超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈血透置管

超聲動態(tài)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管在急診血透患者的應(yīng)用嘉興市中醫(yī)院麻醉科朱波當(dāng)前第1頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)

中心靜脈置管可用于血液動力學(xué)監(jiān)測、給予血管活性藥物和強(qiáng)心藥物、靜脈取樣、補(bǔ)液以及胃腸外營養(yǎng)。因此中心靜脈穿刺技術(shù)對于麻醉醫(yī)生是必需的一項(xiàng)技能。

CentralVenousAccess中心靜脈置管當(dāng)前第2頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺

主要依靠可見的或可觸及的解剖標(biāo)志，穿刺的成功與否取決于操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，以及患者自身情況。

1.avi當(dāng)前第3頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)

急診血透置管患者病情特點(diǎn)：

年齡偏大，惡液質(zhì)較多；伴隨病較多：高血壓，糖尿病，心衰，心律失常等；一般情況欠佳：嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，中重度貧血，凝血功能嚴(yán)重障礙；穿刺時(shí)患者體位往往不是常規(guī)穿刺體位

-----仰臥頭低。當(dāng)前第4頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)內(nèi)徑是普通單腔導(dǎo)管的3倍以上質(zhì)地相對較硬穿刺損傷極大血透雙腔導(dǎo)管特點(diǎn)：當(dāng)前第5頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈的解剖變異

當(dāng)前第6頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)頸內(nèi)靜脈的位置變異相當(dāng)常見

如頸內(nèi)靜脈不在頸總動脈外側(cè),那以動脈為標(biāo)志的穿刺法難于確定穿刺方向,成功率將難以保證。頸內(nèi)靜脈隨著頸部旋轉(zhuǎn)而移動。左側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈0%14%18%14%1%1%66%14%1%70%LeftRight當(dāng)前第7頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)傳統(tǒng)方法下的靜脈導(dǎo)管

置入可能發(fā)生的并發(fā)癥氣胸血腫血胸乳糜胸氣體栓塞當(dāng)前第8頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)例數(shù)成功率傳統(tǒng)技術(shù)超聲引導(dǎo)誤穿頸動脈穿刺時(shí)間首次穿刺成功率傳統(tǒng)技術(shù)

or超聲引導(dǎo)當(dāng)前第10頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)超聲動態(tài)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)美國成為常規(guī)技術(shù)，制定相應(yīng)操作規(guī)范可視化技術(shù)是麻醉學(xué)科發(fā)展的趨勢最新版省《臨床麻醉管理與技術(shù)規(guī)范》第八章當(dāng)前第11頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)超聲引導(dǎo)靜脈置管當(dāng)前第12頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)特征靜脈動脈表現(xiàn)

黑色

黑色管壁

薄

厚（三層結(jié)構(gòu)）波動

無

有多普勒頻譜

血流信號連續(xù)、低速，隨呼吸而變化

脈沖式血流信號，有明顯峰值按壓探頭

可壓縮，可完全塌陷

不可壓縮Valsalva

試驗(yàn)

顯著增粗

不顯著增粗乏氏運(yùn)動：病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動作超聲下動靜脈區(qū)別當(dāng)前第13頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)一、平面內(nèi)技術(shù)二、平面外技術(shù)超聲引導(dǎo)血管穿刺技術(shù)當(dāng)前第14頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)平面內(nèi)技術(shù)(in-plane)當(dāng)前第15頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)平面外技術(shù)(out-of-plane)當(dāng)前第16頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)進(jìn)針前預(yù)定位評估可以清晰觀察靜脈走行、直徑、寬度、深度、血流情況。有無解剖變異及其周圍組織器官解剖位置?？蓽y量穿刺點(diǎn)至靜脈的距離。當(dāng)前第17頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈的解剖變異

AVAV當(dāng)前第18頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)多普勒圖像當(dāng)探頭壓迫時(shí)，靜脈可被壓扁。頸內(nèi)靜脈當(dāng)前第19頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)靜脈直徑與深度當(dāng)前第20頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)排除靜脈血栓正常靜脈:管腔內(nèi)為無回聲，可壓閉靜脈血栓:管腔內(nèi)有低回聲不能壓閉當(dāng)前第21頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)頸總動脈：脈沖式血流信號頸內(nèi)靜脈：血流信號連續(xù)、低速，隨呼吸而變化多普勒頻譜圖像超聲視頻（定位）2.avi當(dāng)前第22頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)進(jìn)針過程實(shí)時(shí)引導(dǎo)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可清晰顯示穿刺針的走行情況可以直觀地看到穿刺針刺入靜脈內(nèi)避免并發(fā)癥的發(fā)生提高穿刺一次成功率當(dāng)前第23頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)導(dǎo)管在靜脈腔內(nèi)掃描（縱切面）

（橫斷面）當(dāng)前第24頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)開展情況作為市級課題，2008年起我們選擇急診血液透析患者90例住院病人進(jìn)行研究，隨機(jī)分為3組：A組：體表解剖法組，依據(jù)體表解剖解剖標(biāo)志定位，行右頸內(nèi)靜脈中路法穿刺置管。B組：超聲定位組，術(shù)前超聲定位，并標(biāo)記右頸內(nèi)靜脈，穿刺置管。C組：超聲動態(tài)引導(dǎo)組，使用便攜式彩超定位，全程引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。當(dāng)前第25頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)操作主要步驟一，超聲預(yù)定位當(dāng)前第26頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)門診超聲預(yù)定位

彩色多普勒頸總動脈頸內(nèi)靜脈當(dāng)前第27頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)二，小針穿刺當(dāng)前第28頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)針尖進(jìn)入靜脈

（平面內(nèi)技術(shù)：縱切面）當(dāng)前第29頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)三，12F針穿刺當(dāng)前第30頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)針尖進(jìn)入靜脈

（平面外技術(shù)：橫斷面）當(dāng)前第31頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)穿刺針當(dāng)前第32頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)四、置入導(dǎo)引鋼絲當(dāng)前第33頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)鋼絲在靜脈腔內(nèi)

（橫斷面）縱切面（縱切面）當(dāng)前第34頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)五、擴(kuò)張與切皮當(dāng)前第35頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)六、置入導(dǎo)管當(dāng)前第36頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)導(dǎo)管當(dāng)前第37頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)七、確認(rèn)導(dǎo)管位置當(dāng)前第38頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)八、固定當(dāng)前第39頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)結(jié)果超聲定位組有3.3%，超聲動態(tài)引導(dǎo)組10%的頸內(nèi)靜脈直徑≤7mm。并且23%及17%的患者均不同程度的頸總動脈與頸內(nèi)靜脈重疊。超聲動態(tài)引導(dǎo)組一次置管成功率96%，超聲定位93%，傳統(tǒng)組85%，失敗者均改行股靜脈置管后完成血液透析。超聲動態(tài)引導(dǎo)組一次置管成功率、首次穿刺成功率明顯提高（P<0.01），穿刺次數(shù)明顯下降（P<0.05），穿刺部位血腫發(fā)生率明顯下降（P<0.01）,且無誤穿動脈。超聲動態(tài)引導(dǎo)組操作時(shí)間更長（P<0.05）。3.avi當(dāng)前第41頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)術(shù)后隨訪本組患者導(dǎo)管最長留置時(shí)間98天，平均（53±12）天。其中2例血液透析過程中出現(xiàn)血流量減少等異常情況，行超聲檢查發(fā)現(xiàn)1例頸內(nèi)靜脈幾乎被血栓完全堵塞。16例常規(guī)彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍血栓形成，所有出現(xiàn)血栓的病例血栓均位于靜脈瓣遠(yuǎn)心段，近心段內(nèi)未見血栓回聲。頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管拔除后超聲檢查11例靜脈壁上發(fā)現(xiàn)血栓。當(dāng)前第42頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)利用平面外技術(shù)時(shí)皮膚到血管的穿刺距離較小，穿刺路徑與血管長軸方向平行。經(jīng)正中偏外側(cè)入利用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺。在置管時(shí)將超聲探頭斜放，在此平面內(nèi)進(jìn)針置入導(dǎo)管。采取頭左偏30,穿刺時(shí)盡量保持頭低位20°，使靜脈充盈，可Valsalva試驗(yàn)或鼓肺。操作注意事項(xiàng)當(dāng)前第45頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)操作注意事項(xiàng)由于穿刺針和超聲探頭的壓迫，靜脈容易塌陷,給穿刺帶來困難。因此超聲探頭應(yīng)輕觸皮膚。使用消毒超聲耦合劑，提高影像質(zhì)量。穿刺針宜選取直徑2-3mm穿刺針，超聲回聲更強(qiáng)。當(dāng)前第46頁\共有48頁\編于星期六\11點(diǎn)血透導(dǎo)管管徑粗，擴(kuò)皮不夠可引起導(dǎo)引鋼絲扭曲，置管困難等。擴(kuò)皮時(shí)深度