橫紋肌溶解護理查案課件

護理查房

2017.08劉xx病例介紹1橫紋肌溶解相關(guān)知識2橫紋肌溶解特殊化驗指標3橫紋肌溶解患者的病情觀察及搶救4護理診斷及護理措施5容內(nèi)3病例介紹14病例介紹患者王xx，男，37歲，因“四肢肌肉痙攣疼痛1天”為主訴于2017-08-0611:00步行入病房。入科查體：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP:123/77mmHg。神志清，精神一般，未訴明顯不適，飲食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力Ⅳ級，肌張力稍高。入院診斷：1.熱射病2.橫紋肌溶解既往體檢，父母體健，無家族史。5病例介紹現(xiàn)病史：患者于08月05日于室外工作時大量出汗后出現(xiàn)四肢肌肉痙攣疼痛，四肢僵硬不能活動，伴面部麻木感，無關(guān)節(jié)疼痛、體溫升高，無胸悶、氣喘等不適，急診120來我院，急查血生化：日期

項目谷草（U/L）0-40谷丙（U/L）0-50尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌紅蛋白（ug/L）0-90C-反應(yīng)蛋白（mg/L）0-608-05（急診）501168.120867445未查未查08-06（復(fù)診）3441336.6108.724290未查332928.26病例介紹住院經(jīng)過：入院后給予泮托拉唑抑酸護胃、還原性谷胱甘肽保肝降酶、頭孢曲松預(yù)防感染、黃芪補中益氣保腎及補液等對癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)，無后遺癥。于08-07復(fù)查血生化：日期

項目谷草（U/L）0-40谷丙（U/L）0-50尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌紅蛋白（ug/L）0-90C-反應(yīng)蛋白（mg/L）0-608-05（急診）501168.120867445未查未查08-06（復(fù)診）3441336.6108.724290未查332928.208-07286133480.41487024631615.77病例介紹患者無自覺不適，拒絕進一步治療，強烈要求出院，告知病情無效，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。囑其注意休息，不適隨診。8橫紋肌溶解相關(guān)知識29橫紋肌溶解的定義橫紋肌溶解癥是由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎癥等原因所導(dǎo)致橫紋肌破壞和溶解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細胞內(nèi)的成分進入細胞外液及血液循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。橫紋肌長什么樣？10骨骼肌又稱橫紋肌，肌肉中的一種。人體大約有600多塊骨骼肌。骨骼肌（在此之后只稱作肌肉）是由數(shù)以千計，具有收縮能力的肌細胞（亦稱肌纖維）所組成，并且由結(jié)締組織所覆蓋和接合在一起。任何的體育活動，都是骨骼肌收縮的成果，人體共有600多條骨骼肌，約占全身重量的40%。什么叫橫紋肌？11橫紋肌溶解的病因擠壓與創(chuàng)傷運動與肌肉過度活動電擊高熱物理性原因非物理性原因藥物毒物感染電解質(zhì)紊亂自身免疫性疾病內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病12橫紋肌溶解的病因小龍蝦的蝦頭易潛伏細菌、寄生蟲，所以一般不要食用;洗蝦粉中含有工業(yè)強酸“草酸”.13橫紋肌溶解的病因物理性原因—擠壓與創(chuàng)傷任何原因所致的軀體、尤其是肢體受壓，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。地震、塌方、戰(zhàn)爭、交通事故等災(zāi)害引起的橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床比較常見。一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。14橫紋肌溶解的病因非物理性原因—藥物成癮藥降脂藥他汀類貝特類其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等成癮藥降脂藥他汀類貝特類其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等抗組胺劑苯海拉明抗精神病藥抗抑郁藥奮乃靜、氯丙嗪鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類15橫紋肌溶解的發(fā)病機制病因引起細胞破壞的機制擠壓、創(chuàng)傷、劇烈運動或肌肉活動過度、電擊直接損傷細胞內(nèi)膜血管閉塞、受壓、休克、高熱及各種原因所致的肌細胞缺血缺氧肌細胞能量耗竭，進而影響鈉-鉀-ATP酶和鈣-鈉的交換低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂影響鈉-鉀泵的功能共同通路細胞外鈣離子進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細胞內(nèi)鈣超載對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。

16橫紋肌溶解的病理生理任何原因所致的橫紋肌溶解肌細胞內(nèi)的物質(zhì)進入細胞外液和血循環(huán)一系列病理生理學(xué)變化

主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性腎衰竭。嚴重患者可出現(xiàn)昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝損害、呼吸窘迫綜合征、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。

橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機制誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細胞脂質(zhì)過氧化損傷小管缺血性損傷急性腎衰竭管腔內(nèi)壓力增高腎小球濾過受阻大量骨骼肌細胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細胞內(nèi)肌紅蛋白入血分解為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下形成管型阻塞腎小管誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細胞脂質(zhì)過氧化損傷管腔內(nèi)壓力增高腎小球濾過受阻大量骨骼肌細胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細胞內(nèi)肌紅蛋白入血分解為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下形成管型阻塞腎小管大量骨骼肌細胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細胞內(nèi)肌紅蛋白入血尿液酸性環(huán)境下清除血管舒張因子NO誘因低血容量或脫水血液重新分布腎臟缺血酸性尿橫紋肌溶解的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。

局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。

橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿橫紋肌溶解的治療1病因治療2橫紋肌溶解本身的治療

3并發(fā)癥或合并癥的防治橫紋肌溶解的治療治療原則：及時、積極地補液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對機體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。特殊化驗指標解讀322肌酸激酶肌酸激酶（CK）是反映肌細胞損傷最敏感的指標，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時內(nèi)開始升高，1-3天達到高峰，3-5天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進行性的肌肉損傷。CK超過正常峰值5倍以上對橫紋肌溶解有診斷意義，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。

肌酸激酶

◆血清肌酶學(xué)指標▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指標★CK﹥1000U/L,提示肌肉損傷★CK﹥20000U/L，出現(xiàn)肌紅蛋白尿血、尿肌紅蛋白◆肌紅蛋白

▼血肌紅蛋白陽性率為50%

▼肌紅蛋白﹥0.5-1.5mg/dl時，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿▼肌紅蛋白尿時顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗陽性▼肌紅蛋白在肝中代謝較快，且代謝率難以預(yù)測，血中或尿液中肌紅蛋白檢測敏感性不高血、尿肌紅蛋白

正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當(dāng)大量肌肉組織破壞時，肌紅蛋白從細胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗陽性而鏡檢可無明顯紅細胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細胞。

血生化

腎功能異常

◆血尿素氮/肌酐比率低正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1,

橫紋肌溶解時會降至6:1或更低。

內(nèi)環(huán)境紊亂◆高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥◆代謝性酸中毒、乳酸酸中毒◆低容量性休克

血小板減少或DIC◆PLT減少，纖維蛋白原降低◆PT、APTT延長血清降鈣素原（PCT）PCT：是一種多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在膿毒血癥、敗血癥患者其濃度顯著增高，可達1000ng/ml，是正常人的2000倍。PCT濃度和炎癥嚴重程度成正比，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為診斷和監(jiān)控嚴重細菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想指標。

PCT結(jié)果分為：正常：＜0.5ng/ml；輕度升高≥0.5-2ng/ml；明顯升高：≥10ng/ml）

病情觀察及搶救429病情觀察與搶救準備1、密切觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率、體溫等生命體征變化。2、準確記錄24小時出入量，觀察尿色，尿排出量應(yīng)維持在300ml/h，防止急性腎功能衰竭。3、密切觀察電解質(zhì)變化，RM多合并高鉀血癥，可引起嚴重心率失?；蛐奶E停，給患者進行持續(xù)心電監(jiān)護。4、觀察患肢腫脹程度、皮膚張力、色澤，有無瘀斑、瘀點，謹防DIC的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師。5、備好吸痰裝置。保證搶救車物品齊全、性能良好，以備不時之需。

護理診斷及護理措施531護理診斷主要護理診斷：P1、活動無耐力：與肢體橫紋肌受損有關(guān)。P2、低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌無力有關(guān)。P3、自理缺陷（沐浴、衛(wèi)生、入廁）：與意識障礙有關(guān)。P4、PC：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：與橫紋肌溶解及

腎功能受損有關(guān)。P5、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量:與能量消耗大及攝入

不足有關(guān)。P6、有感染的危險：與留置管道等侵入性操作有關(guān)。P7、有受傷的危險：與神志障礙有關(guān)。P8、有皮膚受損的危險：與神志障礙及抽搐有關(guān)。P9、體溫高熱：與組織吸收及感染有關(guān)。護理措施基礎(chǔ)護理：1、指導(dǎo)患者臥床休息，注意保暖。2、加強口腔護理、皮膚護理、會陰部護理，保持床單位清潔平整，增加病人舒適度。3、密切觀察患者受壓部位的皮膚，協(xié)助患者翻身，動作輕柔，及時更換臟、濕的衣服、被套，對于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要時給予壓瘡帖保護。4、加強空氣流通，定期空氣消毒機消毒，保持病室清潔。護理措施飲食護理：

加強營養(yǎng)支持治療，給予低鹽優(yōu)質(zhì)高白質(zhì)飲食，食鹽攝入量1-2g/d，選用瘦肉、雞蛋、牛奶等富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。透析病人蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/(kg.d)。飲食宜低鉀。高熱時可給于高熱量、高維生素、易消化的食物保證充足的營養(yǎng)。護理措施疼痛護理：1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察用藥效果。4、觀察患者生命體征的變化，如有異常，立即報告醫(yī)生，做好搶救準備。5、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法

（1）疼痛時盡量深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（2）取舒適的體位。（3）局部輕輕按摩，不可用力。（4）保持情緒穩(wěn)定，防止焦慮情緒引起疼痛加深。（6）保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負擔(dān)，提高痛閾。護理措施心理護理：由于起病突然，病情兇險，預(yù)后不良，甚至危及生命，患者一時不能接受，可出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，護士應(yīng)主動與患者溝通，說明疾病原因，治療方法及配合要求，并予以心理安撫，消除患者緊張、焦慮情緒，積極配合治療和護理。知識宣教：由于無力、肌痛及肌肉腫脹,患者不愿翻身,容易影響局部血液循環(huán)并形成壓瘡。要向患者詳細講解翻身的必要性并協(xié)助翻身。并指導(dǎo)患者或協(xié)助其活動肢體，以防下肢DVT。THANKYOU

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關(guān)職能科室負責(zé)人，對優(yōu)質(zhì)護理目標和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是由護理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責(zé)任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責(zé)對患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護士負責(zé)對護士而言：每位護士須負責(zé)一定數(shù)量的患者。47HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負責(zé)一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責(zé)護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡48如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責(zé)任護士主要職責(zé)：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責(zé)任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責(zé)任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負責(zé)到底責(zé)任護士固定，服務(wù)時間固定護士與患者有效交流的時間較多責(zé)任護士可以做到8小時在班，24小時負責(zé)

8小時之外也由相對固定的護士負責(zé)與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通52做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容1.加細?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責(zé)任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護士評估患者護理需要，制定當(dāng)日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關(guān)于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國護士工作時間分配優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職