高血壓患者的麻醉管理康紅燦課件

高血壓患者的麻醉管理安陽地區(qū)醫(yī)院麻醉科康紅燦

控制性降壓：是指全麻手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供的情況下，采用降壓藥物和技術(shù)，人為地將平均動脈壓減低，使術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不致有重要臟器缺血、缺氧性損害，中止降壓后，血壓可迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。目的：減少出血，改善術(shù)野環(huán)境，減少輸血，增加手術(shù)安全性。重點是安全一、概念在新指南發(fā)布之后，如何在圍術(shù)期合理監(jiān)測和維持血壓平穩(wěn)，優(yōu)化高血壓患者的麻醉管理，是麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)共同關(guān)注的問題。

維持血壓的主要因素：Cardialoutput,totalsystemicvascularresistance,bloodvolume,血管壁彈性及血液的粘稠度二、控制性降壓的理論高血壓新定義：高血壓新定義：與以往≥140/90mmHg不同，新指南將高血壓定義為收縮壓（SBP）≥130mmHg或舒張壓（DBP）≥80mmHg，新定義反映了在較低的血壓值水平時即可發(fā)生并發(fā)癥。新指南中正常血壓定義為＜120/80mmHg，血壓120-129/<80mmHg為血壓升高，130-139/80-89mmHg為1級高血壓，≥140/90mmHg為2級高血壓，≥180/120mmHg為高血壓危象。

新指南是自2003年以來對美國高血壓監(jiān)測和治療綜合指南的首次更新，取消了高血壓前期的類別。

低血壓必須保證各組織、器官的血液灌流量維持在正常范圍，滿足機體最低代謝功能需要。泊肅葉層流公式：組織血液灌流量=二、控制性降壓的理論血壓（血管內(nèi)徑）48血液粘度血管長度成人高血壓患者應(yīng)篩查其他CVD危險因素：吸煙、糖尿病、血脂異常、超重、體質(zhì)差、不健康飲食、精神緊張和睡眠呼吸暫停。2017年AHA成人高血壓指南

（4）非藥物降壓治療方法包括：減重，健康飲食，限鈉補鉀，增加體力活動等。低鈉低脂以及多果蔬和谷類可以降低收縮壓約11mmHg。（5）啟動降壓藥物治療時機：由血壓水平和10年ASCVD風(fēng)險共同決定

二級預(yù)防

SBP

≥130mmHg

或

DBP

≥80

mmHg；

一級預(yù)防10-year

ASCVD

風(fēng)險≥10%者，SBP

≥130mmHg或

DBP

≥80

mmHg

一級預(yù)防10-year

ASCVD

風(fēng)險<10%

者，SBP

≥140

mmHg

或

DBP

≥90mmH2017年AHA成人高血壓指南6）降壓治療新目標(biāo)

降壓目標(biāo)為＜130/80mmHga高血壓，已知CVD或10年ASCVD風(fēng)險≥10%，降壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg

b高血壓，沒有CVD風(fēng)險，降壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg為合理推薦c穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標(biāo)值全部為130/80mmHg。d對于能自己活動的>65歲老年人降壓目標(biāo)是130mmHg，但如果是有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限的>65歲老年人，可根據(jù)臨床情況決定降壓治療和目標(biāo)值。e2級高血壓，如果血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg（即≥150/90mmHg），初始就應(yīng)使用2種一線降壓藥物或固定劑量復(fù)方制劑。1級高血壓起始也可使用單一降壓藥物。2017年AHA成人高血壓指南7）藥物治療新“門檻：如果一個人有冠心病和腦卒中，或10年動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險≥10%，血壓≥130/80mmHg時就應(yīng)考慮應(yīng)用降壓藥物。如果沒有冠心病和腦卒中，而且10年動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險<10%，起始用藥的門檻是≥140/90mmHg2017年AHA成人高血壓指南初始降壓藥物治療中推薦一線降壓藥物僅包括四類，即噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）對2級高血壓（即≥140/90mmHg）和平均血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg的患者，推薦初始聯(lián)合應(yīng)用2種不同種類的一線降壓藥物，或自由聯(lián)合或固定復(fù)方制劑。高血壓患者麻醉管理圍手術(shù)期高血壓的病因（一）原發(fā)性高血壓

（二）繼發(fā)性高血壓

（三）緊張焦慮

僅在入手術(shù)室測量血壓時才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，血壓即可恢復(fù)正常。

（四）麻醉

原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應(yīng)用有關(guān)。

1、麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；

2、淺麻醉下氣管內(nèi)插管或撥管；

3、缺氧或CO2蓄積。

（五）手術(shù)操作

如顱腦手術(shù)牽拉、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等，對引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等，術(shù)中可發(fā)生嚴(yán)重的高血壓，甚至心、腦血管意外。

（六）其他

常見的原因有：液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；顱內(nèi)壓升高；升壓藥物使用不當(dāng)；腸脹氣；尿潴留；寒冷與低溫；納洛酮的應(yīng)用；術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等；術(shù)后因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量相對過多。高血壓患者的心血管風(fēng)險水平分層高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備（一）實施手術(shù)與麻醉耐受性的評價高血壓病程與進展情況

病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險性越大；病程短，進展迅速者，即惡性高血壓，早期就可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大。高血壓的程度

1、2級高血壓，麻醉危險性與一般患者相仿而3級高血壓時，圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。靶器官受累情況

高血壓伴重要臟器功能損害者，麻醉手術(shù)的危險性顯著增加。是否需要延遲手術(shù)

是否需要延遲手術(shù)是否需要延遲手術(shù)原則上輕、中度高血壓（＜180/110mmHg）不影響手術(shù)進行；為搶救生命的急診手術(shù)，不論血壓多高，都應(yīng)急診手術(shù)；對嚴(yán)重高血壓合并威脅生命的靶器官損害，應(yīng)在短時間內(nèi)采取措施改善生命臟器功能，如高血壓合并左心衰，高血壓合并不穩(wěn)定心絞痛或變異型心絞痛，合并少尿型腎功能衰竭，合并嚴(yán)重低鉀血癥（＜2.9mmol/L）。對進入手術(shù)室后血壓仍高于180/110mmHg的擇期手術(shù)患者，建議推遲手術(shù)或者因患者有選期手術(shù)需要（如腫瘤患者伴有少量出血），在征得家屬同意的情況下手術(shù)。

2016圍術(shù)期高血壓管理專家共識是否需要停用抗高血壓藥物2017年AHA成年人高血壓指南實施手術(shù)與麻醉耐受性

患者因素：高血壓病程與進展情況；高血壓的程度；靶器官受累情況；

麻醉因素：麻醉醫(yī)生；麻醉藥品與儀器外科醫(yī)生因素：手術(shù)類型：①高危手術(shù)（心臟危險性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動脈或其他大血管手術(shù)等。②中危手術(shù)（心臟危險性<5%）：頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)；頭頸部手術(shù)；腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)等。③低危手術(shù)（心臟危險性<1%）：內(nèi)鏡檢查；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等麻醉前擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定急診手術(shù)病人，做術(shù)前準(zhǔn)備同時適當(dāng)?shù)目刂蒲獕?。血?gt;180/110mmHg，嚴(yán)密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。降壓宜個體化，不可過度，幅度不超過基礎(chǔ)水平的20-30%。術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。術(shù)前訪視時做好安慰和解釋工作，消除顧慮，手術(shù)前夜應(yīng)保證有良好的睡眠。

——(2014版圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識）術(shù)中管理

插管應(yīng)在麻醉深度足夠下進行，盡可能縮短喉鏡置入持續(xù)時間具體方法：1.使用吸入麻醉藥5～10

min，加深麻醉。

2.單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。

3.靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg。

4.予以0.2～0.4

μg

/kg硝酸甘油靜脈注射，同時有利于防止心肌缺血。

5.靜注尼卡地平

10～20μg/kg，或烏拉地爾0.25～0.5

mg/kg，或艾司洛爾

0.2～1

mg/kg。

6.靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15

min泵注完。氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防拔除氣管導(dǎo)管時，尤其淺麻醉下更易引起血壓的嚴(yán)重反跳。無禁忌情況下可實施一定深度麻醉下的拔管。較深麻醉下拔管技術(shù)，是微創(chuàng)麻醉的重要組成部分。具體方法：1.評估停止吸入麻醉藥的時機。

2.術(shù)畢前10min將氣流量開大至5～10L/min，同時丙泊酚繼續(xù)維持至術(shù)畢。

3.靜脈注射芬太尼1μg

/kg。給肌松藥拮抗劑的時機包括：

TOF出現(xiàn)2個反應(yīng)或開始有自主呼吸時；拮抗藥劑量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大劑量5mg，阿托品為新斯的明的半量或三分之一。

4.自主呼吸次數(shù)<20b