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甲狀腺相關(guān)性眼病臨床與基礎(chǔ)(jīchǔ)研究上海長(zhǎng)征醫(yī)院石勇銓第一頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)臨床表現(xiàn)與分級(jí)評(píng)分2病理改變與發(fā)病機(jī)制1實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查3治療方法與療效轉(zhuǎn)歸4第二頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt一種器官特異性自身(zìshēn)免疫性疾病發(fā)病率較高,約占眼眶病的20%近年來(lái)在我國(guó)有增高趨勢(shì)甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)第三頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptTAO病理(bìnglǐ)改變眼外肌眶脂肪(zhīfáng)第四頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt單個(gè)核細(xì)胞(xìbāo)、CDR-陽(yáng)性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)D45RO陽(yáng)性的T細(xì)胞(xìbāo)和巨噬細(xì)胞(xìbāo)在浸潤(rùn)TAO眼眶(yǎnkuàng)組織免疫組化第五頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptTAO眼眶(yǎnkuàng)組織免疫組化anti-IFNy-antibody;(B)anti-TNFa-antibody;(C)anti-11-la-antibody;(D)isotypecontrolIgG-antibody第六頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptTAO發(fā)病(fābìng)機(jī)制細(xì)胞免疫為主:TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞體液免疫參與:TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黃素蛋白Fp等抗原刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體;其他致病因子:如C/EBP及PPARγ途徑等,正向調(diào)控脂肪細(xì)胞分化增殖;危險(xiǎn)因素:遺傳因素、年齡、吸煙等,吸煙者TAO發(fā)病率增加1.3倍,突眼增加2.6倍,復(fù)視(fùshì)增加3.1倍,療效顯著降低第七頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt體液(tǐyè)免疫途徑第八頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt細(xì)胞免疫(miǎnyì)途徑CawoodTJ.JClinEndocrinolMetab2007;92:59.EcksteinAK.JClinEndocrinolMetab2006;91:3464.識(shí)別分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化??第九頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt甲狀腺相關(guān)性眼病眼眶(yǎnkuàng)成纖維細(xì)胞microRNA調(diào)控促甲狀腺激素受體表達(dá)的機(jī)制研究上海市科委基礎(chǔ)(jīchǔ)重點(diǎn)項(xiàng)目(08JC1407400)第十頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptTAO患者眼眶成纖維細(xì)胞TSHR表達(dá)(biǎodá)升高0.0.1.2.3.4TAO患者正常對(duì)照者TSHR表達(dá)水平標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)t值P值CAS評(píng)分0.4593.2580.035*TSHR表達(dá)(biǎodá)水平與CAS評(píng)分正相關(guān)第十一頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt結(jié)果(jiēguǒ)qRT-PCR檢測(cè)兩組差異結(jié)果miRNA芯片(xīnpiàn)篩查眼眶成纖維細(xì)胞AmIDAliGnmenT眼眶成纖維細(xì)胞AmIDAliGnmenThsA-miR-519eUUGUGAGAUUUUCC-UCCGUGAAhsA-miR-626UUCUGU-AAAAGUCUGUCGAhsA-miR-518A-5pCUUUCCCGAAG--GGAAACGUChsA-miR-567CAAGACAGG-ACCUUCUUGUAUGAmmU-miR-878-5pACAGAACUGUAGGUUGAUCUAUmmU-miR-717UCUCUUCCAUAGAGACAGACUChsA-miR-143CUCAACCUAUUAAUCAUCUCUhsA-miR-592UGUAGUAGCGUAU-AACUGUGUUhsA-miR-22*AUUUCGAACGGUGACUUCUUGAmmU-miR-669bUGUACGUGUACGUGUGUUUUGAhsA-miR-302dUGUGAGUUUGUACCUUCGUGAAUhsA-miR-376A*AUGAGUAUCUUCC-UCUUAGAUGmmU-miR-669CUGUGUGUAGGUGUGUGUUGAUAhsA-miR-33A*CACUACGUGACACCUUUGUAAChsA-miR-374b*UUACUAUUAUGUUGGACGAUUChsA-miR-371-5pUCACGGGGGUGUCAAACUCAhsA-miR-143CUCAACCUAUUAAUCAUCUCU預(yù)測(cè)(yùcè)以TSHR為靶基因的miRNAs第42位第十二頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt啟動(dòng)子信號(hào)通路STAT3IL2/IL6->STAT3->miR-143-|TSHRNFKBIL1/TNF-alpha->IL1R->NFKB->miR-143-|TSHRMycTGF-beta->SMAD2/3->E2F4/5-|Myc->miR-143-|TSHRSp1TGF-beta->SMAD2/3->p300/Sp1->miR-143-|TSHRPREB1EGF/VEGF/FGF/HGF/IGF->RAS->PREB1-|miR-143-|TSHR注:->促進(jìn)(cùjìn),-|抑制。生物(shēngwù)信息學(xué)分析國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目(81170728)miR-143靶向調(diào)控(diàokònɡ)TSHR基因促進(jìn)甲狀腺相關(guān)性眼病發(fā)病的機(jī)制研究第十三頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)臨床表現(xiàn)與分級(jí)評(píng)分2病理改變與發(fā)病機(jī)制1診斷標(biāo)準(zhǔn)與輔助檢查3治療方法與療效轉(zhuǎn)歸4第十四頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt根據(jù)甲狀腺功能臨床分型功能正常型功能亢進(jìn)(kàngjìn)型95%功能低下型TAO臨床(línchuánɡ)分型第十五頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt廣泛累及眼眶軟組織(眼外肌、脂肪、淚腺)表現(xiàn)為突眼、眼瞼退縮(tuìsuō)、球結(jié)膜水腫,眶周水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎、復(fù)視、及視神經(jīng)受壓等居致盲性眼眶疾病之首TAO臨床表現(xiàn)第十六頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt由于TAO嚴(yán)重程度不同,與其(yǔqí)治療密切相關(guān),常用TAO的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度來(lái)評(píng)價(jià)病情:眼病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),即NOSPECS標(biāo)準(zhǔn)眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分,即CAS評(píng)分復(fù)視的主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第十七頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptNospecs分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于TES積分0級(jí)無(wú)癥狀和體征01級(jí)只有癥狀+眼瞼退縮、回落12級(jí)(軟組織受累)Grade0無(wú)0Gradea微小
2Gradeb中等4Gradec顯著63級(jí)(突眼度)Grade0-<0Gradea-23to3Gradeb-25to6Gradec->94級(jí)(眼外肌受累)Grade0–無(wú)0Gradea–運(yùn)動(dòng)略有影響4Gradeb–運(yùn)動(dòng)明顯受限8Gradec–眼球運(yùn)動(dòng)障礙125級(jí)(角膜受累)Grade0–無(wú)0Gradea–角膜點(diǎn)彩5Gradeb–角膜潰瘍10Gradec–角膜云翳/壞死/穿孔156級(jí)
(視力喪失)Grade0–>20/300Gradea–20/30-20/606Gradeb–20/60-20/20012Gradec–<20/20018TAO嚴(yán)重(yánzhòng)程度評(píng)分第十八頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt臨床(línchuánɡ)活動(dòng)性積分(Clinicalactivityscore,CAS):1)眼球或球后疼痛或壓迫感;2)眼球左右上下運(yùn)動(dòng)感疼痛;3)眼瞼充血;4)眼結(jié)膜彌漫性充血;5)球結(jié)膜水腫;6)眼阜水腫;TAO臨床(línchuánɡ)活動(dòng)性評(píng)分7)眼瞼水腫(shuǐzhǒng);8)突眼度在1~3個(gè)月內(nèi)增加2mm或以上;9)1~3個(gè)月內(nèi)視敏度下降1行;10)1~3個(gè)月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)在任何方向下降5。或以下。以上每點(diǎn)為1分。0~2為無(wú)活動(dòng);3~6為輕度活動(dòng);7~10為活動(dòng)。第十九頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt復(fù)視(fùshì)的主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)定義0級(jí)無(wú)復(fù)視I級(jí)患者勞累后出現(xiàn)的一過(guò)性復(fù)視II級(jí)向上或向兩側(cè)凝視后出現(xiàn)的非持續(xù)性復(fù)視III級(jí)可被棱鏡糾正的持續(xù)復(fù)視IV級(jí)棱鏡無(wú)法糾正的持續(xù)復(fù)視第二十頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)臨床表現(xiàn)與分級(jí)評(píng)分2病理改變與發(fā)病機(jī)制1實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查3治療方法與療效轉(zhuǎn)歸4第二十一頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptTAO輔助(fǔzhù)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:甲狀腺功能:FT3、FT4、T3、T4、TSH甲狀腺自身抗體(kàngtǐ):TRAb、TgAb、TPOAb、眼外肌自身抗體(EMAb、G2SAb)TRH興奮試驗(yàn)T3抑制試驗(yàn)第二十二頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt(二)影像學(xué)檢查:眼科A超:精確地測(cè)量眼肌的厚度眼科B超:形象和準(zhǔn)確地顯示病變的位置、形態(tài)、邊界等,較準(zhǔn)確地判斷(pànduàn)病變的組織結(jié)構(gòu)眼眶CT:顯示眶內(nèi)軟組織和眼眶骨性結(jié)構(gòu)眼眶MRI:觀察眼眶結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變,評(píng)判眼病活動(dòng)度核素掃描:99mTc-OctreotideSPECT眼眶斷層顯像,可以評(píng)判眼病活動(dòng)度TAO輔助(fǔzhù)檢查第二十三頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第二十四頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第二十五頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptTAO診斷(zhěnduàn)90%以上TAO患者伴有GD,根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病史及眼部的臨床表現(xiàn),一般較易診斷。甲亢的典型癥狀有怕熱、心悸、手顫、情緒激動(dòng)、體重下降、脛前水腫等。眼部典型特征有上瞼退縮、下落遲緩、眼瞼腫脹、疼痛、單眼或雙眼突出、眼球活動(dòng)受限及復(fù)視(fùshì)等。不典型的病例需通過(guò)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他檢查,可進(jìn)行判斷。第二十六頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptTAO診斷(zhěnduàn)
參照(cānzhào)Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)若患者出現(xiàn)眼瞼退縮,只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一,即可做出TAO診斷。甲狀腺功能異常,患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水平升高,TSH水平下降;眼球突出,眼球突出度≥20mm,雙眼球凸度相差>2mm;眼外肌受累,眼球活動(dòng)受限,CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增大;視神經(jīng)功能障礙,包括視力下降,瞳孔反射、色覺(jué)、視野異常,無(wú)法用其他病變解釋。第二十七頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptTAO診斷(zhěnduàn)
參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)若缺乏眼瞼退縮,要診斷TAO,患者除需具備甲狀腺功能異常外,還應(yīng)有以下體征之一,眼球突出、眼外肌受累(shòulěi)或視神經(jīng)功能障礙,并排除其他眼病引起的類(lèi)似體征。第二十八頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)臨床表現(xiàn)與分級(jí)評(píng)分2病理改變與發(fā)病機(jī)制1診斷標(biāo)準(zhǔn)與輔助檢查3治療方法與療效轉(zhuǎn)歸4第二十九頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptTAO治療(zhìliáo)方法藥物治療免疫抑制劑:糖皮質(zhì)激素、環(huán)保霉素A等生長(zhǎng)抑素各種中藥各種新藥:99mTc亞甲基二膦酸鹽、美羅華聯(lián)合(liánhé)治療球后照射眼部局部注射眶部減壓手術(shù)血漿置換第三十頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)
糖皮質(zhì)激素療效快、確切,具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用,是目前(mùqián)中重度活動(dòng)期TAO的首選治療方法治療方案口服用藥:強(qiáng)的松60-100mg/d,3-6個(gè)月;靜脈注射:乙酸甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0g/d,每周3d,應(yīng)用3周(尤對(duì)嚴(yán)重且TSHR滴度高者療效更顯著);球后結(jié)膜下注射:局部球后注射曲安西龍20mg/周療效為63%~77%
,療程往往局限于3~6個(gè)月,推薦累積的激素用量不超過(guò)6g。第三十一頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt免疫抑制治療(zhìliáo)高劑量糖皮質(zhì)激素不能取得良好效果時(shí),可以嘗試環(huán)孢素A與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療可改善眼部不適及充血癥狀
可減少激素(jīsù)用量,使患者容易接受對(duì)眼外肌功能恢復(fù)、突眼效果不著第三十二頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt生長(zhǎng)抑素治療(zhìliáo)生長(zhǎng)抑素可以阻斷IGF-1與其受體的結(jié)合并減少血漿中的生長(zhǎng)激素從而抑制(yìzhì)IGF-1的作用。奧曲肽(octreotide)和蘭瑞泰(lanreotide),作用于SSTR2和SSTR5SOM230可與除SSTR4以外的各亞型SSTR作用奧曲肽和蘭瑞泰治療效果有限,費(fèi)用高,臨床應(yīng)用較少體外實(shí)驗(yàn)顯示SOM230比奧曲肽具有更強(qiáng)的對(duì)前脂肪細(xì)胞增殖及向脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化的抑制作用。第三十三頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt其他(qítā)免疫抑制治療抗CD20單克隆抗體立妥昔(Rituximab,RTX),通過(guò)與成熟B細(xì)胞表面表達(dá)的CD20的黏合從而阻斷B細(xì)胞的活化與分化,但不影響干細(xì)胞分化為B細(xì)胞及漿細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白。有研究秋水仙堿可以抑制白細(xì)胞的吞噬、黏附作用,抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生,抑制成纖維細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的增殖(zēngzhí)及其功能療效及安全性有待進(jìn)一步的證實(shí)。第三十四頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt其他(qítā)免疫抑制治療細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑:己酮可可堿(pentoxifylline,PTX)可以(kěyǐ)抑制人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)-DR的表達(dá)和TNF-α的轉(zhuǎn)錄,抑制成纖維細(xì)胞增生、前脂肪細(xì)胞分化為脂肪細(xì)胞以及GAG的分泌。TNF-α單克隆抗體英夫利昔單抗(Infliximab)和可溶性TNF受體依那西普(Etanercept)目前廣泛用于多種自身免疫性疾病的治療。第三十五頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt其他藥物(yàowù)治療方法抗氧化劑:煙酰胺、別嘌呤醇和硒可以清除超氧自由基及過(guò)氧化物,從而抑制眼眶成纖維細(xì)胞增殖和GAG產(chǎn)生??擅黠@改善眼部疼痛及復(fù)視,但突眼改善不佳。過(guò)氧化物酶體增殖體激活受體γ(PPAR-γ)拮抗劑:PPAR-γ是一類(lèi)轉(zhuǎn)錄因子(yīnzǐ),參與脂肪形成,PPAR-γ激動(dòng)劑匹格列酮可以刺激脂肪前體細(xì)胞向脂肪細(xì)胞的轉(zhuǎn)化,PPAR-γ拮抗劑可能成為今后治療TAO的新方法。第三十六頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt眼眶(yǎnkuàng)放射治療激素治療無(wú)效,同時(shí)伴有進(jìn)行性突眼、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及早期視神經(jīng)壓迫征象者,則對(duì)放射治療相對(duì)敏感??梢詺麑?duì)放射線敏感的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞,對(duì)突眼或眼球活動(dòng)受限以及復(fù)視效果較好。治療方案
累積劑量20Gy,每周1Gy,共20周眼眶放射治療與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用(zuòyòng)糖尿病視網(wǎng)膜病變和潛在病變者為絕對(duì)或者相對(duì)禁忌證第三十七頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt手術(shù)(shǒushù)治療眼眶減壓術(shù)的指征:眼球前突造成的暴露性角膜炎、角膜潰瘍;肥大的眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng),引起視神經(jīng)病變,視野缺損、視力下降;患者不能接受眼球前突所致的外觀改變。主要手術(shù)方式提上瞼肌后徙術(shù)、提上瞼肌截除術(shù)、Muller肌后徙術(shù)軟骨片或異體鞏膜片移植眼瞼縫合眶減壓術(shù)可有效(yǒuxiào)地改善復(fù)視、眼球突出、眼瞼水腫及球后不適等,提高患者生活質(zhì)量。第三十八頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt甲狀腺相關(guān)性眼病嚴(yán)重程度、治療療效及安全性的影響(yǐngxiǎng)因素分析碩士(shuòshì)研究生:梁翠指導(dǎo)老師:石勇銓第三十九頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt激素沖擊治療患者基本(jīběn)情況年齡(歲)<2525-4040-55>55總?cè)藬?shù)17293315男2899女1521246吸煙人數(shù)0377體重(kg)54.06±8.7661.02±11.0163.27±10.5866.90±11.63CAS評(píng)分0.94±0.831.14±1.222.03±1.651.33±1.11NOSPEC等級(jí)左眼3.12±1.222.76±1.302.94±1.373.60±1.12NOSPEC等級(jí)右眼3.12±1.222.76±1.332.97±1.333.60±1.12NOSPEC評(píng)分左眼5.64±3.665.14±4.036.03±4.506.80±3.43NOSPEC評(píng)分右眼5.18±3.284.83±3.586.52±4.028.47±5.99不同年齡組患者(huànzhě)男女比例、體重、CAS評(píng)分、NOSPEC評(píng)分分析第四十頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯pptNOSPEC評(píng)分男性患者(huànzhě)高于女性男女t檢驗(yàn)P值平均年齡(歲)45.79±15.8337.91±13.89-2.2860.027*吸煙比例57.1%1.5%體重68.88±9.4958.36±10.36-4.7790.000**CAS評(píng)分1.36±1.311.48±1.410.4220.674NOSPEC等級(jí)左3.25±1.302.92±1.31-1.1130.271NOSPEC等級(jí)右3.32±1.162.91±1.32-1.4340.136NOSPEC評(píng)分左7.50±5.145.09±3.25-2.2940.028*NOSPEC評(píng)分右8.14±5.785.18±3.10-2.5600.015*注:*為P<0.05,**為P<0.01。第四十一頁(yè),共四十七頁(yè)。編輯ppt不同(bùtónɡ)性別眼征改善情況性別眼征改善情況女男消失11減輕9425無(wú)改善3616合計(jì)13142有效率72.52%61.90%第四十二頁(yè),共四十七頁(yè)。
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