高血壓急癥的血壓管理策略

（優(yōu)選）高血壓急癥的血壓管理策略當(dāng)前第1頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓急診的定義高血壓急診高血壓亞急診高血壓急診是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg）,同時(shí)伴有進(jìn)行性心腦腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急診是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害。高血壓危象當(dāng)前第2頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓急癥靶器官損害的分類高血壓合并腦損害（高血壓腦病、腦梗死、顱內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血）高血壓合并心臟損害（急性心衰、肺水腫、ACS）高血壓合并腎臟損害（急性腎功能不全）主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓先兆子癇當(dāng)前第3頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)靶器官損害的臨床表現(xiàn)1.腦血管意外：失語(yǔ)，面舍癱，偏身感覺(jué)和/或運(yùn)動(dòng)障礙，偏盲，意識(shí)障礙，癲癇樣發(fā)生，眩暈，共濟(jì)失調(diào)等。①腦梗死多為靜態(tài)起病，進(jìn)展相對(duì)緩慢；②腦出血多為動(dòng)態(tài)起病，常進(jìn)行性加重，可有瞳孔不等大，頭痛，嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；③蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征陽(yáng)性，且頭痛劇烈。2.充血性心力衰竭：發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心臟擴(kuò)大等。3.急性冠脈綜合征：急性起病的胸痛、胸悶，ECG有典型的缺血表現(xiàn)，心肌脈譜升高。4.急性主動(dòng)脈夾層：無(wú)心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周?chē)}搏的消失，CT或MRI檢查可確診。5.高血壓腦?。杭毙园l(fā)作劇烈頭痛，惡心及嘔吐；有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括意識(shí)模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、視力異常、甚至昏迷，常見(jiàn)進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變。6.先兆子癇及子癇：子癇是指妊高癥患者發(fā)生抽搐及昏迷，先兆子癇則在妊高癥基礎(chǔ)上伴有頭痛、眩暈、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生。7.進(jìn)行性腎功能不全：出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素升高。8.眼底改變：出現(xiàn)視覺(jué)障礙，眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出。當(dāng)前第4頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)表1高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦卒中—顱內(nèi)高壓癥侯群—腦膜刺激癥—定位癥狀/體征高血壓腦病—?jiǎng)×翌^痛，惡心及嘔吐—有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇—妊高癥基礎(chǔ)—頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變—眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫—視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽(yáng)性。急性主動(dòng)脈夾層無(wú)心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周?chē)}搏的消失進(jìn)行性腎功能不全少尿、無(wú)屎、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高當(dāng)前第5頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)表2高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂—面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可〉110次/min其他—部分癥狀如鼻衄以及單純頭暈、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過(guò)性或永久性臟器的急性受損。當(dāng)前第6頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓急癥的臨床評(píng)估病史詢問(wèn)體格檢查輔助檢查1.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片2.血液生化3.尿液分析和鏡檢4.心電圖5.胸片6.頭顱CT平掃7.頭顱MRI8.血漿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物9.血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)性）10.血?dú)夥治?1.心臟超聲12.胸部增強(qiáng)CT13.經(jīng)食道心臟超聲（有條件者）14.血漿腎素活性和醛固酮水平1.血壓的測(cè)量2.眼底3.心肺復(fù)查體4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.病程2.癥狀3.既往史4.有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀5.臨床特殊表現(xiàn)評(píng)估有無(wú)潛在的靶器官損傷6.生活方式7.藥物相關(guān)高血壓8.心理社會(huì)因素當(dāng)前第7頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓急癥治療原則

治療原則高血壓危象中無(wú)論是高血壓急癥還是高血壓亞急癥都應(yīng)遵循以下原則：1.早期準(zhǔn)確評(píng)估靶器官損害情況；2.高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因；3.高血壓亞急癥：密切監(jiān)測(cè)，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓；當(dāng)前第8頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓急癥降壓目標(biāo)值1.數(shù)分鐘一小時(shí)：降壓幅度（MAP）：〈治療前的25%2.2-6小時(shí)：血壓降至160/100mmHg（亞急癥24-48小時(shí)）；3.24-48小時(shí)：逐步降低血壓至正常水平。當(dāng)前第9頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓急癥常用靜脈用藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)適應(yīng)癥硝普鈉0.5-10mg/kg.min立即1-10min惡心、嘔吐、肌肉震顫、出汗適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其是合并心衰患者硝酸甘油5-100mg/min2-5min5-10min頭痛、眩暈、皮膚潮紅主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合癥的高血壓急癥酚妥拉明5-10mgiv1-2min或0.5-1mg/min靜滴1-2min10-30min心動(dòng)過(guò)速、頭痛、顏面潮紅適用于細(xì)胞瘤診斷及其引起的高血壓危象、高血壓合并心力衰竭尼卡地平5-15mg或0.5-6ug/kg.min靜滴5-10min1-4h心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅乏力、轉(zhuǎn)氨酶升高用于多數(shù)高血壓急癥及手術(shù)時(shí)異常高血壓的短期急救處理地爾硫卓10mg緩慢靜注或5-15Gkgmin靜滴低血壓、心動(dòng)過(guò)緩高血壓、冠心病并發(fā)哮喘患者，肥厚性心肌病、流出道狹窄者拉貝洛爾25-50mg于5-10min內(nèi)靜注，或100mg靜滴5-10min8-12h低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、尿潴留、麻痹性腸梗阻適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓危象，艾司洛爾1mg/kg靜注，此后0.1-0.3mg/kg.min靜滴即刻10-30min低血壓、惡心適用于除合并心衰肺水腫外的大多數(shù)高血壓急癥，尤其適用于圍手術(shù)期包括麻醉過(guò)程中的血壓控制當(dāng)前第10頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓急癥常用靜脈用藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)適應(yīng)癥艾司洛爾1mg/kg靜注，此后0.1-0.3mg/kg.min靜滴即刻10-30min低血壓，惡心適用于除合并心衰肺水腫外的大多數(shù)高血壓急癥，尤其適用于圍手術(shù)期包括麻醉過(guò)程中的血壓控制烏拉地爾10-50mg靜注，后100mg靜注5min4-6h頭暈，惡心，心悸適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其伴高血壓腦病，急性左心衰，主動(dòng)脈夾層的患者托拉塞米20-80mg/d10min起效5-8h不良反應(yīng)輕微，以消化道反應(yīng)，低血鉀常見(jiàn)原發(fā)性高血壓危象，心力衰竭及MOSF等急癥的搶救可樂(lè)定0.15mg,IV,24h總量不宜超過(guò)0.75mg10min起效，最大作用出現(xiàn)在30-60nim3-7h口干嗜睡頭昏鎮(zhèn)靜虛弱神經(jīng)質(zhì)和情緒激動(dòng)惡心嘔吐性欲減退適用于大多數(shù)高血壓急癥（作為二三線降壓藥）當(dāng)前第11頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)治療原則高血壓急癥在急診室搶救室或ICU監(jiān)測(cè)下立即使用靜脈制劑降低血壓10min-1hMAP降低25%2-6h降至160/100mmHg目標(biāo)：腦血管病變一般稍高于正常值上限

心血管病變一般應(yīng)達(dá)到或低于正常上限高血壓亞急癥：可用口服降壓藥，24-48h達(dá)到安全水平。當(dāng)前第12頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)治療步驟（指南）1對(duì)于腦出血的患者若血壓﹥200/130mmHg,建議6-12h內(nèi)逐漸降壓，降低15%，不超過(guò)25%，應(yīng)﹥140-160/90-100mmHg2頸動(dòng)脈狹窄，一側(cè)﹥70%，收縮壓130-150mmHg，兩側(cè)﹥70%收縮壓150mmHg以上為宜。3腦栓塞溶栓治療后，24小時(shí)內(nèi)使血壓﹤185/110mmHg4合并終末期腎病﹤140/90mmHg5主動(dòng)脈夾層，收縮壓﹤100-110mmHg當(dāng)前第13頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)治療步驟（體會(huì)）1重視急性癥狀緩解后的序貫治療，避免血壓（反跳性）波動(dòng)。2降壓速度，例如原有高血壓控制在正常的高血壓合并左心衰者，盡快將血壓降至正常，甚至需要低于正常血壓，將臨床癥狀緩解之后，再行調(diào)整。3平時(shí)血壓偏高者（或首診高血壓者），急癥時(shí)將血壓迅速（數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)）降至15-25%后，序貫口服藥物維持，2-4周后再將血壓逐漸降至長(zhǎng)期控制目標(biāo)。4主動(dòng)脈夾層者需要迅速（數(shù)分鐘內(nèi)）降壓達(dá)到正常水平，甚至低限水平。當(dāng)前第14頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)治療步驟（體會(huì)）急性期降壓治療一定要參考靶器官損害的情況加以選擇，進(jìn)行綜合評(píng)估，過(guò)快、過(guò)度降壓將導(dǎo)致組織灌注不足，誘發(fā)缺血事件，初始降壓目標(biāo)不應(yīng)追求正常，而是漸進(jìn)的將血壓調(diào)控至不太高水平，最大限度的防止心、腦、腎等靶器官的進(jìn)一步損害。腦血管病變者的收縮壓應(yīng)控制稍高，冠狀動(dòng)脈缺血者的舒張壓應(yīng)控制不宜過(guò)低。當(dāng)前第15頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓急癥立即口服短效降壓藥藥名常用劑量（mg）起效時(shí)間維持時(shí)間（小時(shí)）硝苯地平5-105-15min3-5卡托普利25-5015min4-6普萘洛爾20-4015-30min3-6拉貝洛爾100-2000.5-2h8-12呋塞米20-400.5-1h6-8當(dāng)前第16頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)指南對(duì)腦缺血性卒中患者血壓管理的建議中國(guó)急性缺血性卒中（2010）診治指南推薦：缺血性腦卒中發(fā)病后24h內(nèi)高血壓患者應(yīng)慎重處理，SPB≥200mmHg或DBP﹥110mmHg或伴有主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重心功能不全、高血壓腦病者可予降壓治療，降壓的合理目標(biāo)是24h內(nèi)血壓降低約15%的原高血壓幅度；溶栓者血壓應(yīng)控制≤180-100mmHg美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南（2013）推薦：溶栓治療者，收縮壓＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg；不接受溶栓治療的患者，除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，否則應(yīng)避免給予降壓藥治療，降壓的合理目標(biāo)是:卒中發(fā)病后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)降壓幅度15%歐洲卒中協(xié)會(huì)（ESO）缺血性卒中治療指南（2008）：急性腦卒中不建議常規(guī)降壓治療；在急性期后可以降壓；血壓升高（≥220/120mmHg）或伴有嚴(yán)重心臟功能衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病者，謹(jǐn)慎降壓，反復(fù)測(cè)量。當(dāng)前第17頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)腦出血急性期血壓的管理急性腦出血的患者，若SBP≥200mmHg,DBP≥110mmHg時(shí)考慮應(yīng)用降壓藥物，降壓治療應(yīng)當(dāng)慎重，早期積極降壓阻止血腫擴(kuò)大帶來(lái)的益處可能被潛在的不利因素抵消，因此是否積極降壓還有爭(zhēng)議。降壓目標(biāo)：在6-12小時(shí)內(nèi)BP逐步下降不超過(guò)25%，一般應(yīng)低于180/110mmHg，平均動(dòng)脈壓維持在130mmHg左右。當(dāng)前第18頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)缺血性卒中患者的血壓管理急性缺血性卒中患者的高血壓對(duì)患者有利，在多數(shù)情況下不應(yīng)該降低血壓；目前缺乏可靠證據(jù)表明積極處理血壓能改善腦卒中預(yù)后，是否降壓應(yīng)根據(jù)患者血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓而定；當(dāng)SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg，或SBP≥185mmHg或DBP≥110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，才考慮降壓。藥物選擇有：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉等，口服藥物可選用卡托普利、尼卡地平，禁忌使用舍下含服硝苯地平，急性期不宜使用受體阻滯劑。當(dāng)前第19頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)急性冠脈綜合征患者高血壓管理1如果患者沒(méi)有β受體阻滯劑使用禁忌癥，ACS的起始治療中應(yīng)該選用短效的沒(méi)有內(nèi)在擬交感活性的β1受體拮抗劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。

β受體阻滯劑應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)的24小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始口服用藥。若患者有持續(xù)性的缺血性發(fā)作或者嚴(yán)重的高血壓，可以考慮靜脈滴注艾司洛爾。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在失代償?shù)男牧λソ?，?yīng)該延遲β受體阻滯劑的使用直到病情穩(wěn)定。2ACS患者的高血壓，應(yīng)該考慮使用硝酸鹽類藥物降壓，緩解缺血或肺淤血癥狀。硝酸鹽類藥物起始治療時(shí)優(yōu)先選擇舍下含服或靜脈給藥，如果有指征，可以做好長(zhǎng)期使用的準(zhǔn)備。3血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者目標(biāo)壓推薦＜140/90mmHg，患者出院時(shí)目標(biāo)值＜130/80mmHg是合理的，降壓速度宜緩慢，注意舒張壓不宜低于60mmHg。當(dāng)前第20頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)急性心力衰竭/肺水腫患者的血壓管理急性心力衰竭/肺水腫患者應(yīng)把血壓控制在130/80mmHg硝酸酯類，硝普鈉為優(yōu)先藥物-硝酸甘油或其他血管擴(kuò)張劑應(yīng)作為一線治療藥物，硝普鈉（擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低前后負(fù)荷）為二線選擇。收縮壓≥140mmHg的患者可使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，若同時(shí)伴有肺水腫，應(yīng)該使用袢利尿劑（如呋塞米）或嗎啡等。如果利尿劑和血管擴(kuò)張劑仍不能獲得有效的血壓控制，推薦使用鈣拮抗劑。當(dāng)前第21頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)主動(dòng)脈夾層患者的血壓管理急性主動(dòng)脈夾層短期的病死率和致殘率較高，故應(yīng)當(dāng)給予特殊的關(guān)注。主動(dòng)脈夾層患者需要