超聲心動(dòng)圖診斷右室雙出口

超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用界限當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)㈠確診價(jià)值⒈常見先心病和獲得性心臟瓣膜?、残陌e液和心腔腫瘤㈡主要參考價(jià)值⒈心肌病⒉復(fù)雜先心?、鐓⒖純r(jià)值⒈感染性心內(nèi)膜炎⒉肺源性疾病心臟改變⒊缺血性疾病心臟改變

(四)超聲下先心病介入治療當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)超聲心動(dòng)圖對(duì)先心病診斷價(jià)值

●超聲＞心血管造影

心內(nèi)畸形

●心血管造影＞超聲

肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄、冠脈畸形

●必做心血管造影

主動(dòng)脈離斷

肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄

肺靜脈部分引流

●超聲+心血管造影共同完成

紫紺型先心病當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)右室雙出口

--Tausig-Bing綜合征

超聲心動(dòng)圖對(duì)大動(dòng)脈異位型右室雙出口的診斷較準(zhǔn)確，并可做出分型，尤其對(duì)Tausig-Bing綜合征，基本可取代心血管造影。

當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)男患，18歲，自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音，活動(dòng)后口唇發(fā)紺。近一年發(fā)紺加重伴活動(dòng)明顯受限。查體：發(fā)育較差，口唇發(fā)紺，可見杵狀指。心界略向右擴(kuò)大，心前區(qū)可觸及震顫，L2-3可聞及5/6級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音，向心前區(qū)廣泛傳導(dǎo)，無心包磨擦音。

ECG：竇性心律，右室肥大。X線檢查：兩肺外帶紋理纖細(xì)，主動(dòng)脈結(jié)縮小，心尖園鈍上翹，心胸比例0.54。血?dú)夥治觯篜O2↓：55mmHg

PCO2↓:31mmHgSO2↓:89%Hb↑:173g/lHct↑：0.51當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)右室肥大當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)肺血減少右室擴(kuò)大當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

肝、脾位置正常（AO位于脊柱左側(cè)IVC位于脊柱右側(cè)）

心房正位心室右袢當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)右上、左上、下肺靜脈回流入左房上、下腔靜脈回流入右房當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)主、肺動(dòng)脈均起源于右室大動(dòng)脈右轉(zhuǎn)位室缺位于肺動(dòng)脈瓣下當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣下圓錐結(jié)構(gòu)導(dǎo)致狹窄當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)室水平雙向分流，左向右為主與肺動(dòng)脈根部有纖維連接當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)左室血流經(jīng)室間隔缺損主、肺動(dòng)脈瓣反流進(jìn)入肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)上、下腔靜脈血流房間隔連續(xù)完整冠狀靜脈竇當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)降主動(dòng)脈隔肌水平內(nèi)徑約11-12mm（McGoon指數(shù)約1.8-2.0）當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

診斷

先心?。河沂译p出口（SDD型）；室間隔缺損（肺動(dòng)脈瓣下)肺動(dòng)脈狹窄；彩色血流：收縮期右室血流進(jìn)入主、肺動(dòng)脈；室水平雙向分流，左向右分流為主；肺動(dòng)脈瓣下窄后及瓣上湍流。當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

鑒別診斷

㈠法洛氏四聯(lián)征

當(dāng)DRVOT伴肺動(dòng)脈狹窄時(shí)需鑒別

F4DRVOTAO騎跨于IVS之上起源于RV大動(dòng)脈排列正常異常平行走向后連續(xù)中斷無有圓錐組織無有彩色血流LV血直接進(jìn)入AOLV血經(jīng)室缺進(jìn)入AO㈡巨大室缺伴艾森蔓格綜合征

當(dāng)DRVOT不伴肺動(dòng)脈狹窄時(shí)需鑒別

鑒別點(diǎn)：⒈主、肺動(dòng)脈間的排列關(guān)系⒉大動(dòng)脈與二尖瓣前葉連接關(guān)系㈢完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位

大動(dòng)脈相互關(guān)系異常與形態(tài)學(xué)心室連接關(guān)系不一致當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)基礎(chǔ)測值：

身高：165cm體重：45kg體表面積：1.43m2心率：59次/分血壓：110/80mmHg

超聲測值：主動(dòng)脈：環(huán)部24mm竇部30mm升部30mm起源于右室

肺動(dòng)脈：環(huán)部12mm主干20mm左支11mm右支11mm起源于右室

室間隔：（D/S）13/18mm左室后壁：（D/S）11/16mm

左心室：（前后徑、上下徑、左右徑D/S）36/24mm40/28mm68/60mm右心室：（前后徑、上下徑、左右徑、D）26、58、43mm

左心房：（前后徑、上下徑、左右徑S）31、47、39mm

右心房：（左右徑、上下徑S）46、45mm

EDV：66.1mlESV：21mlSV：45.1mlEF：68%FS：32%（長橢圓立方法）左室舒張末容積指數(shù)約36ml/m2當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

病理改變

右室雙出口為少見的較為復(fù)雜紫紺型先心病，實(shí)際上是不完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，占先心病1-2%，占手術(shù)治療復(fù)雜先心病的第二位。指⑴主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈均起自右室或一支大動(dòng)脈全部及另一支大動(dòng)脈大部起自右室；⑵室間隔缺損是左室唯一出口；⑶半月瓣與房室瓣之間無纖維聯(lián)系，而以肌性圓錐結(jié)構(gòu)分隔。

當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

DRVOT分型⑴主動(dòng)脈瓣下型（68%）最常見常合并肺動(dòng)脈狹窄

⑵肺動(dòng)脈瓣下型（22%）即Taussing-Bing

⑶雙大動(dòng)脈干下型（3%）

⑷遠(yuǎn)離雙動(dòng)脈干下型（7%）VSD位于小梁部臨床上常分㈠無肺動(dòng)脈狹窄型—艾森曼格型

㈡合并肺動(dòng)脈狹窄型—法四型當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)改變

主要取決于兩條大血管與兩個(gè)心室的關(guān)系、有無肺動(dòng)脈狹窄、室缺部位、大小及有無合并畸形等。

RA→RV→PA→PC↑↓

AOVSDPV↓↓↓SVCScLV←LAIVC

必須合并VSD當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

超聲測量難點(diǎn)及重點(diǎn)㈠判定肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈高壓↓↓手術(shù)效果好手術(shù)效果差↓隔肌水平降主動(dòng)脈內(nèi)徑的測定McGoonI=LPA+RPA/DAO＞1.5㈡判斷室間隔缺損位于肺動(dòng)脈瓣下或主動(dòng)脈瓣下

肺動(dòng)脈瓣下—TaussingBeing綜合征，手術(shù)難度大㈢左室發(fā)育情況（決定手術(shù)指征及術(shù)后俞后）—要求測量準(zhǔn)確EDVI=π/6D1×D2×D3/BSA≥30ml/m2當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)2D長橢圓體積法計(jì)算心功能

V=π/6D1×D2×D3EF=EDV—ESV/EDV×%FS=（Dd1+Dd2）—（Ds1+Ds2）/Dd1+Dd2×%

左室舒張末期容積指數(shù)=EDV/BSA（體表面積）

BSA=（0.0061×身高）+（0.0128×體重）-0.1529

當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)超聲心動(dòng)圖

—反流、分流、肺動(dòng)脈壓力、心功能的評(píng)價(jià)當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)反流、分流定量—半定量

輕度中度重度

㈠長度＜1.5cm1.5-3.0cm＞4.5cm

面積＜4.0cm24.0-8.0cm2＞8.0cm2

容積1.0-5.0ml5.0-10ml＞10ml

起始部寬度＜2.0mm2.0-3.0mm＞5.0mm

㈡目前MR、TR常用方法：反流面積/左、右房面積比

輕度中度重度

＜20%20-40%＞40%

㈢目前AR常用方法：瓣口反流束寬度/左室流出道寬度比

輕度中度重度

＜25%25-46%＞65%當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

MR、TR定量⒈反流面積/左、右房面積比⒉長度、面積、容積

生理性反流

反流長度＜1.5cm

面積＜1.0cm2

顏色：單一蘭色

時(shí)相：收縮早期

心房大?。簾o明顯改變

臨床雜音：不明顯

MVTVAVPV▲2D看不到關(guān)閉不全間隙，報(bào)反流(一般為少量)，診斷寫在CDFI部位

▲2D看到關(guān)閉不全間隙，診斷關(guān)閉不全（中量以上反流）當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

AR定量⒈瓣口反流束寬度/左室流出道寬度比

⒉長度、面積、容積

分流定量長度、面積、容積當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

肺動(dòng)脈壓力的估測

1.跨隔壓差法估測肺動(dòng)脈收縮壓

S期L-R：SPAP=SBP—PGmax（L-R跨隔）

S期R-L：SPAP=SBP+PGmax（R-L跨隔）

2.三尖瓣反流法估測肺動(dòng)脈收縮壓

SPAP=4Vmax2（反流速度）+RAP（6、8、10）

3.肺動(dòng)脈瓣反流法估測肺動(dòng)脈舒張壓

DPAP=4Vmax2（反流速度）+RVP（0）

評(píng)價(jià)

超聲估測肺動(dòng)脈壓較心導(dǎo)管測壓為高

心導(dǎo)管為峰-峰壓差，多譜勒為最大瞬間壓差當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)房間隔缺損

三尖瓣反流法估測肺動(dòng)脈收縮壓

SPAP=SRVP=4Vmax2（反流速度）+RAP（6、8、10）

（無右室流出道狹窄）當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)室間隔缺損跨隔分流壓差法估測肺動(dòng)脈收縮壓

SPAP=SRVP=SBP—PGmaxVSD

（無右室流出道狹窄）當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

室間隔缺損跨隔壓差法估測肺動(dòng)脈收縮壓

S期R-L：SPAP=SBP+PGmax（R-L跨隔）

當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

大動(dòng)脈水平分流壓差法估測肺動(dòng)脈收縮壓SPAP=SRVP=SBP—PGmaxPDA

（無右室流出道狹窄）當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)風(fēng)心病⒈三尖瓣反流法估測肺動(dòng)脈收縮壓

SPAP=4Vmax2（反流速度）+RAP（6、8、10）⒉肺動(dòng)脈瓣反流法估測肺動(dòng)脈舒張壓DPAP=4Vmax2（反流速度）+RVP（0）當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

心功能測定

㈠常用檢測左心泵功能指標(biāo)

⒈每搏量（SV）正常值60—130ml

⒉心輸出量（CO）CO=SV×HR（心率）

正常值4-6L/min

⒊心排出指數(shù)（CI）CI=CO/BSA（體表面積）L/m2

⒋射血分?jǐn)?shù)（EF）SV/EDV×100%

正常值50—70%

㈡心肌收縮功能常用測量指標(biāo)

⒈左室短軸縮短率（△D%）正常范圍25-30%

⒉平均周徑縮短率（mVcF）正常范圍1—1.3周/s

⒊室壁收縮期增厚率（△T%）正常范圍＞30%當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)

㈢心功能測定方法

⒈M型法

⒉2DE法

⒊Dopple法

⒋三維法

⒌TDI法當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期六\11點(diǎn)M型

⑴立方法：V=D3

⑵校正立方法：V=7.0D3/（2.4+D）

SV=Dd3—Ds3

SV=7.0Dd3/（2.4+Dd）—