麥克爾憩室的影像學(xué)診斷廣州

向出席廣東省2007中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)術(shù)年會(huì)的同道們學(xué)習(xí)

廣州市第一人民醫(yī)院陳勝利當(dāng)前第1頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)男,16歲,不明原因大量便血,3個(gè)月前住院檢查鋇劑小腸檢查未發(fā)現(xiàn)病變.本次右臍周腹痛2小時(shí)后便血,色暗紅,一天出血量約600ml,內(nèi)科治療無(wú)效.病例1當(dāng)前第2頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)腸系膜上動(dòng)脈血管造影選擇性SMAG顯示:左上腹區(qū)一段腸曲局部血管密度增加,有一向腸管外突出呈短條狀盲袋樣突起,染色比正常腸管濃密(SMA第7分支)病例1當(dāng)前第3頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)超選擇性腸系膜動(dòng)脈分支血管造影顯示:病灶血管明顯增多,呈類圓形投影,突出于局部腸管之外.病例1當(dāng)前第4頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)手術(shù)局部腸段切除直視下可見(jiàn)在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜對(duì)側(cè)緣有一長(zhǎng)約4cm盲袋狀異常腸管向腸外突起,其盲端膨大.剖面顯示盲袋腸壁增厚,粘膜皺襞類似于胃體部,其中可見(jiàn)一潰瘍出血處.病例1當(dāng)前第5頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)病例2男,65歲,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃腸鏡及鋇餐檢查無(wú)法未發(fā)現(xiàn)出血部位,本次再發(fā)入院,核素掃描示空回腸間斷出血.當(dāng)前第6頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)在回腸中段發(fā)現(xiàn)一向腔外生長(zhǎng)實(shí)性腫塊，大小5cm×4cm×3cm，在腸腔面有一潰瘍出血病例2病理：病例1：麥?zhǔn)享遥艺衬ゎ愃朴谖阁w部粘膜,多量杯狀細(xì)胞

病例2：小腸間質(zhì)瘤（向平滑肌方向分化）當(dāng)前第7頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)陳勝利廣州市第一人民醫(yī)院Meckel'sdiverticulumMeckel's憩室影像學(xué)診斷當(dāng)前第8頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)美克爾憩室是發(fā)生于回腸的一個(gè)盲袋狀先天性腸道畸形Meckel1809年首先報(bào)道此病,故稱為美克爾憩室美克爾憩室(Meckeldiverticulum)是胃腸道最常見(jiàn)的先天性畸形

是青少年下消化道出血的常見(jiàn)原因之一多以腸道出血、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔及憩室炎等并發(fā)癥而發(fā)病發(fā)生率較低(2%左右)大多數(shù)人無(wú)任何癥狀,發(fā)病時(shí)多以各種并發(fā)癥出現(xiàn)

在臨床上,美克爾憩室的診斷可能非常困難

基本概念當(dāng)前第9頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)Meckel憩室的病理學(xué)特征（b）44歲女性貧血患者，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。術(shù)中標(biāo)本顯示回腸系膜對(duì)側(cè)緣一1cm大小麥?zhǔn)享遥╝）19歲男性表現(xiàn)為胃腸道出血的麥?zhǔn)享倚g(shù)中標(biāo)本：(漿膜面)在回腸的系膜對(duì)側(cè)緣一4.0x2.5cm憩室當(dāng)前第10頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)胚胎學(xué)、解剖學(xué)及病理學(xué)

美克爾憩室是由于卵黃管退化不全所致

在胚胎早期,原腸與卵黃囊相通以后，此通道逐漸變窄稱為卵黃管或臍腸管出生時(shí)，此管僅殘留少量纖維索條組織,很快退化完全消失在發(fā)育異常時(shí)——卵黃管殘留部分的退化程度不同而存在各種形式的異常:(1)美克爾憩室—卵黃管的腸端未閉（最多見(jiàn)）(2)卵黃管囊腫—卵黃管的臍端和腸端均已閉合

中間部分保持原有內(nèi)腔

其黏膜的分泌聚集而形成囊腫(3)卵黃管瘺(臍腸瘺）—整條卵黃管未閉合臍部瘺口可排出腸內(nèi)容物當(dāng)前第11頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常：(a)臍腸瘺—連接回腸和前腹壁臍的臍腸系膜管完全性通暢

(c)臍囊腫—臍腸管兩端閉合、中間保持開通并呈囊狀擴(kuò)張(b)臍竇—臍腸管的腹壁側(cè)未閉合當(dāng)前第12頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)(d)臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索

臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常：

(e,f）Meckel憩室—臍腸管的回腸端開通而臍端閉合。如果臍腸管臍端閉合而不吸收則憩室以纖維索條與臍相連當(dāng)前第13頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)病理特點(diǎn)尸解及剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)：1，美克爾憩室位于回腸系膜對(duì)側(cè)緣

距回盲瓣約40～100cm內(nèi)(平均約50cm)通常憩室長(zhǎng)度5cm,直徑2cm2，美克爾憩室是真性憩室

包括有回腸腸壁的各層3,并常常可見(jiàn)有異位的組織

胃粘膜最常見(jiàn)(62%),胰腺組織(5%)空腸黏膜(2%),Brunner’s腺體(2%)胃及十二指腸黏膜(2%),其它組織(10%)當(dāng)前第14頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)光鏡HE染色，16X，48X放大，顯示：（1）麥?zhǔn)享矣尚∧c壁各層組成，（2）憩室內(nèi)襯正常的小腸粘膜和局灶性胃粘膜，（3）正常的小腸粘膜表層有杯狀細(xì)胞。Meckel憩室的組織學(xué)特征當(dāng)前第15頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)(c)光鏡顯示胰腺腺泡和胰島。

(d)光鏡顯示胰腺導(dǎo)管（*），環(huán)以平滑肌。麥?zhǔn)享覂?nèi)異位胰腺組織

(a)光鏡顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)圓形結(jié)節(jié)狀異位胰腺組織、多發(fā)異位胃腺，可見(jiàn)廣泛性潰瘍。（b）光鏡顯示胰腺腺泡當(dāng)前第16頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)尸檢發(fā)病率為2%大部分終生無(wú)癥狀約4–40%的患者表現(xiàn)出并發(fā)癥：憩室炎或潰瘍diverticulitisulceration出血hemorrhage

腸套疊intussusception小腸梗阻small-intestinalobstruction憩室結(jié)石enterolithformation異物存留retentionofforeignbodies憩室腫瘤neoplasm臨床特點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)在臨床上,麥克爾憩室—1，可因迷生組織分泌消化液,損傷腸黏膜引起潰瘍、出血及穿孔2，可因糞塊、異物、寄生蟲或腸石發(fā)生急性炎癥、壞死及穿孔3，可因扭轉(zhuǎn)、套疊、疝入、壓迫、粘連引起各種急性腸梗阻表現(xiàn)產(chǎn)生并發(fā)癥的原因當(dāng)前第19頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)

某些影像學(xué)征象具有相對(duì)特異性常用的影像學(xué)檢查有5種:腹部平片常規(guī)鋇餐造影、鋇灌腸逆行回腸造影腹(盆)部CT(口服與靜脈增強(qiáng))腹盆部超聲(多普勒彩超)核醫(yī)學(xué)檢查(高锝酸鈉99mTcO4腹部顯像)美克耳憩室影像學(xué)診斷當(dāng)前第20頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)影像學(xué)診斷1，腹部Ｘ線檢查—美克爾腸石：右下腹(偶爾在右上腹)呈中心密度低的層狀結(jié)構(gòu)憩室合并腸梗阻：一般腸梗阻的非特異性征象當(dāng)前第21頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)EnterolithsinaMeckeldiverticulum麥?zhǔn)享覂?nèi)結(jié)石40歲慢性間隙性腹痛男性患者，仰臥位腹平片顯示右上腹多發(fā)周邊鈣化性結(jié)石。鋇餐檢查顯右中腹部麥?zhǔn)享遥覂?nèi)集積的致密鋇劑遮掩了憩室內(nèi)結(jié)石。當(dāng)前第22頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)常規(guī)小腸系統(tǒng)鋇餐檢查：不可靠小腸插管灌腸：操作復(fù)雜

鋇灌腸(逆行性回腸造影)：鋇劑返流至回腸可診斷憩室鋇餐檢查診斷的惟一依據(jù)：

發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜對(duì)側(cè)緣的憩室征象呈卵圓形、管狀或呈雙葉形（大小變異頗大）特征性表現(xiàn)：憩室與正?；啬c交界處的黏膜皺襞在管腔擴(kuò)張時(shí)為三角形,收縮時(shí)為放射狀提示憩室內(nèi)有異位胃黏膜：憩室內(nèi)充盈缺損輪廓不規(guī)則或黏膜紊亂反轉(zhuǎn)憩室(即憩室翻轉(zhuǎn)入腸腔)：翻轉(zhuǎn)的Meckel’s憩室表現(xiàn)為回腸末端一個(gè)孤立、細(xì)長(zhǎng)、邊界光滑的腔內(nèi)腫塊常呈棒狀,并與腸管長(zhǎng)軸平行影像學(xué)診斷2小腸鋇劑檢查當(dāng)前第23頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)小腸鋇造影證實(shí)麥?zhǔn)享?a)10歲女孩，間隙性便血和貧血。小腸鋇造影顯示回腸系膜對(duì)側(cè)緣一寬口麥?zhǔn)享?，其尖背向小腸系膜根部(b)11歲女孩腹痛貧血，小腸鋇劑造影顯示回腸未段系膜對(duì)側(cè)緣一伸展性麥?zhǔn)享?，憩室呈狹頸（矢）當(dāng)前第24頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)“三射狀”皺折triradiatefold35歲女性腹痛患者，鋇劑小腸造影顯示：麥?zhǔn)享遗c回腸交界處的腸粘膜呈“三射狀”皺折（triradiatefold）當(dāng)前第25頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)(mucosaltriangularplateau)38歲女性反復(fù)腹痛。（A）開始加壓點(diǎn)片，節(jié)段腸管充盈欠佳。（B）和（C）在充鋇期間進(jìn)一步加壓，顯示回腸未段一小囊開始充盈。（D）進(jìn)一步充鋇和加壓，麥?zhǔn)享仪逦@示。憩室的粘膜和回腸的粘膜結(jié)合部呈三角形（矢頭），（E）手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享液突啬c的結(jié)合部。MeckelDiverticulum:RadiologicDemonstrationbyEnteroclysis.

小腸造影診斷麥?zhǔn)享耶?dāng)前第26頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)慢性腹痛成年患者,鋇灌腸檢查,鋇劑逆流顯示未段回腸,可見(jiàn)鋇劑進(jìn)入麥?zhǔn)享?當(dāng)前第27頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)ＣＴ難以區(qū)別憩室和腸襻下述情況下,有一定診斷意義—（1）憩室與臍部相連，CT可以提示本病（2）憩室伴有炎癥、梗阻擴(kuò)張或套疊時(shí)：CT可顯示憩室呈充液管狀結(jié)構(gòu),其壁較薄鄰近前腹壁或臍部（3）憩室伴有套疊：腸套疊的脂肪、軟組織影交替成同心環(huán)改變（4）內(nèi)翻憩室：呈一中央脂肪密度、周圍環(huán)繞以一圈厚的軟組織影的腔內(nèi)腫塊影像學(xué)診斷3CT檢查當(dāng)前第29頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)在憩室伴有合并癥時(shí)超聲可以明確憩室的診斷（1）在梗阻病例,憩室充滿液體時(shí),超聲可以顯示管狀過(guò)度擴(kuò)張的液狀結(jié)構(gòu),與臍相連。（2）在合并腸套疊時(shí),超聲可顯示一特征性表現(xiàn)—“靶征”：中央回聲較強(qiáng)的不同大小的靶形腫塊（此征象的形成是麥?zhǔn)享业碾p層套疊至回腸,回腸再通過(guò)回盲瓣套入結(jié)腸）影像學(xué)診斷4超聲檢查當(dāng)前第30頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)30歲女性.右下腹超聲顯示盲端樣增厚腸襻具有與炎性麥?zhǔn)享?短矢)相關(guān)的消化道超聲特性(gutsignature).注意盲腸(長(zhǎng)矢)和回腸血管(矢頭)當(dāng)前第31頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)1歲男性,消化道大出血24小時(shí)入院,核醫(yī)學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn).彩色多普勒超聲顯示富有血管麥?zhǔn)享?長(zhǎng)矢),沿其長(zhǎng)軸分布異常動(dòng)脈血管(短矢).手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)潰瘍.縱掃橫掃灰階超聲顯示在右髂窩有一具有腸道特征(矢頭)的盲管樣結(jié)構(gòu)(矢),符合麥?zhǔn)享?大小2.0x1.4cm.在上一平面下10mm灰階超聲掃查顯示麥?zhǔn)享仪粌?nèi)充滿等回聲物質(zhì)(矢),其前壁潰瘍部位可見(jiàn)高回聲混合氣體積聚(矢頭).當(dāng)前第32頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)99mTcO4-腹部顯像最具診斷價(jià)值病理生理學(xué)基礎(chǔ)：99mTcO4-能被胃粘膜選擇性地?cái)z取凡是覆蓋有胃粘膜的病灶均可顯示當(dāng)憩室內(nèi)存在迷生胃粘膜時(shí),99ｍTcＯ4-腹部顯像可發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚區(qū)美克耳憩室并發(fā)出血的原因主要是迷生胃粘膜組織的存在,迷生胃粘膜可以分泌胃酸和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成潰瘍而導(dǎo)致出血。以便血為主訴的美克耳憩室患兒絕大多數(shù)具備陽(yáng)性顯像條件影像學(xué)診斷5核醫(yī)學(xué)高锝酸鈉鹽有癥狀的美克耳憩室50%～60%含有異位胃粘膜當(dāng)前第33頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)美克耳憩室顯像表現(xiàn)：憩室顯影同步或稍遲于胃顯影多在臍下偏右(腹部右下象限)呈一圓形或近似圓形的局限性放射性濃聚區(qū)放射性強(qiáng)度與胃影基本一致隨時(shí)間逐漸增強(qiáng)在一定的時(shí)間內(nèi)其部位、大小和形態(tài)無(wú)明顯變化核醫(yī)學(xué)99m锝-高锝酸鹽腹平面顯像SPECT斷層顯像當(dāng)前第34頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)核醫(yī)學(xué)99ｍTc-掃描明確診斷：憩室伴有異位胃黏膜并攝取放射性核素對(duì)兒童患者,敏感性85%,特異性95%,準(zhǔn)確性90%對(duì)成人憩室患者,敏感性63%,準(zhǔn)確性46%。如要顯示憩室出血,憩室內(nèi)的出血速度>0.1ml/min放射性核素可典型性地沉積在伴有出血的憩室部位核素掃描:確定出血比較敏感,特異性不高美克耳憩室99mTcO4-腹部顯像陰性結(jié)果：1，憩室不含異位胃粘膜,2，假陰性主要見(jiàn)于異位胃粘膜數(shù)量少局限性腸激惹致99mTcO4-從憩室處快速清除當(dāng)前第35頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)女10歲臨床診斷：便血查因：美克爾憩室？檢查項(xiàng)目：Meckel’s憩室顯像（異位胃粘膜顯像）核素標(biāo)記化合物和劑量：99mTcO4-3700MBq(10mci)檢查體位：ANT圖像描繪：靜脈注射99mTc10mci后分別于0、5、10、15、20、25、30分鐘及2.5H行胃腸前位顯像，5分鐘時(shí)（與胃同步顯影）即見(jiàn)下腹部相當(dāng)于臍水平線部位有一大小約4.5×4.2cm的放射性分布濃聚區(qū),2.5小時(shí)仍清晰可見(jiàn)。胃和膀胱生理性顯影。診斷意見(jiàn)：下腹部放射性分布異常增高，結(jié)合病史，考慮為Meckel’s憩室。當(dāng)前第36頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)男,8歲臨床診斷：便血查因：Meckel’s憩室？檢查項(xiàng)目：Meckel’s憩室顯像（異位胃粘膜顯像）核素標(biāo)記化合物和劑量：99mTcO4-185MBq(5mci)檢查體位：ANT圖像描繪：靜脈注射99mTc5mci后行腹部前位顯像，采集30分鐘。從5~10分鐘開始，右下腹近回盲部可見(jiàn)一大小約2.1×2.0cm的異常放射性濃聚區(qū)（如箭頭所示）,與胃影同時(shí)出現(xiàn)，且隨時(shí)間推移放射性影漸濃，位置固定不變，30分鐘時(shí)仍清晰可見(jiàn)。胃、膀胱生理性顯影診斷意見(jiàn)：

右下腹部所見(jiàn)之異常放射性分布病灶，考慮為Meckel’s憩室征象。當(dāng)前第37頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)麥?zhǔn)享已そ馄蕦W(xué)臍腸管的血供：起源于胚胎時(shí)期主動(dòng)脈的腰動(dòng)脈分支隨后此動(dòng)脈分出最初的兩支卵黃動(dòng)脈

沿著卵黃管行走并在卵黃囊表面呈叢狀分布

在胚胎發(fā)育的第5～6周時(shí)一根卵黃動(dòng)脈消失另一根仍存留成為腸系膜上動(dòng)脈

持續(xù)存在的臍腸管：由最初起于腸系膜上動(dòng)脈回腸支的卵黃動(dòng)脈殘留支供血極少情況下,則由回結(jié)腸動(dòng)脈供血

當(dāng)前第39頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)影像學(xué)診斷6血管造影麥克爾憩室的血供——1，多來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈的回腸動(dòng)脈分支發(fā)出的卵黃管動(dòng)脈2，部分為回腸動(dòng)脈的直接分支方法—選擇性或超選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，顯示：1，由回腸動(dòng)脈發(fā)出的獨(dú)立分支,其遠(yuǎn)端有不規(guī)則、扭曲的血管叢2，動(dòng)脈晚期或毛細(xì)血管期造影劑涂染,顯示麥克爾憩室的管狀形態(tài)3，造影劑溢流至腸腔或憩室腔內(nèi),為出血的直接征象當(dāng)前第40頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)血管造影急性胃腸道出血或間斷性自限性出血患者,在出血速率達(dá)0.5ml/min時(shí),血管造影可顯示造影劑外溢表現(xiàn)美克爾憩室血管造影的表現(xiàn)主要有:腸卵黃管動(dòng)脈(美克爾血管)顯示:

此動(dòng)脈起于SMA的回腸(或回結(jié)腸)動(dòng)脈的第5、6或第7分支發(fā)出的血管表現(xiàn)為很少或沒(méi)有分支的一支細(xì)長(zhǎng)血管走行超出毗連回腸動(dòng)脈的直血管之外，直接走行至右下腹區(qū)再分出幾支細(xì)小血管憩室粘膜染