米勒麻醉學(xué)之肝臟病理學(xué)優(yōu)秀案例課件

米勒麻醉學(xué)之肝臟病理學(xué)（優(yōu)選）米勒麻醉學(xué)之肝臟病理學(xué)肝臟病理學(xué)1234肝臟疾病的常見原因肝臟疾病的臨床表現(xiàn)--對其他系統(tǒng)影響手術(shù)、麻醉對肝功能的影響

肝功能異常病人的麻醉第一部分

肝臟疾病的常見原因肝臟疾病的常見病因致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細(xì)菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學(xué)性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等乙肝的常規(guī)檢查表面抗原(HBsAg)及抗體(抗HBs)e抗原(HBeAg)及抗體(抗HBe)核心抗原(HBcAg)及抗體(抗HBc)乙型肝炎病毒DNA(HBVDNA＜103copy/ml)病毒學(xué)檢查乙肝五項(xiàng)分析指標(biāo)HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc診斷結(jié)果+++大三陽，急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)+++小三陽，有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果++急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)++既往感染，有無傳染性需結(jié)合HBVDNA++感染恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性++①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過+①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染慢性乙肝的本質(zhì)是由病毒引發(fā)的

免疫清除給肝細(xì)胞帶來的損傷免疫系統(tǒng)非去極化肌松藥如泮庫溴銨和維庫溴銨等在肝功能受損時(shí)，細(xì)胞外液量增多，表觀分布容積增大，首次給藥后往往出現(xiàn)藥效不足，需要增加首次劑量才顯肌松效果，但應(yīng)減少追加量，延長間隔時(shí)間。②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥;4.抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；1

麻醉藥物對肝功能的影響缺氧、水電紊亂、酸堿失衡表面抗原(HBsAg)及抗體(抗HBs)B級：7-9分中危麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)的類型、病人的全身情況以及肝功能的狀況等全面考慮。肝硬化病人的心血管功能乙型肝炎病毒DNA(HBVDNA＜103copy/ml)2.對兒茶酚胺的敏感性肝臟疾病對呼吸系統(tǒng)的影響②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；缺氧會(huì)造成肝細(xì)胞的脂肪變性，甚至壞死。體循環(huán)的動(dòng)脈壓（肝動(dòng)脈壓）免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在母嬰傳播免疫耐受期不識別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風(fēng)復(fù)發(fā)清除力占上風(fēng)治愈成功乙肝的自然演變史急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期乙肝病毒感染的自然史新生兒期90％第二部分

肝臟疾病的臨床表現(xiàn)對其他系統(tǒng)影響肝臟的生理功能12345肝臟的代謝作用（蛋白、糖、脂類及膽汁）肝臟的凝血作用肝臟的內(nèi)分泌功能

肝臟的外源性化學(xué)物質(zhì)（藥物）的代謝和排泄肝臟的免疫功能2.1

肝臟疾病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響肝性腦病是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合癥。性格行為輕微改變

精神錯(cuò)亂行為異?；杷杳郧膀?qū)期：少數(shù)人可出現(xiàn)撲翼樣震顫昏迷前期：撲翼樣震顫極易引出，腦電圖異?；杷冢耗X電圖異常昏迷期：完全喪失神志，不能喚醒肝性腦病的發(fā)病機(jī)制急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)胞的代謝和功能障礙?！舭敝卸緦W(xué)說◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說◆血漿氨基酸失衡學(xué)說◆γ－氨基丁酸學(xué)說6

肝臟疾病對蛋白質(zhì)代謝的影響殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；肝功能障礙時(shí)，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；第四部分

肝功能異常病人的麻醉常由以下原因引起①肝細(xì)胞對醛固酮滅活減弱；昏迷期：完全喪失神志，不能喚醒1

肝臟疾病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響表面抗原(HBsAg)及抗體(抗HBs)3肝功能異常病人麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備C級：10-15分高危麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)的類型、病人的全身情況以及肝功能的狀況等全面考慮。血管阻力（外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流）肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。ABC6

肝臟疾病對蛋白質(zhì)代謝的影響肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制示意圖肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。氮負(fù)荷增加高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全血腦屏障通透性增強(qiáng)缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等肝性腦病的誘發(fā)因素2.2肝臟疾病對心血管系統(tǒng)的影響肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)為高動(dòng)力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力而灌注壓、心率、動(dòng)脈壓則正常肝硬化病人的心血管功能

血管阻力（外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流

）循環(huán)容量

、心排量

維持動(dòng)脈血壓、灌注壓、心率（晚期則）可能引起心肌病動(dòng)靜脈氧含量差及靜脈氧含量

對兒茶酚胺的敏感性

內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流門脈供肝血流、維持或肝動(dòng)脈血流維持或腎血流心血管功能改變的原因血漿胰高血糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽濃度的對應(yīng)激所致的血管收縮及心動(dòng)過速的能力由于壓力感受器介導(dǎo)的反應(yīng)能力有關(guān)。心血管系統(tǒng)對交感及兒茶酚胺的敏感性。腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓，跨心壁壓力梯度。灑精能心肌的收縮力，同時(shí)伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的。2.3肝臟疾病對呼吸系統(tǒng)的影響肝硬化門脈高壓病人紅細(xì)胞2，3—二磷酸甘油酸含量升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥

肝硬化患者低氧血癥

氧離曲線右移通氣血流比例失調(diào)（損傷肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng)）腹水引起通氣不足細(xì)胞外液體增加導(dǎo)致肺彌散能力下降肺內(nèi)右向左分流增加：肺內(nèi)蜘蛛痣門肺靜脈交通激素物質(zhì)（擴(kuò)血管物質(zhì)-胰高血糖素、鐵蛋白等）

2.4肝臟疾病對腎功能的影響肝腎綜合征肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭,又稱肝性功能性腎衰竭。肝功能衰竭腹水胃腸出血利尿腹腔放液血容量↓腎血流量↓

GFR↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性↑門脈高壓內(nèi)臟血流↑激肽釋放酶↓緩激肽↓

PGE2↓TXA2

↑內(nèi)毒素假性神經(jīng)遞質(zhì)功能性腎衰竭

肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制示意圖2.5肝臟疾病對血液系統(tǒng)及凝血功能的影響

肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II因子減少。I因子也通常減少。2.6

肝臟疾病對蛋白質(zhì)代謝的影響當(dāng)肝功能障礙時(shí)，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對減少，游離藥物濃度增多，從而增強(qiáng)藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量。2.7

肝臟疾病對血糖代謝的影響肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障礙時(shí)，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。因此在肝功能障礙病人的麻醉手術(shù)過程中，應(yīng)盡可能監(jiān)測血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。肝功能障礙時(shí)常發(fā)生低鉀血癥常由以下原因引起①肝細(xì)胞對醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應(yīng)用；④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)所以術(shù)前應(yīng)針對低血鉀的原因給予糾正，對防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。低鈉血癥低磷血癥和低鈣血癥2.8

肝臟疾病對電解質(zhì)代謝的影響2.9

肝臟疾病對藥物解毒功能的影響肝病主要通過三方面影響肝臟的藥物代謝①通過血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過側(cè)支分流，使門脈血中藥物逃避肝細(xì)胞的代謝。②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。③血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。肝病病人對肌松藥常有異常反應(yīng)，主要為對肌松藥的拮抗性增強(qiáng)和肌松作用延長。麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)的類型、病人的全身情況以及肝功能的狀況等全面考慮。4肝功能異常病人麻醉方法的選擇腹水無易控制不易控制表面抗原(HBsAg)及抗體(抗HBs)動(dòng)靜脈氧含量差及靜脈氧含量氟烷性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉后3星期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、黃疸；6

肝臟疾病對蛋白質(zhì)代謝的影響肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等第一部分

肝臟疾病的常見原因e抗原(HBeAg)及抗體(抗HBe)血管阻力（外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流）①通過血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過側(cè)支分流，使門脈血中藥物逃避肝細(xì)胞的代謝。上腹部手術(shù)、交感神經(jīng)興奮、直接壓迫血管、失血失液過多等均可減少肝血流量1

麻醉藥物對肝功能的影響加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥;A、B、C級3個(gè)月內(nèi)的死亡率分別達(dá)4%、14%、51%肝硬化病人的心血管功能灑精能心肌的收縮力，同時(shí)伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的。所有吸入麻醉藥均降低門脈血流，其降低幅度以氟烷為甚而異氟烷最小激素物質(zhì)（擴(kuò)血管物質(zhì)-胰高血糖素、鐵蛋白等）前驅(qū)期：少數(shù)人可出現(xiàn)撲翼樣震顫第三部分

手術(shù)、麻醉與肝臟手術(shù)、麻醉對肝功能的影響①麻醉和手術(shù)主要是通過改變肝血流量而影響肝功能，肝血流量的變化取決于體循環(huán)的動(dòng)脈壓（肝動(dòng)脈壓）內(nèi)臟血管阻力（門靜脈壓）中心靜脈壓（肝靜脈壓）②肝血流量減少，會(huì)引起肝細(xì)胞供氧不足，缺氧會(huì)造成肝細(xì)胞的脂肪變性，甚至壞死。3.1

麻醉藥物對肝功能的影響吸入麻醉藥所有吸入麻醉藥均降低門脈血流，其降低幅度以氟烷為甚而異氟烷最小異氟烷可直接擴(kuò)張動(dòng)脈而增加肝動(dòng)脈血流，但此種效應(yīng)為門靜脈血流降低所抵消，總的肝血流量仍然降低氟烷性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉后3星期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、黃疸；術(shù)前無肝病史；排除其他肝毒性原因3.1

麻醉藥物對肝功能的影響靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局麻藥及肌松藥在肝功能正常時(shí)影響不明顯靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥在肝病患者重復(fù)多次使用后，藥物清除率減慢，有增加藥理作用之慮局麻藥在肝病患者代謝減慢，劑量應(yīng)減量，防止局麻藥中毒的發(fā)生去極化肌松藥由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人膽堿酯酶合成減少，藥效延長。非去極化肌松藥如泮庫溴銨和維庫溴銨等在肝功能受損時(shí)，細(xì)胞外液量增多，表觀分布容積增大，首次給藥后往往出現(xiàn)藥效不足，需要增加首次劑量才顯肌松效果，但應(yīng)減少追加量，延長間隔時(shí)間。3.2

麻醉、手術(shù)操作對肝功能的影響椎管內(nèi)麻醉平面高→血壓下降→肝血流減少上腹部手術(shù)、交感神經(jīng)興奮、直接壓迫血管、失血失液過多等均可減少肝血流量酸堿平衡失調(diào)，如低二氧化碳血癥和堿中毒導(dǎo)致肝血流減少術(shù)中應(yīng)避免過度牽拉膽囊、膽管區(qū)域，因該區(qū)域有豐富的迷走神經(jīng)，牽拉后可反射性引起心率減慢、血壓下降，甚至心臟停搏第四部分

肝功能異常病人的麻醉4.1肝功能異常病人麻醉的術(shù)前估計(jì)

病史詳細(xì)、全面了解病史，特別是要掌握肝臟疾病及其合并疾病病史如黃疸、胃腸出血、麻醉和手術(shù)史;查體應(yīng)重視病人的一般情況,體力狀況,判斷腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度;通過對血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心血管功能狀態(tài)等詳細(xì)檢查與分析，初步評估肝臟功能4.2肝臟功能ChildPaugh分級

ABC

血清蛋紅素(μmol/L)＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)＞3530.0~35.0＜30腹水無易控制不易控制肝性腦病無輕度昏迷前期PT延長時(shí)間(秒)1~34~6＞6

A級：5-6分低危

B級：7-9分中危

C級：10-15分高危

Child-Pugh肝功能分級與肝功能損害預(yù)后有良好的相關(guān)性

A、B、C級3個(gè)月內(nèi)的死亡率分別達(dá)4%、14%、51%4.3肝功能異常病人麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備的目的盡可能矯正術(shù)前存在的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥;糾正貧血，改善凝血功能，血小板減少的處理;治療腹水，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂;術(shù)前用藥。肝臟