透析患者的貧血管理演示

透析患者的貧血管理課件當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期四\23點背景CKD是全球性的公眾健康問題美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，近年來ESRD發(fā)病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預(yù)后差，治療費(fèi)用高貧血是影響CKD患者生活質(zhì)量的最常見并發(fā)癥貧血也是治療反應(yīng)最好的并發(fā)癥當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期四\23點中國血液透析登記患者基本情況比較2010年2011年平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率透析前血壓(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%血紅蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%)28.664.7%29.365.7%鐵蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%血鈣(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%*Hb:≥110g/L定義為達(dá)標(biāo)*全國血液透析信息登記系統(tǒng),CNRDS.net當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期四\23點2011年中國腹膜透析患者基本情況2011年平均值達(dá)標(biāo)率血壓(mmHg)145/8638.2%血紅蛋白(g/L)*92.926.2%白蛋白(g/L)34.517.6%血鈣(mmol/L)2.1236.5%血磷(mmol/L)2.1944.0%PTH(pg/ml)322.224.4%*全國血液透析信息登記系統(tǒng),CNRDS.net*Hb:≥110g/L定義為達(dá)標(biāo)當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期四\23點腎性貧血認(rèn)知能力和思維敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴(kuò)大心輸出量增加組織氧供與氧耗下降腎性貧血當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期四\23點1997200020041999NKF-K/DOQIEBPGEBPG1999NKF-K/DOQINKF-K/DOQI(2007年進(jìn)一步修訂了Hb目標(biāo)值)20062012KDIGO1999當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期四\23點內(nèi)容1.透析患者血紅蛋白目標(biāo)值及貧血的評估.輸血治療輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應(yīng)用持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評估和糾正2.鐵劑的應(yīng)用ESAs的應(yīng)用當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期四\23點1.1血紅蛋白目標(biāo)值

對于接受ESA治療的透析和非透析CKD患者，選擇Hb目標(biāo)值一般應(yīng)為11-12g/dL,Hb目標(biāo)值不應(yīng)超過13g/dL當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期四\23點1.2透析患者貧血的評估

最嚴(yán)重的貧血見于GFR極低開始透析治療的患者糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生貧血，且發(fā)生更早、更嚴(yán)重CKD患者的血紅蛋白變異度更高，且血紅蛋白變異性可能與不良事件相關(guān)，因此，血紅蛋白的波動性對患者預(yù)后的潛在影響應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期四\23點1.2透析患者貧血的評估

全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)：除Hb外，還包括紅細(xì)胞指數(shù)(MCH/MCV/MCHC)、白細(xì)胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)2網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計數(shù)13血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）或者網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(CHr)4維生素B12、葉酸水平當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期四\23點1.2透析患者貧血的評估

Hb是評價貧血嚴(yán)重程度的最佳指標(biāo)

血標(biāo)本的儲存條件對Hb檢測無影響

Hb值不受血糖的影響Hb變異系數(shù)小123123當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期四\23點1.2透析患者貧血的評估

評估貧血的頻率：對無貧血病史、未使用紅細(xì)胞生成素治療的患者：CKD5期和透析患者，每1-3個月至少測量血紅蛋白1次有貧血病史、接受紅細(xì)胞生成素治療、透析或維持性透析治療的初始階段應(yīng)增加測量頻率；CKD5期接受血液透析的患者至少每月檢測1次當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期四\23點

2.鐵劑的應(yīng)用當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期四\23點2.

鐵劑的應(yīng)用貧血治療前鐵狀態(tài)的評估評價缺鐵對貧血的影響

決定是否有必要進(jìn)一步分析胃腸道出血的來源當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期四\23點2.

鐵劑的應(yīng)用鐵狀態(tài)檢測的頻率：常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評價指標(biāo)1ESA治療初期每月一次2穩(wěn)定使用ESA治療或未使用ESA治療HD-CKD患者，至少應(yīng)每3個月檢測一次當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期四\23點2.

鐵劑的應(yīng)用當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESA治療調(diào)整ESA劑量有出血存在靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期四\23點2.

鐵劑的應(yīng)用鐵劑治療指征當(dāng)TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L，即SF及TSAT水平處于絕對鐵缺乏。SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時，如果Hb有望升高，ESA用量有望降低，應(yīng)給予補(bǔ)鐵治療原則上SF>500μg/L不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期四\23點2.

鐵劑的應(yīng)用給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強(qiáng)烈建議）2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期四\23點HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)治療后Hb水平g/dl當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期四\23點HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周口服鐵劑組安慰劑組當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期四\23點HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl****差異均具有統(tǒng)計學(xué)顯著性當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期四\23點HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統(tǒng)計學(xué)顯著性當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期四\23點2.鐵劑的應(yīng)用各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確游離鐵反應(yīng)：鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓免疫反應(yīng)：肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過敏反應(yīng)的臨床綜合征有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療過敏反應(yīng)：無論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應(yīng)具備復(fù)蘇藥物和訓(xùn)練有素的團(tuán)隊，以評價和復(fù)蘇過敏反應(yīng)當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期四\23點鐵劑過敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應(yīng)發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應(yīng)發(fā)生率最低過敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬劑100mg用量當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期四\23點鐵劑過敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應(yīng)死亡率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應(yīng)死亡率為0過敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬劑100mg用量當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期四\23點

3.ESAs的應(yīng)用當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期四\23點3.ESAs的應(yīng)用治療前準(zhǔn)備接受ESA治療前，應(yīng)權(quán)衡利弊，即可能導(dǎo)致患者的發(fā)病風(fēng)險（如卒中、血管通路功能不良和高血壓等）接受ESA治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等）既往有卒中、惡性腫瘤等病史的CKD患者應(yīng)慎用ESA當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期四\23點3.ESAs的應(yīng)用治療時機(jī)由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<10g/dL時即開始ESA治療血紅蛋白>10g/dL的患者可以個體化使用ESA治療以改善部分患者的生活質(zhì)量當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期四\23點3.ESAs的應(yīng)用治療靶目標(biāo)血紅蛋白>11.0g/dL(Hct>33%)，但不推薦>13.0g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期四\23點3.ESAs的應(yīng)用ESA

類型目前國內(nèi)臨床上常用的有重組人紅細(xì)胞生成素α和重組人紅細(xì)胞生成素β兩種類型。兩者均能有效使血紅蛋白水平達(dá)標(biāo)，但網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)和使用劑量方面二者有所不同達(dá)依泊汀為長效紅細(xì)胞生成素α，延長了給藥間隔，每周或每2周給藥1次持續(xù)性紅細(xì)胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液，CERA），每4周給藥1次可有效維持血紅蛋白水平在目標(biāo)范圍內(nèi)當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期四\23點3.ESAs的應(yīng)用

ESA

初始劑量推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESA類型以及給藥途徑?jīng)Q定ESA初始用藥劑量，皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小人類基因重組紅細(xì)胞生成素α或紅細(xì)胞生成素β的初始劑量建議為每周50~100IU/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥CKD透析患者，CERA初始劑量建議為0.6μg/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥，每兩周1次有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者初始治療時劑量應(yīng)更低當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期四\23點3.ESAs的應(yīng)用

ESA

劑量調(diào)整ESA劑量調(diào)整容易導(dǎo)致Hb波動。有研究發(fā)現(xiàn)Hb波動是CKD5期血透患者病死率的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，調(diào)整ESA劑量須謹(jǐn)慎進(jìn)行。推薦在ESA治療4周后再調(diào)整劑量，ESA劑量調(diào)整的最小間隔時間為2周。初始ESA治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加1.0-2.0g/dL，應(yīng)避免4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過2.0g/dLCKD5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期四\23點3.ESAs的應(yīng)用

ESA

用量調(diào)整如Hb升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素α或β的劑量增至每次20IU/kg體質(zhì)量，每周3次Hb升高且接近13.0g/dL時，應(yīng)將劑量降低約25%如Hb持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到Hb開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時間間隔（例如每周1次）內(nèi)再次重復(fù)檢測Hb，對Hb的進(jìn)一步升高進(jìn)行評估，尤其是網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及其變化方向如果在任意2周內(nèi)Hb水平升高超過10g/dL，應(yīng)將劑量降低約25%當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期四\23點3.ESAs的應(yīng)用

ESA用量調(diào)整當(dāng)需要下調(diào)Hb水平時，應(yīng)減少ESA劑量，但沒必要停止給藥。停止給予ESA，尤其是長時間停藥，可能導(dǎo)致Hb持續(xù)降低，使Hb降低到目標(biāo)范圍以下CKD患者住院期間，應(yīng)重新評估患者的ESA需求嚴(yán)重感染或手術(shù)后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對ESA的反應(yīng)。當(dāng)貧血嚴(yán)重或ESA反應(yīng)性嚴(yán)重降低時，應(yīng)給予輸血而不是繼續(xù)給予ESA或增加ESA劑量當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期四\23點3.ESAs的應(yīng)用用藥途徑接受血液透析治療的患者，建議采用靜脈給藥。非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。皮下注射可以降低藥物劑量24%當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期四\23點4.持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評估和糾正當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期四\23點4.持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評估和糾正對ESA和鐵治療的低反應(yīng)性：CKD貧血患者的Hb水平與其使用的ESA劑量不相稱時，需要對ESA低反應(yīng)性的病因進(jìn)行評估。這種情況包括（但非僅限于）以下幾種：1維持一定Hb水平所需的ESA劑量明顯增加，或ESA劑量恒定的情況下Hb明顯下降2在ESA劑量超過相當(dāng)于500IU/kg/wk的促紅素時仍不能維持Hb濃度達(dá)到11g/dL當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期四\23點

營養(yǎng)不良21ESA充分治療下，Hb持續(xù)（至少6個月）不能達(dá)到靶目標(biāo)值的常見原因5123467持續(xù)鐵缺乏

透析不充分

慢性失血炎癥性疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑8紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)4.持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評估和糾正當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期四\23點PRCA的診斷：rHuEPO治療超過4周并出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)該懷疑PRCA，Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要輸紅細(xì)胞維持Hb水平，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計數(shù)小于10000/μL，血小板和白細(xì)胞計數(shù)正常，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽性并有骨髓像檢查結(jié)果支持