高血壓糖尿病服務(wù)規(guī)范演示文稿

高血壓糖尿病服務(wù)規(guī)范演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（優(yōu)選）高血壓糖尿病服務(wù)規(guī)范當(dāng)前第2頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（一）篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。當(dāng)前第3頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（一）篩查4.如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。當(dāng)前第4頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（二）隨訪(fǎng)評(píng)估--高血壓患者

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。當(dāng)前第5頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（二）隨訪(fǎng)評(píng)估--高血壓患者

對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（二）隨訪(fǎng)評(píng)估--2型糖尿病患者對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供6次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行6次面對(duì)面隨訪(fǎng)。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。當(dāng)前第7頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（二）隨訪(fǎng)評(píng)估--2型糖尿病患者對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。當(dāng)前第8頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（三）分類(lèi)干預(yù)--高血壓患者（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（三）分類(lèi)干預(yù)--高血壓患者（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。當(dāng)前第10頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（三）分類(lèi)干預(yù)--2型糖尿病患者（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。當(dāng)前第11頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（三）分類(lèi)干預(yù)--2型糖尿病患者（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。當(dāng)前第12頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。當(dāng)前第13頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓篩查流程圖

當(dāng)前第14頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖當(dāng)前第15頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)2型糖尿病服務(wù)流程當(dāng)前第16頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)四、服務(wù)要求（一）高血壓患者、2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。當(dāng)前第17頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)四、服務(wù)要求（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者、2型糖尿病患者。可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者、２型糖尿病的患病健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。當(dāng)前第18頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)五、考核指標(biāo)

（一）患者健康管理率=年內(nèi)已管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓≥40％2型糖尿≥35％注：轄區(qū)患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（24.9％）。糖尿病患者（9.21％）（二）患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)×100％。高血壓≥40％2型糖尿≥35％（三）管理人群血壓（血糖）控制率=最近一次隨訪(fǎng)血（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的患者人數(shù)×100％。高血壓≥50％2型糖尿≥40％當(dāng)前第19頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表當(dāng)前第20頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表當(dāng)前第21頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表當(dāng)前第22頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)填表說(shuō)明1．本表為高血壓患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。

3．生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“××支”。當(dāng)前第23頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)填表說(shuō)明--生活方式指導(dǎo)日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。3-5-7攝鹽情況：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類(lèi)，斜線(xiàn)后填寫(xiě)患者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)攝鹽情況。當(dāng)前第24頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)填表說(shuō)明心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪(fǎng)到這次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。當(dāng)前第25頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)填表說(shuō)明6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具