頸動脈狹窄的腦血管造影

頸動脈狹窄血管檢查雙功能超聲MRACTADSA當前第1頁\共有65頁\編于星期五\13點前后循環(huán)側(cè)枝代償弓上造影左側(cè)椎動脈造影當前第2頁\共有65頁\編于星期五\13點顱外頸動脈閉塞后的側(cè)枝循環(huán)右側(cè)頸總動脈造影顯示通過甲狀腺上動脈及舌動脈向?qū)?cè)頸外及頸內(nèi)動脈供血當前第3頁\共有65頁\編于星期五\13點顱內(nèi)外頸動脈的串聯(lián)病變Roleofarteriographyintheselectionofpatients

當前第4頁\共有65頁\編于星期五\13點腦血管造影的技術(shù)目標準確確定頸動脈狹窄的程度識別串聯(lián)式病變(例如在頸動脈虹吸部或在顱內(nèi)循環(huán)）評估已存在的及潛在的側(cè)支循環(huán)通道識別同時存在的病理變化——利用非創(chuàng)傷性檢查方法檢查可能存在困難當前第5頁\共有65頁\編于星期五\13點缺血性腦血管病

腦血管造影的技術(shù)要點當前第6頁\共有65頁\編于星期五\13點開始前的準備了解局部相關(guān)解剖知識了解造影的目的制定造影的計劃與過程有足夠的設(shè)備可供選擇能夠掌握終止造影的時機當前第7頁\共有65頁\編于星期五\13點術(shù)前準備臨床病史:indication體格檢查：詳細的神經(jīng)系統(tǒng)及血管系統(tǒng)檢查全身體檢以除外并發(fā)疾病知情同意書實驗室檢查當前第8頁\共有65頁\編于星期五\13點術(shù)前準備術(shù)前6小時禁食水但目前即使全麻患者也提倡可以服藥，<200ml鎮(zhèn)靜劑，魯米那肌注碘過敏試驗腹股溝備皮當前第9頁\共有65頁\編于星期五\13點術(shù)中監(jiān)護生命體征監(jiān)測心律、血壓、氧飽和度建立靜脈通道必要時給予補充液體及藥物經(jīng)常進行神經(jīng)系統(tǒng)體檢當前第10頁\共有65頁\編于星期五\13點血管造影的麻醉局麻首選，1%利多卡因局部浸潤全麻：兒童不能配合昏迷患者煩躁、模糊不能配合需要很好減影，如3D-DSA當前第11頁\共有65頁\編于星期五\13點動脈穿刺穿刺部位：股動脈,腋動脈,肱動脈,橈動脈股動脈穿刺更為安全確認正確的穿刺位置許多并發(fā)癥都是與穿刺部位相關(guān)的當前第12頁\共有65頁\編于星期五\13點穿刺及導(dǎo)管鞘置入位置：腹股溝韌帶下方3-4cm切開：3-5mm 穿刺：30-45度夾角避免夾層:完全無阻力,必要時透視檢查導(dǎo)管鞘置入必須在導(dǎo)絲導(dǎo)引下保證操作系統(tǒng)內(nèi)的持續(xù)灌注是至關(guān)重要的當前第13頁\共有65頁\編于星期五\13點股髂動脈扭曲當前第14頁\共有65頁\編于星期五\13點頸動脈狹窄造影注意點在確認血管無狹窄前不能盲目通過狹窄導(dǎo)絲帶引下到達主動脈弓弓上造影頸總動脈造影鎖骨下動脈造影當前第15頁\共有65頁\編于星期五\13點主動脈弓造影導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管輸送與撤回導(dǎo)管選擇:有側(cè)孔的導(dǎo)管：豬尾巴必須完全位于升主動脈內(nèi)合理的透視角度左前斜：導(dǎo)管被完全打開順流的主動脈弓造影可以指導(dǎo)進一步超選當前第16頁\共有65頁\編于星期五\13點InadequaterotationAdequaterotation當前第17頁\共有65頁\編于星期五\13點LAO–顯示主動脈弓及大血管開口RAO–顯示鎖骨下動脈開口當前第18頁\共有65頁\編于星期五\13點Anatomicassessment主動脈弓鈣化主動脈－髂動脈阻塞性病變主動脈弓逆鐘向轉(zhuǎn)位弓上大血管的扭曲程度大血管起點處嚴重狹窄可免除進一步的選擇性插管當前第19頁\共有65頁\編于星期五\13點近端嚴重狹窄或閉塞當前第20頁\共有65頁\編于星期五\13點弓上血管的超選造影當前第21頁\共有65頁\編于星期五\13點主動脈弓分型SuperiorArchLineCCALineInferiorArchLine當前第22頁\共有65頁\編于星期五\13點TypeIArchTypeIIArchTypeIIIArch主動脈弓分型當前第23頁\共有65頁\編于星期五\13點大血管均發(fā)自上弓上線附近（在CCA直徑2倍內(nèi)）使用單彎導(dǎo)管(HN1,vertebral,JR4)I型主動脈弓當前第24頁\共有65頁\編于星期五\13點簡單導(dǎo)管單彎獵人頭JudkinsRight4ModifiedJR4、Vertebral當前第25頁\共有65頁\編于星期五\13點以獵人頭進行超選避免過度扭曲導(dǎo)管注射造影劑以確認血管位置緩慢回撤導(dǎo)管至左側(cè)CCA或鎖骨下動脈I型主動脈弓的超選當前第26頁\共有65頁\編于星期五\13點頸動脈超選單彎導(dǎo)管能夠較為容易地進入頸總動脈：80-85%一般使用0.035-inch導(dǎo)絲，也可使用0.038－inch導(dǎo)絲以提供足夠的支撐力在導(dǎo)絲的支撐下，將導(dǎo)管緩慢向前輸送至頸總動脈在推送導(dǎo)管時，應(yīng)注意導(dǎo)絲位置的改變，必要時向前輸送導(dǎo)絲至頸外動脈所有超選最好都能在路圖狀態(tài)下進行當前第27頁\共有65頁\編于星期五\13點椎動脈超選椎動脈超選：后循環(huán)癥狀開口無狹窄當前第28頁\共有65頁\編于星期五\13點主動脈弓的后面觀弓上大血管發(fā)自主動脈弓的不同角度2根血管可以發(fā)自同一平面的不同角度當前第29頁\共有65頁\編于星期五\13點主動脈弓的解剖變異當前第30頁\共有65頁\編于星期五\13點Ⅱ型主動脈弓當前第31頁\共有65頁\編于星期五\13點Ⅲ型主動脈弓當前第32頁\共有65頁\編于星期五\13點Acute－anglevessel？深吸氣使血管變直變長頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)在推進導(dǎo)管同時扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管間歇咳嗽更換導(dǎo)絲或?qū)Ч墚斍暗?3頁\共有65頁\編于星期五\13點III型主動脈弓

FutilitywithHeadhunter過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管導(dǎo)管位置不穩(wěn)定需要進行反復(fù)的操作注射造影劑時造成導(dǎo)管彈跳造成內(nèi)膜下夾層當前第34頁\共有65頁\編于星期五\13點復(fù)合彎曲導(dǎo)管需要特殊的導(dǎo)管頭端扭轉(zhuǎn)技術(shù)要求能精確的控制導(dǎo)管頭端最佳的造影導(dǎo)管TypeIIandIIIarchesBovinearchLearningcurveSimmons導(dǎo)管超選頸動脈當前第35頁\共有65頁\編于星期五\13點在進行弓上血管超選前需進行頭端扭轉(zhuǎn)進入血管后，回撤導(dǎo)管使其前進向前推送導(dǎo)管使其撤離血管三種頭端扭轉(zhuǎn)技術(shù)左鎖骨下動脈降主動脈主動脈瓣Simmons導(dǎo)管頭端扭轉(zhuǎn)當前第36頁\共有65頁\編于星期五\13點利用降主動脈成形當前第37頁\共有65頁\編于星期五\13點在降主動脈內(nèi)推送導(dǎo)管的同時回撤導(dǎo)絲導(dǎo)管頂住主動脈壁的同時推送并順時針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管關(guān)鍵在于旋轉(zhuǎn)前將導(dǎo)絲頭端撤至SM導(dǎo)管的二級彎曲利用降主動脈成形當前第38頁\共有65頁\編于星期五\13點270度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管進行導(dǎo)管重塑形利用降主動脈成形當前第39頁\共有65頁\編于星期五\13點弓上大血管超選當前第40頁\共有65頁\編于星期五\13點弓上大血管超選當前第41頁\共有65頁\編于星期五\13點弓上大血管超選當前第42頁\共有65頁\編于星期五\13點進入無名動脈后：扭轉(zhuǎn)SM2導(dǎo)管順時針方向旋轉(zhuǎn)——鎖骨下動脈超選逆時針方向旋轉(zhuǎn)——頸總動脈超選回拉導(dǎo)管使其深入超選的血管弓上大血管超選當前第43頁\共有65頁\編于星期五\13點進入無名動脈后：扭轉(zhuǎn)SM2導(dǎo)管順時針方向旋轉(zhuǎn)——鎖骨下動脈超選逆時針方向旋轉(zhuǎn)——頸總動脈超選回拉導(dǎo)管使其深入超選的血管弓上大血管超選當前第44頁\共有65頁\編于星期五\13點利用左鎖骨下動脈塑形當前第45頁\共有65頁\編于星期五\13點利用主動脈瓣塑形當前第46頁\共有65頁\編于星期五\13點回撤SM導(dǎo)管時，順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管形成反向完全注射造影劑的同時，推進導(dǎo)管使其從右側(cè)頸總動脈退出SM導(dǎo)管可形成反向彎曲并進入左側(cè)頸總動脈SM重塑形

反向彎曲（8字塑形）當前第47頁\共有65頁\編于星期五\13點Headhuntervs.Simmonds導(dǎo)管的穩(wěn)定性血管能否完全顯影內(nèi)膜下注射——夾層成功率：50-70%vs.90%超選后導(dǎo)管的輸送導(dǎo)管選擇與比較當前第48頁\共有65頁\編于星期五\13點造影位置正側(cè)位雙斜位當前第49頁\共有65頁\編于星期五\13點造影位置L-VA：LAO45°或RAO30°R-VA：LAO當前第50頁\共有65頁\編于星期五\13點顱內(nèi)循環(huán)評估——顱外腦血管病造影分析的重要部分腦實質(zhì)期造影當前第51頁\共有65頁\編于星期五\13點成功的腦血管造影完全的超選腦血管造影及清晰的影像學(xué)能確立顱內(nèi)外血管病變一次完成血管造影當前第52頁\共有65頁\編于星期五\13點血管造影并發(fā)癥AuthorNo.并發(fā)癥(%)暫時永久死亡Tonnis1958312550.730.240.23Wende1961372711.300.100.16Dilenge1966435401.200.100.15當前第53頁\共有65頁\編于星期五\13點

No.并發(fā)癥(%)暫時永久死亡總計神經(jīng)疾病患者423951.190.090.111.39腦血管病患者39732.12.41.96.4血管造影并發(fā)癥Wende,1969當前第54頁\共有65頁\編于星期五\13點危險因素高齡患者嚴重的粥樣硬化癥狀性心血管病患者急性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管發(fā)育不良Ehlers-DanlosSyndrome偏頭痛當前第55頁\共有65頁\編于星期五\13點危險因素動脈穿刺與動脈鞘置入操作時間導(dǎo)管交換的次數(shù)導(dǎo)管的大小、尺寸導(dǎo)管操作的程度使用造影劑量當前第56頁\共有65頁\編于星期五\13點穿刺引起的并發(fā)癥夾層狹窄及血管閉塞假性動脈瘤血管周圍血腫，破裂進入后腹膜、腹腔出血、血腫噴血好導(dǎo)絲進入無阻力壓迫確實張力包扎當前第57頁\共有65頁\編于星期五\13點導(dǎo)管導(dǎo)絲引起并發(fā)癥血管損傷、夾層血栓栓塞血管痙攣導(dǎo)管或?qū)Ыz扭結(jié)導(dǎo)絲帶導(dǎo)管持續(xù)滴注導(dǎo)管不要太遠ICAC2VA進入即可注意導(dǎo)管導(dǎo)絲形態(tài)當前第58頁\共有65頁\編于星期五\13點注射造影劑導(dǎo)管貼壁緊的情況下注射造影可能引起夾層近端血管痙攣阻斷血流時不造影當前第59頁\共有65頁\編于星期五\13點造影劑離子型造影劑:60%泛影葡胺非離子型造影劑：高滲Omnipaque300,Nycomed等滲isovist280伊索顯德國先靈公司Visipaque,Nycomed當前第60頁\共有65頁\編于星期五\13點造影劑相關(guān)并發(fā)癥造影劑過敏發(fā)生率:0.02-3%絕大多數(shù)是暫時性死亡率:1/100,000發(fā)生率與造影劑量相關(guān)Can’tbeexcludedbyallergictest當前第61頁\共有65頁\編于星期五\13點高滲造影劑破壞血腦屏障高滲引起血管擴張頭痛，發(fā)熱感高滲造影劑造成血管內(nèi)皮細胞皺縮，血腦屏障開放造影劑外溢，對比增強－出血？造影劑毒性作用腦功能障礙，失語、偏癱、失明驚厥、癲癇腎臟毒性當前第