重視差異優(yōu)化實(shí)踐蘇教授

重視差異優(yōu)化實(shí)踐蘇教授第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容高血壓治療的理念改變CCB適合本土高血壓治療的特點(diǎn)CCB治療高血壓合并冠心病的歷史回顧和現(xiàn)狀高血壓藥物聯(lián)合治療的合理選擇第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓治療的理念改變NAVIGATOR研究

預(yù)防新發(fā)糖尿病偏離航向ACCORD降壓研究：

血壓—并非降得越低越好ASCOT血壓變異性分析：

血壓變異性越低，心血管獲益越多預(yù)防前移？強(qiáng)化降壓？?jī)?yōu)化治療？第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2005中國(guó)高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國(guó)高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二(1991－2000年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料)死亡人數(shù)(100萬(wàn))81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416風(fēng)心病高血壓冠心病腦血管病其它（10萬(wàn)）35.《中國(guó)慢性病報(bào)告》2000年，全國(guó)心腦血管疾病死亡近250萬(wàn)人，其中腦血管病139.5萬(wàn)、缺血性心臟病51.5萬(wàn)，高血壓病23.7萬(wàn)研究表明：腦血管病是我國(guó)患者心腦血管死亡的主要原因第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二全球30%的人死于腦卒中心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH2006)福岡宣言心梗高血壓卒中

Amajorriskfactorsforcardiovascularanrenaldisease——

Thesilentkiller---1970FraminghamStudy

第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二研究表明：中國(guó)卒中發(fā)病率高于西方國(guó)家

男性卒中男性冠心病該圖對(duì)比了1994-1998年中、日、英、美四國(guó)，年齡35-74歲男性患者年齡標(biāo)化后的冠心病和卒中死亡率13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)：鹽敏感高血壓及腎素不敏感高血壓比例高7.劉杰等，高血壓雜志19997(3):251-25319.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-10720.李華林,朱正坤等，重慶醫(yī)藥1981年第4期，第4-9頁(yè)

46.StaessenJAetal.JHypertens1994;12:S1-S1247.LiY,etal.Hypertension2007;50:333-33922.LiYetal.BloodPressMonit2005;125-3434.《2007年全國(guó)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告》35.《中國(guó)慢性病報(bào)告》23.JoséBoggiaetal.Lancet2007;370:1219–29臨床表現(xiàn)：血壓波動(dòng)性大晨峰高血壓晝夜高血壓臨床表現(xiàn)：腦卒中高發(fā)冠心病增加CV死亡持續(xù)增加高鈉低鉀低腎素[7、19、20]血壓變異性增大[22、23、46、47]卒中高發(fā)、冠心病增加[34、35]本土高血壓患者的特點(diǎn)第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二我國(guó)人群食鹽攝入量嚴(yán)重超標(biāo)

北方:

每人每天約

12-18g

南方:

每人每天約

7-8g[1]WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g

[6]6.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中國(guó)高血壓指南2005》第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二我國(guó)高血壓患者多為鹽敏感型8JournalofHypertension2008,26:381–391正常鹽抵抗鹽敏感正常鹽攝入低鹽攝入血壓(mmHg)鈉攝入量我國(guó)鹽敏型高血壓占高血壓總?cè)巳旱?0%-60%[7]7.劉杰等，高血壓雜志19997(3):251-253鹽敏感：在正常血壓個(gè)體接受限制鹽攝入飲食后，平均動(dòng)脈壓至少有3mmHg的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增

加(或減少)有顯著的增加(或減少)[8，9]9.Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血壓正常的個(gè)體血壓隨鹽攝入量增加顯著升高第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二INTERSALT研究顯示：增加飲食鉀的攝入可降低血壓每日鉀攝入量由55增加至70mmol鈉/鉀比值由3.09降至1.00平均收縮壓降低幅度(mmHg)JStamlerHypertension1989;14;570-577INTERSALT研究來(lái)自32個(gè)國(guó)家52個(gè)中心評(píng)估低鹽攝入對(duì)人群平均血壓的影響55mmol、3.09是INTERSALT研究中的中位數(shù)水平第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二研究顯示：高鹽抑制腎素活性血壓正常者高血壓患者血漿腎素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性P＜0.01低鹽攝入高鹽攝入17.LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52入選35例正常血壓受試者，19例高血壓(BP>145/95mmHg）受試者。受試者每日攝入含200mmol鈉高鹽食物，第七天開始收集24h尿液以測(cè)量鈉、鉀、血管舒緩素、BK-15，繼之測(cè)量血漿腎素活性。之后改為低鹽飲食(鈉含量為10mmol)又7天，重復(fù)之前的方案。腎素活性測(cè)定：受試者臥位休息1小時(shí)之后，注入對(duì)氨基馬尿酸鹽，再過(guò)1小時(shí)之后，抽取血液，根據(jù)放射免疫法測(cè)定血漿血管緊張素Ⅰ的濃度(37°C,pH6.0)，即得到血漿腎素活性N=35N=1980.4%69.4%正常血壓或高血壓患者中，高鹽攝入均可顯著降低腎素活性第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二研究表明:45%中國(guó)高血壓患者為低腎素型低腎素型：ATII<4ng/ml正腎素型：ATII(4ng/ml-48ng/ml)高腎素型：ATII>48ng/ml19.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-107低腎素型正常腎素型高腎素型入選原發(fā)性高血壓病122例，基礎(chǔ)狀態(tài)下，抽取外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測(cè)定血管緊張素Ⅱ的濃度，可以間接反映血漿腎素的活性，根據(jù)基礎(chǔ)值和激發(fā)值和各項(xiàng)臨床資料分析比較探討各型分布及其特點(diǎn)。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二晨峰血壓6:000:0012:0018:0026.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–132227.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時(shí)間血壓變異性增大研究表明清晨高血壓:顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.1167例缺血卒中患者，觀察新發(fā)卒中在一天中的分布

262.2999例住院治療的心肌梗死患者，觀察新發(fā)心梗在一天中的分布27血壓的晝夜節(jié)律在清晨最為顯著，此時(shí)，人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰”

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：起床后2h平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1h平均血壓(即最低血壓及其前后兩個(gè)血壓測(cè)得值的平均值)之間的差值。4848.黃綺芳等中華心血管病雜志2008年1月第36卷第1期第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM):正常生理曲線正常人血壓動(dòng)態(tài)曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)時(shí)間血壓變化6～10am4～8pm1～2pm1～2am第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二我國(guó)高血壓患者晨峰血壓不容忽視據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均升高14mmHg(4—35mmHg)，甚至可上升80mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)——張維忠《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》我國(guó)有3/4的高血壓患者不能度過(guò)一個(gè)安全的清晨張維忠.《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二外周血管收縮增強(qiáng)[5]清晨時(shí)段血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱

[3]

外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5.黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二

晨峰血壓升高增加左心室肥厚(LVH)風(fēng)險(xiǎn)LVM/h(g/m2,7)清晨SBP變化JHypertens.2004Jun;22(6):1113-8.LVH風(fēng)險(xiǎn)隨清晨SBP升高而增加該研究對(duì)507例未經(jīng)治療的高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)用心臟超聲檢測(cè)左心室質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓晨峰的嚴(yán)重程度與左心室質(zhì)量以及其他心血管合并癥密切相關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)獨(dú)立于24h平均血壓水平第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二晨峰血壓是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素校正年齡、性別、體重指數(shù)、以及24小時(shí)收縮壓后風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍(P=0.04)KarioK.etal.Circulation，2003.107:1401-1406

該研究對(duì)519例老年高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測(cè)其腦卒中的發(fā)生情況，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果將患者分為晨峰組和非晨峰組，并對(duì)其進(jìn)行平均41個(gè)月隨訪血壓晨峰與腦卒中的關(guān)系獨(dú)立于24h平均血壓和夜間血壓下降幅度P=0.004腦卒中風(fēng)險(xiǎn)比(%)第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二晨峰血壓升高增加腎臟的損害尿微量白蛋白是是識(shí)別早期腎臟損害的一項(xiàng)敏感而可靠的指標(biāo)，是預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)201例老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行了24ｈ動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分析.依據(jù)收縮壓晨峰變異，分為晨峰組和非晨峰組。采用放射免疫法測(cè)尿微量白蛋白晨間血壓升高患者尿微量白蛋白顯著高于晨間血壓正常者(P＜0.01)，說(shuō)明清晨高血壓進(jìn)一步加重腎臟的高蛋白灌注負(fù)荷，晨間血壓升高損傷腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞，微量白蛋白漏出增多，損害腎臟濾過(guò)功能鄭霞,等.清晨高血壓與靶器官損害的研究.山東大學(xué)學(xué)報(bào),2007,45（8）：1-3P<0.05第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二降低晨峰血壓所帶來(lái)的心腦血管獲益SBP-10mmHg或DBP-5mmHg2002年，LewingtonS.等運(yùn)用薈萃分析對(duì)6個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，減低晨峰程度合理地成為降壓治療的新目標(biāo)方偉，等.中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的影響.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心腦血管事件下降(%)第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二我們需要什么樣的降壓治療？現(xiàn)狀需求飲食高鈉低鉀低腎素高血壓常見高鹽低鉀飲食對(duì)降壓作用沒有影響腎素水平對(duì)降壓作用沒有影響B(tài)P變異性高降低BPV卒中高發(fā)，冠心病事件增加

降壓同時(shí)可以保護(hù)血管抗動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦事件解決方案CCB非RAS抑制劑[36、37、38]平穩(wěn)、持久、有效降低BPV[39、40、41、42]保護(hù)血管、抗動(dòng)脈粥樣硬化、心腦獲益證據(jù)充分[43、44、45]36.Steven,etal.AJH2000;13:1180–118837.LiuJ.etal.ChinsesJournalofHypertension1999；14；4：210-21338..Matersonetal,NEnglJMed1993,328(13):914-921.39.Lancet2010;375:906–1540.PeterMRothwelletal.LancetNeurol2010;9:469–8042.OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–71243.FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.44.ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-21445.NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-341.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二中國(guó)指南推薦降壓藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)

2005版中國(guó)高血壓防治指南

推薦應(yīng)用長(zhǎng)作用制劑，其作用可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長(zhǎng)期控制的要求第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二需求1：高鹽飲食對(duì)降壓作用無(wú)影響研究表明：氨氯地平顯著降低鹽敏感性高血壓患者血壓收縮壓舒張壓P＜0.05vs鹽不敏感者全天血壓降低幅度(mmHg)37.LiuJ.etal.ChinsesJournalofHypertension1999；14；4：210-213入選60例高血壓患者，在確定鹽敏感性的基礎(chǔ)上，通過(guò)腎臟血流動(dòng)力學(xué)，24小時(shí)尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等測(cè)定，探討原發(fā)性高血壓鹽敏感者腎臟損害特點(diǎn)及氨氯地平等治療對(duì)這種損害的影響。＊＊＊第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二絡(luò)活喜10mgQD

n=20絡(luò)活喜10mgQD

n=20**需求2：氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率優(yōu)于其它CCB硝苯地平控釋片60mgQDn=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15清晨血壓上升速度(mmHg/H)*P<0.05vs治療前SBPDBP硝苯地平控釋片60mgQDn=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.治療前治療后第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二絡(luò)活喜：真正分子長(zhǎng)效絡(luò)活喜的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響NORVASCUSPI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHC6H6O3S受體氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(小時(shí))血漿半衰期(小時(shí))生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620MimsAnnual1994.KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990

絡(luò)活喜:長(zhǎng)半衰期第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二氨氯地平半衰期35-50小時(shí)氨氯地平控制服藥后20-24小時(shí)血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦42.OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–712VALUE研究24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓亞組(n=695):服藥后24小時(shí)內(nèi)纈沙坦組vs.氨氯地平組收縮壓差值*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)

收縮壓差值達(dá)1611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更有效控制血壓氨氯地平更有效控制血壓絡(luò)活喜更持久，有效控制24小時(shí)血壓第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72絡(luò)活喜控制清晨血壓顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片56810121416182022024657080901101201301405:00-11:00am硝苯地平控釋片氨氯地平時(shí)間(h)血壓(mmHg)P<0.02P<0.02SBPDBP第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二44.ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-21445.NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-3需求3：兼具血管保護(hù)作用苯磺酸

氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道促進(jìn)內(nèi)源NO釋放降壓保護(hù)血管內(nèi)皮功能減少心血管事件絡(luò)活喜：降壓、保護(hù)內(nèi)皮，成就心血管獲益第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二光學(xué)異構(gòu)體問(wèn)題

第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pmeSlide-P928-PGPPerformanceUpdate32Nitrates(外源性NO)1867年來(lái),一直是動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)治療BruntonTL.Ontheuseofamylinanginapectoris.Lancet1867;II:97-98第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)皮NO合酶(eNOSe)

L-精氨酸

瓜氨酸+NONitrates(外源性NO)BruntonTL.Ontheuseofamylinanginapectoris.Lancet1867;II:97-981867年來(lái),一直是動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)治療第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pmeSlide-P928-PGPPerformanceUpdate34動(dòng)脈粥樣硬化與血管內(nèi)皮第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pmeSlide-P928-PGPPerformanceUpdate35穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死無(wú)心肌缺血癥狀—?jiǎng)诹π汀獝夯汀o息型第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pm36絡(luò)活喜：冠心病適應(yīng)癥喜獲SFDA批準(zhǔn)SFDA:國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局newWHY?第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pmeSlide-P928-PGPPerformanceUpdate37PREVENT

ProspectiveRandomizedEvaluationoftheVascularEffectsofNorvascTrial

絡(luò)活喜?對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化及臨床事件發(fā)生率的作用2000PREVENT第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二38PREVENT：患者特征-血壓正常的冠心病總體(N=825)平均年齡(歲)56.9(30-78)平均血壓(mmHg)

SBP129.4

DBP78.8疾病史人數(shù)(%)心梗44.9心絞痛68.6血管造影證實(shí)的病變單支血管病變44.8

2支血管病變34.5

3支血管病變20.62000PREVENTPittetal.Circulation.2000:102:1503-10血管造影證實(shí)的冠心病冠心病病史血壓正常30-78歲第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二絡(luò)活喜顯著延緩頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展,提示抗AS作用-0.02-0.0100.010.020.030.04頸動(dòng)脈IMT變化(mm)0.0130.033P=0.007絡(luò)活喜安慰劑Circulation.2000;102:1503-1510.PREVENT研究第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二CAMELOT研究的亞組NORMALISE應(yīng)用血管內(nèi)超聲(IVUS)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行評(píng)估的研究NOrvascfor

RegressionofManifestAtherosclerotic

LesionsbyIntravascularSonographicEvaluationTrial第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二試驗(yàn)設(shè)計(jì)Q

C

AI

V

U

S應(yīng)用血管內(nèi)超聲(IVUS)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行評(píng)估的研究男/女性,年齡32-82

歲,經(jīng)冠脈血管造影或經(jīng)皮冠脈介入篩選的患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn):血管造影證實(shí)CAD血壓正常或已得到控制的血壓

(DBP<100mmHg)IVUS入選標(biāo)準(zhǔn)安慰劑導(dǎo)入

(2-6wk)

清洗:CCBsACEIsARBs安慰劑符合CAMELOT

患者2年(n=274)絡(luò)活喜5-10mg斑塊進(jìn)展/逆轉(zhuǎn)依那普利10-20mgQ

C

AI

V

U

SNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pmeSlide-P928-PGPPerformanceUpdate42Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)絡(luò)活喜

(n=47)P<.001P=0.20P=0.76粥樣斑塊體積百分比的改變(%)00.40.81.21.62.02.4所有隨機(jī)化患者N=274基線血壓>平均值患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑

(n=95)依那普利

(n=88)絡(luò)活喜

(n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P<.001P=0.08P=0.31P=0.2P<0.01NORMALISE研究：IVUS檢測(cè)絡(luò)活喜延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二氨氯地平抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pmeSlide-P928-PGPPerformanceUpdate44手性藥物不同對(duì)映體的生物活性NNHOOOONHNOOOONHHNClClOOHSCO2HHO2CSHNH2NH2HNNHNHHNOHOHHOHO(S)反應(yīng)停

(R)致畸鎮(zhèn)靜(S)氯胺酮(R)麻醉致幻(S)青霉胺(R)抗關(guān)節(jié)炎誘突變(S,S)乙胺丁醇

(R,R)抗結(jié)核致盲第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pmeSlide-P928-PGPPerformanceUpdate45互為對(duì)映異構(gòu)體藥物的關(guān)系其中一個(gè)異構(gòu)體活性更強(qiáng)，另一個(gè)異構(gòu)體可能是：

-無(wú)活性

-活性較弱-對(duì)活性的異構(gòu)體有拮抗作用

-有另一種不同的適應(yīng)證治療作用-導(dǎo)致不良反應(yīng)氨氯地平屬于哪一模式？第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pmeSlide-P928-PGPPerformanceUpdate46氨氯地平光學(xué)異構(gòu)體的藥效學(xué)差異JournalofCardiovascularPharmacology.39(2):208-214,2002R-氨氯地平：右旋優(yōu)勢(shì)異構(gòu)體,降壓作用弱

(僅為S異構(gòu)體1/1000)但可促內(nèi)皮釋放NOS-氨氯地平：L-鈣通道優(yōu)勢(shì)異構(gòu)體,降壓作用強(qiáng)，但無(wú)促釋NO作用第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二JCardiovascPharmacol.2002Feb;39(2):208-14右旋氨氯地平有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞NO釋放作用，

左旋氨氯地平無(wú)此作用第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二AJH2004；17：729-733氨氯地平提升高血壓患者內(nèi)皮NO釋放水平日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)右旋氨氯地平顯著增加高血壓患者內(nèi)皮NO釋放水平第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二Lokeetal.Hypertension.1999;34:563-567;Zhangetal.

JPharmacolExpTher.1999;288:742-751;Laufsetal.Circulation.1998;97:1129-1135.氨氯地平通過(guò)激肽介導(dǎo)，促進(jìn)NO釋放內(nèi)皮細(xì)胞他汀激肽類無(wú)活性肽氨氯地平內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）NO2ACEL-精氨酸NO+L-瓜氨酸eNOSACEIBK2第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二氨氯地平兩種異構(gòu)體具有不同作用靶點(diǎn)，可對(duì)高血壓產(chǎn)生協(xié)同治療作用珠聯(lián)璧合，降壓同時(shí)保護(hù)內(nèi)皮第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二4/22/2004-2:00pmeSlide-P928-PGPPerformanceUpdate51低危中危高危極高危ALLHATN=33,357PREVENTIDNTCAMELOTVALUEASCOTACCOMPLISHN=825N=1,715N=1,991N=15,245N=19,257N=11,462(＜15%)(15-20%)(20-30%)(＞30%)無(wú)其他危險(xiǎn)因素且血壓≤160/100mmHg1-2個(gè)危險(xiǎn)因素且血壓≥140/90mmHg3個(gè)或以上危險(xiǎn)因素且血壓≥130/85mmHgMS/OD/DM血壓≥180/110mmHg或心血管疾病/腎臟疾病高血壓患者10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)國(guó)際大型臨床研究全部采用氨氯地平消旋體（絡(luò)活喜），降低冠心病事件效果明確且一致；單純左旋體尚無(wú)高質(zhì)量研究證據(jù)2000200220032004200420052008*****第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)需求3：心腦獲益證據(jù)充分43.FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.氨氯地平減少腦卒中顯著優(yōu)于ACEI、ARB、β阻滯劑/利尿劑第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二1%VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)43.FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%需求3：心腦獲益證據(jù)充分氨氯地平減少冠心病事件優(yōu)于ARB,與ACEI未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二199019931996199420002004200220032005絡(luò)活喜（苯磺酸絡(luò)活喜）問(wèn)世TOMHS：絡(luò)活喜顯著降低輕中度高血壓患者血壓，具有良好的安全性和耐受性CAPE：絡(luò)活喜顯著降低慢性穩(wěn)定性心絞痛患者有癥狀和無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作，作用可維持24小時(shí)以上PRAISE：絡(luò)活喜能安全用于伴重度心衰的高血壓患者PREVENT：絡(luò)活喜顯著減緩CAD患者頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展，降低冠脈心血管事件ALLHAT：絡(luò)活喜在廣泛的高血壓患者群有一致的降壓效果和心血管獲益；絡(luò)活喜安全性得到最可靠的證實(shí)IDNT：絡(luò)活喜明顯降低2型糖尿病腎病患者心肌梗死的發(fā)生率VALUE：絡(luò)活喜降壓作用優(yōu)于新型ARB纈沙坦，并可顯著減少心肌梗死發(fā)生率CAMELOT/NORMALISE：絡(luò)活喜對(duì)穩(wěn)定CAD的患者能進(jìn)一步顯著減少心血管事件，IVUS直觀證實(shí)可減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展ASCOT：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的新型降壓聯(lián)合用藥方案顯著優(yōu)于以β阻滯劑為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)降壓聯(lián)合用藥方案2006