覺變化(biànhuà)；3）眼球突然“突出”病史。跡象：1）明顯的角膜混濁2）眼瞼閉合不全3）視乳頭水腫第二十八頁，共四十二頁。編輯ppt眼病的治療(zhìliáo)一般療法藥物(yàowù)治療手術療法血漿置換療法眼眶放射性治療第二十九頁，共四十二頁。編輯ppt一般(yībān)治療低鹽、低碘飲食(yǐnshí)保護眼睛高枕臥位利尿劑戒煙第三十頁，共四十二頁。編輯ppt突眼藥物(yàowù)治療免疫調(diào)節(jié)劑糖皮質(zhì)激素（給藥途徑與用藥(yònɡyào)方法）環(huán)孢素A（3月）

FK507（Tacrolimus）酶酚酸酯（mycophenolatemofeti,MMF）細胞因子拮抗劑生長抑素類似物（3-6月）免疫球蛋白（4-10g，2-5天，間隔3-4周，重復5次）

第三十一頁，共四十二頁。編輯ppt突眼藥物(yàowù)治療（糖皮質(zhì)激素治療）糖皮質(zhì)激素治療

（最常用、有效、中重度活動期TAO首選方法(fāngfǎ)）

免疫抑制作用非特異性抗炎作用抑制成纖維細胞分泌氨基葡聚糖（GAG)

抑制GAG合成原理(yuánlǐ)

第三十二頁，共四十二頁。編輯ppt糖皮質(zhì)激素的用藥(yònɡyào)途徑和方法口服法局部注射法常規(guī)(chángguī)靜脈注射法脈沖式靜脈注射法（治療處方）第三十三頁，共四十二頁。編輯ppt突眼藥物(yàowù)治療（糖皮質(zhì)激素治療）常用方法如下：（1）甲波尼龍(nílóng)靜脈療法：包括短期沖擊療法和脈沖療法。后者運用較廣泛，安全性好，療效好。目前建議方案為：甲波尼龍500mg，每周1次，共6周，然后改為250mg，每周1次，6周結(jié)束。一個療程12周，甲波尼龍的總劑量4.5g。（2）波尼松口服治療：該方法持續(xù)時間長，患者的依從性差，療效不如前者，且激素的副作用、更多，不主張常規(guī)使用。第三十四頁，共四十二頁。編輯ppt突眼藥物(yàowù)治療（糖皮質(zhì)激素治療）結(jié)核病糖皮質(zhì)激素沖擊療法的禁忌癥：

1.結(jié)核2.活動性消化道潰瘍

3.嚴重肝病4.嚴重糖尿病

5.嚴重高血壓6.青光眼

7.骨質(zhì)疏松8.感染

9.嚴重低鉀血癥10.嚴重精神病史

11.心腎功能不全12.新近胃腸吻合手術

13.妊娠、產(chǎn)褥期14.癲癇在以上治療期間應嚴密觀察(guānchá)血糖、血壓、電解質(zhì)和血常規(guī)。第三十五頁，共四十二頁。編輯ppt突眼藥物(yàowù)治療（其他免疫抑制治療）高劑量糖皮質(zhì)激素不能取得(qǔdé)良好效果時，可嘗試用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。第三十六頁，共四十二頁。編輯ppt突眼藥物(yàowù)治療（生長抑素治療）抑制細胞因子生長抑制TRH、TSH、T3、T4分泌可減輕組織炎癥改善眼肌運動障礙減少氨基葡聚糖生成常用奧曲肽、費用(fèiyong)昂貴。第三十七頁，共四十二頁。編輯ppt眼眶(yǎnkuàng)放射性治療激素治療無效，同時伴有進行性突眼、眼球運動障礙、早期視神經(jīng)壓迫癥狀者，則對放射性治療相對敏感。機理：抗炎、減少淋巴細胞浸潤方法：線性加速器適應癥：浸潤性突眼、單側(cè)突眼等治療方案：20Gy，分10次照射，持續(xù)2周治療效果(xiàoguǒ)：確切第三十八頁，共四十二頁。編輯ppt手術(shǒushù)療法1.眼減壓術嚴重的眼球突出引起角膜損傷；