血液凈化小兒與成人的異同點(diǎn)

嬰幼兒腎臟發(fā)育特點(diǎn)

新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟；腎臟體積僅為成人17%；GFR為成人1/4，到1～2歲時達(dá)到成人水平；新生兒及嬰幼兒腎小管重吸收功能差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂。當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)嬰幼兒急性腎損傷(AKI)

酸中毒及高鉀發(fā)展非常快常合并水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂血流動力學(xué)不穩(wěn)定常規(guī)透析對患兒并不合適當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)

指標(biāo)腎小球?yàn)V過率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)

腎功能障礙的危險(xiǎn)血肌酐×1.5倍或<0.5ml/(kg·h)×6h(riskofrenaldysfunction,R)GFR減少>25%腎損傷(injurytotheKidney,I)血肌酐×2倍或GFR減少>50%

<0.5ml/(kg·h)×12h腎功能衰竭血肌酐×3倍或(failureofkidneyfunction，F(xiàn))GFR減少>75%<0.3ml/(kg·h)×24hr或血肌酐≥4mg/dl(急性升高>0.5mg/dl)或無尿×12h腎功能喪失持續(xù)急性腎衰竭=腎功能(lossofkidneyfunction,L)徹底喪失>4周

終末期腎病終末期腎臟病>3月(end-stagekidneydisease,E)

成人AKI的診斷及分級(ADQI2004)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)急性腎損傷AKIN標(biāo)準(zhǔn)

分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1血肌酐增加≥0.3mg/dl<0.5ml/(kg·h)×6h

或增加基線≥150-200%倍

2血肌酐增加基線≥<0.5ml/(kg·h)×12h200-300%倍

3血肌酐增加基線>300%倍<0.3ml/(kg·h)×24hr

（或血肌酐≥4mg/dl，急或無尿×12h

性升高>0.5mg/dl)當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)嬰幼兒AKIpRIFLE標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)估計(jì)的肌酐清除率尿量標(biāo)準(zhǔn)腎功能障礙的危險(xiǎn)肌酐清除率減少25%<0.5ml/(kg·h)×8h(Riskofrenaldysfunction,R)腎損傷(Injurytothekidney,I)肌酐清除率減少達(dá)50%<0.5ml/(kg·h)×16h

腎功能衰竭肌酐清除率減少達(dá)75%或<0.3ml/(kg·h)×24hr(Failureofkidneyfunction，F(xiàn))估計(jì)的肌酐清除率或無尿×12h<35ml/min/1.73m2

腎功能喪失持續(xù)腎功能喪失>4周(Lossofkidneyfunction,L)終末期腎病終末期腎臟病>3月(End－stagekidney

disease,E)當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)連續(xù)性腎臟替代療法時機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354umol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上，或無尿達(dá)12小時；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時間達(dá)12小時，即可行CRRT；對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療；當(dāng)有下列情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)小兒血液凈化的適應(yīng)癥有癥狀的液體負(fù)荷過重BUN>30mmol/L血鉀>6.5mmol/L酸中毒pH<7.1AKI尿量<0.5ml/kg.h持續(xù)16h藥物中毒腫瘤溶解綜合征嚴(yán)重的低鈉或高鈉嚴(yán)重的高碳酸血癥高氨血癥當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)兒童腎臟替代治療模式的選擇

毒物特性血液凈化方式

分布容積小分子質(zhì)量小水溶性蛋白結(jié)合率低HD或HF

分布容積小分子質(zhì)量較大脂溶性蛋白結(jié)合率較高HP

分布容積小分子質(zhì)量很大蛋白結(jié)合率很高或引起PE(強(qiáng)調(diào)早期明顯血管早期治療和內(nèi)溶血高鐵血紅蛋白血癥治療和持續(xù)性甲基血紅蛋白血癥性治療)分布容積大與組織親和力高分子質(zhì)量很大蛋白結(jié)合率很高分布容積大或并明顯MARS肝衰竭當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)兒童腎臟替代治療模式的選擇CRRT或IHD：腫瘤溶解綜合征新生兒代謝綜合征高氨血癥高鉀血癥中毒急性肺水腫伴呼吸困難CRRT：血流動力學(xué)不穩(wěn)定Sepsis液體負(fù)荷過重呼吸并發(fā)癥需要升壓藥物維持者；PD：心臟手術(shù)后液體負(fù)荷輕度增加，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定者當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)治療模式的優(yōu)缺點(diǎn)參數(shù)CRRTPDIHD持續(xù)治療是是否血流穩(wěn)定性是是否液體平衡是是/否變異是間隙性操作難易難易難代謝及營養(yǎng)控制是是是間隙性持續(xù)清除毒物是是/否變異否血管需要否需要治療中血壓穩(wěn)定是是/否是/否超濾控制易是/否是間隙性抗凝需否需當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)廣東省人民醫(yī)院CBP模式

當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)血管通路

置管位置股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kg.min當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)血管通路年齡導(dǎo)管通路的位置新生兒UVC5.0F，

UVC3.5F單腔（5F）雙腔（5-7F）臍（UVC:臍靜脈導(dǎo)管）股靜脈股靜脈3-15kg雙腔（6.5-7.0F）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈16-30kg雙腔（7-9.0F）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈＞30kg雙腔（9-11.5F）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)5.5F三腔補(bǔ)液導(dǎo)管當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)血管通路問題

因補(bǔ)液管細(xì)，較易導(dǎo)致高靜脈壓或低動脈壓報(bào)警，故上機(jī)前注意：

多條補(bǔ)液管時，需選擇中間的、管徑最粗的補(bǔ)液管靜脈管連接回血的補(bǔ)液管應(yīng)專用，避免在其他分支管進(jìn)行補(bǔ)液，否則易導(dǎo)致靜脈壓高報(bào)警。當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)CRRT機(jī)器在兒科應(yīng)用

BM-25機(jī)器Aquarius機(jī)器MFT機(jī)器當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)CRRT機(jī)器應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

BM-25調(diào)節(jié)治療參數(shù)的幅度小，可滿足新生兒微調(diào)需要最小血流30ml/min→32→34→36→38→40→45ml/min……

置換液速度從0L/h→0.06→0.07→0.08→0.09→0.10L/h……脫水速度從0L/h→0.005→0.010→0.015→0.020L/h……

加熱效果欠佳加熱板小溫度調(diào)節(jié)檔數(shù)少溫度無顯示處理血流量不足慢

Aquarius加熱效果好加熱板大置換液溫度調(diào)節(jié)靈活機(jī)器顯示置換液溫度處理血流量不足快

調(diào)節(jié)治療參數(shù)的幅度較大，難以滿足新生兒微調(diào)需要最小血流30ml/min→40→50→60→70→80→90ml/min……

脫水速度從0ml/h→10→20→30ml/h……置換液速度從0依次遞增至100→200→300ml/h……

MFT1.9版本有兒童治療模式，患者最低體重為2Kg，推薦濾器AVPaed(0.2m,18ml)管路FME注冊中(54ml)當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)CRRT機(jī)器的選擇

BM-25機(jī)器治療參數(shù)設(shè)置靈活，適用于新生兒等要求治療參數(shù)很小的患兒。

Aquarius機(jī)器治療參數(shù)設(shè)置有所限制，適用于允許治療參數(shù)稍大的患兒。MFT機(jī)器血流量最小10ml/min，最適用于患兒。

血流量：兒童透析10–100毫升/分鐘置換液流量：10-160毫升/分鐘超濾率：0-100毫升/分鐘透析液流量：10-70毫升/分鐘血漿交換：10-50毫升/分鐘當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)治療參數(shù)

血流量：最少血流量2-3ml/kg.min;嬰兒為3-5ml/kg.min，最大血流量為4-5ml/kg.min;嬰兒開始時，血流量為12.5ml/min，并漸增加。兒童透析10–100ml/min置換量：25ml/kg.h-35ml/kg.h

超濾率：1-2ml/kg.h低分子肝素劑量：60u－80u/kg。當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)透析器的選擇型號面積m2體積ml超濾系數(shù)ml/mmHg.hFB90A0.9557.5FB110A1.1659.1FB130A1.37510.8FB150A1.59012.4FB150G1.590

17.4AV400s

0.7

52當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)常規(guī)護(hù)理要點(diǎn)

嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度和無菌操作在醫(yī)生指導(dǎo)下正確使用抗凝劑。嚴(yán)密觀察病情：如BP、R、HR、CVP、出血傾向等。正確記錄出入量，及時調(diào)整超濾量。當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)常規(guī)護(hù)理要點(diǎn)

密切觀察濾器及管路的堵塞情況如濾器前壓、TMP的變化等。保持管道通暢性：防止管道扭曲、脫落。機(jī)器顯示濾過分?jǐn)?shù)、濾過比率>33%時，及時進(jìn)行相應(yīng)處理：如減少置換量，改變稀釋方式，加大血流量等，必要時更換濾器及管路。血液凈化護(hù)士應(yīng)熟練掌握機(jī)器原理，性能，操作規(guī)程，能夠及時處理報(bào)警，排除故障，保證治療順利進(jìn)行。當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)小兒血液凈化特殊護(hù)理要點(diǎn)

新生兒血壓收縮壓：80±16mmHg舒張壓：46±16mmHg1-2個月的心率：平均值149次/分鐘,范圍121-179次/分鐘1個月-1歲的呼吸30次/分鐘當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期四\12點(diǎn)小兒血液凈化特殊護(hù)理要點(diǎn)預(yù)防血液凈化并發(fā)癥低血壓:是血液凈化最常見并發(fā)癥，小兒患者由于血容量小,更易發(fā)生低血壓。預(yù)防：對于小兒體外循環(huán)血量﹥患兒總血容量10%，要用全血、白蛋白等膠體預(yù)沖血路管；嚴(yán)格控制血流量并在CVVH過程中同時補(bǔ)液或輸血及應(yīng)用血管活性藥物等失衡綜合征：一些小分子物質(zhì)在血液中的水平下降過快,血腦脊液間產(chǎn)