跟腱斷裂的吻合

骨科縫合技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)BasicTrainingonOrthopedicSutureTechnique

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組推薦醫(yī)師培訓(xùn)項目1當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期五\13點2當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期五\13點跟腱斷裂中國人民解放軍總醫(yī)院骨科唐佩福陳華3當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期五\13點1、發(fā)病機制2、漏診原因3、臨床表現(xiàn)4、治療方法急性損傷的治療亞急性損傷的治療陳舊性損傷治療跟腱斷裂合并皮膚缺損5、自發(fā)性跟腱斷裂（激素、喹諾酮）講義提綱4當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期五\13點踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在

跟腱斷裂跟腱止點上方2～6cm5當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期五\13點①跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方2～6cm最窄。②跟腱營養(yǎng)動脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對較少。③跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少.④跟腱長期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供。發(fā)病機制6當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期五\13點跟腱斷裂診斷不困難，

但容易被年輕醫(yī)生忽視而漏診

①對開放性損傷只認(rèn)為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細(xì)檢查；②跟腱斷裂后，足跖屈活動不完全消失③跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。漏診原因7當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期五\13點①跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。②查體：連續(xù)性中斷及凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性，Thopmson征陽性。臨床表現(xiàn)T2T1③MRI8當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期五\13點跟腱損傷傷后10天為急性損傷；10～20天為亞急性損傷；20天后為陳舊性損傷。病理變化傷后20天以后跟腱纖維腫脹消退，瘢痕略有老化，對縫線的把持力強。傷后10~20天腱周組織腫脹，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纖維組織變脆，縫線把持力弱，縫合的牢固程度降低；傷后1周內(nèi)，最多不超過10天跟腱纖維呈亮白色，韌性好，無水腫或水腫程度很輕，縫合組織對縫線的把持力好；9當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期五\13點1、發(fā)病機制2、漏診原因3、臨床表現(xiàn)4、治療方法

急性損傷的治療亞急性損傷的治療陳舊性損傷治療跟腱斷裂合并皮膚缺損5、自發(fā)性跟腱斷裂（激素、喹諾酮）講義提綱10當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期五\13點討論的問題手術(shù)＆保守跟腱縫合選擇哪種縫合方法如何減少手術(shù)并發(fā)癥11當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期五\13點KhanRJ,FickD,KeoghA,etal.Treatmentofacuteachillestendonruptures.Thejournalofbone＆jointsurgery.2005,87(10):2202-2211.12當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期五\13點Meta分析總結(jié)隨機、對照實驗文獻(xiàn)追蹤了EMBASECINAHLMEDLINE等3個數(shù)據(jù)庫，關(guān)鍵詞包括：跟腱、斷裂、腱損傷,并聯(lián)系作者。3位學(xué)者分析數(shù)據(jù)、使用10項標(biāo)準(zhǔn)獨立評估實驗價值。包括12項研究，設(shè)計800名患者13當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期五\13點Incidenceofrerupture12.6%3.5%14當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期五\13點Incidenceofinfection4.0%0%Incidenceofcomplication34.1%2.7%15當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期五\13點文章結(jié)論跟腱再斷裂的風(fēng)險：保守治療高于手術(shù)治療傷口感染風(fēng)險：手術(shù)治療明顯高于保守治療老年人年輕人16當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期五\13點討論的問題手術(shù)＆保守跟腱縫合選擇哪種縫合方法如何減少手術(shù)并發(fā)癥17當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期五\13點改良Kellssler縫合法、細(xì)絲線間斷縫合腱束簡單、有效、實用，是跟腱修復(fù)最佳方法。急性損傷18當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期五\13點急性損傷---縫合方法19當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期五\13點WanShengxiangetal.JournalofhuazhongUniversityofScienceandTechnology2005;25(5):561-564不同的縫合方法縫合后的張力強度逐漸增高，到42天時達(dá)最高水平。Tsuge縫合和改良Kessler縫合所產(chǎn)生的張力最高急性損傷---縫合方法20當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期五\13點環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響從上表面環(huán)鎖環(huán)鎖位置YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520從側(cè)面環(huán)鎖21當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期五\13點從上表面環(huán)鎖從側(cè)面環(huán)鎖結(jié)扎點靠近斷端結(jié)扎點遠(yuǎn)離斷端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響22當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期五\13點環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響側(cè)面環(huán)鎖比從上表面環(huán)鎖縫合抗張強度大抗張強度（N）從上表面環(huán)鎖從側(cè)面環(huán)鎖間距（mm）YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-52023當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期五\13點環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響結(jié)扎點遠(yuǎn)離斷端比結(jié)扎點靠近斷端所產(chǎn)生的張力強度更大結(jié)扎點遠(yuǎn)離斷端結(jié)扎點靠近斷端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520側(cè)面環(huán)鎖上面環(huán)鎖張力強度（N）24當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期五\13點環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響Kessler縫合法獲得最大抗張強度:環(huán)鎖位置在側(cè)面結(jié)扎點遠(yuǎn)離斷端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-52025當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期五\13點討論的問題手術(shù)＆保守跟腱縫合選擇哪種縫合方法如何減少手術(shù)并發(fā)癥26當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期五\13點皮膚皮下腱外膜（深筋膜）腱周組織跟腱27當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期五\13點手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防①手術(shù)時間：跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù)，否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后②跟腱內(nèi)側(cè)縱切口（外側(cè)、正中）③應(yīng)銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；④保護(hù)腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進(jìn)入跟腱的血管束；⑤修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強度且張力不可過大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力。⑥線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。28當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期五\13點經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)不增加跟腱再斷裂的風(fēng)險，還可以明顯降低傷口感染的風(fēng)險再斷裂感染4%2.4%26%8%29當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期五\13點①傷后10-20天腱周組織腫脹，跟腱纖維組織脆弱，對縫線把持力弱，縫合的牢固程度低②不能端對端直接縫合③V-Y成形術(shù)亞急性損傷的治療30當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期五\13點亞急性損傷----AbrahamV-Y縫合31當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期五\13點跟腱斷裂超過3周，近端回縮缺損處為瘢痕連接，跟腱延長無張力，跟腱短縮往往不能端端縫合。跟腱短縮≥6cmLindholm法、WhiteKrynick法、Rugg和Bogoe法、翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣加固法、單純跖肌加固、利用腓骨長肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植等方法陳舊性跟腱斷裂12332當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期五\13點123456陳舊性跟腱斷裂手術(shù)過程Lindholm法33當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期五\13點局部減張縫合/游離皮片移植難成功跟腱斷裂伴皮膚缺損①帶肌蒂的肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損；②帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損；③吻合血管的復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)跟腱缺損；④跟腱替代物修復(fù)跟腱缺損。34當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期五\13點外踝后動脈系腓動脈終末支之一，伴有腓腸神經(jīng)的皮支，自外踝上方的后內(nèi)側(cè)向外行走，提供外踝部皮膚的血液和感覺。若后跟部皮膚缺損在8cm之內(nèi)，應(yīng)用此島狀瓣較為適宜。此島狀皮瓣具有血管、神經(jīng)分布較為恒定，鄰近創(chuàng)面，易于解剖，創(chuàng)傷小，手術(shù)簡便，皮瓣成活率高。外踝后動脈島狀皮瓣修復(fù)35當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期五\13點如何加強跟腱利用腓骨長肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植36當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期五\13點術(shù)后康復(fù)weeks123456789101112支具25-30踝跖屈去除支具負(fù)重扶拐下地活動，不能負(fù)重部分負(fù)重逐漸全足負(fù)重全足負(fù)重運動戴支具的單車運動單足提踵運動力量練習(xí)康復(fù)10-14天拆線物理康復(fù)治療：熱敷、紅外線、局部按摩等37當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期五\13點激素與跟腱斷裂38當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期五\13點男性，25歲，跟腱炎，激素局部封閉治療5次?；@球運動時導(dǎo)致跟腱斷裂，切開端端吻合、腓骨長肌腱加強。激素與跟腱斷裂-病例39當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期五\13點小腿內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后15天術(shù)后1年功能情況激素與跟腱斷裂-病例40當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期五\13點喹諾酮都可能引起跟腱斷裂41當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期五\13點肌腱修復(fù)進(jìn)展醫(yī)用粘合劑與肌腱損傷的粘合手術(shù)