醫(yī)學專題-彌漫性血管內凝血

彌漫性血管(xuèguǎn)內凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

（DIC）第一頁，共九十三頁。編輯ppt

DIC是一種在許多嚴重疾病(jíbìng)的過程中，由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導致微循環(huán)彌散性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進的綜合癥。臨床可表現(xiàn)為廣泛的全身性出血，組織器官供血不足，功能障礙等一系列癥狀。第二頁，共九十三頁。編輯ppt病因感染：占DIC發(fā)病數(shù)的30%。細菌、病毒、真菌、原蟲、立克次體(lìkècìtǐ)等。占20%~30%。急性白血病，各種實體瘤，如前列腺、胰腺、肝、肺、腎腫瘤。第三頁，共九十三頁。編輯ppt產科意外：占4%~12%。羊水栓塞、前置胎盤、胎盤早剝、死胎潴留、重度妊高征、感染性流產等。手術(shǒushù)及創(chuàng)傷：占5%~10%。第四頁，共九十三頁。編輯ppt醫(yī)源性疾?。赫?%~8%。藥物、手術及醫(yī)療操作、腫瘤治療(zhìliáo)、不正常的醫(yī)療過程，如溶血性輸血反應第五頁，共九十三頁。編輯ppt全身各系統(tǒng)疾?。盒难苋鐞盒愿哐獕骸⒎涡牟?、心梗、SBE。呼吸(hūxī)系如ARDS、肺梗塞。消化系如細菌性腹膜炎、壞死性胰腺炎、重癥肝硬化、膽道感染。第六頁，共九十三頁。編輯ppt造血系統(tǒng)疾病如AL(APL)、溶貧、HuS、TTP。腎臟病如急進(jíjìn)性腎炎。內分泌疾病如糖尿病酮癥酸中毒。其它如CO中毒、中暑、新生兒硬腫癥、GVHD、嚴重輸液反應。第七頁，共九十三頁。編輯ppt誘發(fā)(yòufā)因素單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損，如重癥肝炎、連續(xù)大量使用糖皮質激素。第八頁，共九十三頁。編輯ppt高凝狀態(tài)：妊娠、腎病(shènbìnɡ)綜合癥。纖熔活性下降：過度使用纖溶抑制劑?？墒笵IC“啟動閥”下降的因素如缺O(jiān)2、酸中毒、脫水、休克。第九頁，共九十三頁。編輯ppt致病因素(yīnsù)血管(xuèguǎn)內皮細胞致病因素(yīnsù)單核巨噬細胞系統(tǒng)TNFIL-11組織因子凝血酶DIC微血栓繼發(fā)性纖溶

FDP出血致病因素組織細胞或體液微血管病溶血組織功能損害凝血因子消耗第十頁，共九十三頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)出血是DIC最常見的癥狀，發(fā)生率84%~96%，其特點：出血突然(tūrán)發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋；第十一頁，共九十三頁。編輯ppt出血部位廣泛(guǎngfàn)；除出血外，常伴有DIC其它臨床表現(xiàn)，如：休克、栓塞、臟器功能不全；抗DIC治療有效。第十二頁，共九十三頁。編輯ppt休克和微循環(huán)衰竭發(fā)生率30~80%，特點(tèdiǎn)：突然發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋；常伴DIC其它癥狀；休克在DIC早期即出現(xiàn)，可伴各臟器功能不全。

第十三頁，共九十三頁。編輯ppt微血管檢塞發(fā)生率12%~50%，特點：分布廣泛，甚少出現(xiàn)血栓形成(xíngchéng)或栓塞的局部定位癥狀及體征很難找到影像學證據(jù)。第十四頁，共九十三頁。編輯ppt常為體表淺層栓塞，如皮膚、粘膜發(fā)紺，進一步可發(fā)展為血栓栓塞性壞死。體腔深部臟器(zānɡqì)檢查表現(xiàn)為有關臟器(zānɡqì)功能衰竭，發(fā)生率最高為腎(54%)，其次為肺、大腦等。第十五頁，共九十三頁。編輯ppt微血管病性溶血發(fā)生率25%，特點：多數(shù)缺乏血管(xuèguǎn)內溶血癥狀及體征；血色素進行性下降；血片可見較多量紅細胞碎片、三角形、盔形紅細胞。第十六頁，共九十三頁。編輯ppt實驗室檢查血小板計數(shù)(jìshù)減低，或血小板代謝產物，如:GMP-140、PF4、TXB2升高。凝血因子有關檢查：第十七頁，共九十三頁。編輯ppt1)纖維蛋白原(Fg)含量減低，高凝期可增高，＜1.5g/L，＞4.0g/L。2)凝血酶原時間（PT）延長3秒以上(yǐshàng)。3)凝血酶時間（TT）延長3秒以上。4)活化部分凝血酶時間（APTT）延長10秒以上。第十八頁，共九十三頁。編輯ppt纖維蛋白(xiānwéidànbái)原凝血酶非交叉(jiāochā)連接交叉(jiāochā)連接纖維蛋白纖維蛋白纖溶酶纖溶酶纖溶酶Aα極附屬物Aα極附屬物Aα極附屬物D-D二聚體FPA（A.B.C.H碎片）Bβ1～42小肽X.Y.D.E碎片（FgDP）Bβ15～42小肽X.Y.D.EX.Y.D.E(fdp)第十九頁，共九十三頁。編輯ppt纖溶指標1）3P試驗：反映fdp，尤其是碎片X存在，陽性率較高，操作簡單。陽性見于DIC早、中期。陰性見于正常人，DIC晚期及原發(fā)性纖溶。2）血FDP測定(cèdìng)FDP含量升高第二十頁，共九十三頁。編輯ppt3）血D-D二聚體為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產物(chǎnwù)分子標志之一，DIC時陽性率93%，原發(fā)性纖溶陰性。4）纖溶酶原（PLG）含量及活性減低。第二十一頁，共九十三頁。編輯ppt其它分子標志物1)凝血酶原碎片(suìpiàn)1+2(F1+2)是凝血酶原→凝血酶過程中的降酶產物，直接反映凝血酶早期激活水平。第二十二頁，共九十三頁。編輯ppt2)纖維蛋白肽A、B（FPA、FPB）是纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白過程中最早釋放的肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成的前期指標。3)抗凝血酶III(AT-III)含量(hánliàng)及活性減低。第二十三頁，共九十三頁。編輯pptDIC診斷1995年全國第五屆血栓與止血會議制定存在(cúnzài)易引起DIC的基礎疾病。有下列二項以上的臨床表現(xiàn)：第二十四頁，共九十三頁。編輯ppt多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋(jiěshì)的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞癥狀。抗凝治療有效。第二十五頁，共九十三頁。編輯ppt實驗室指標主要診斷指標同時有以下三項以上(yǐshàng)異常。PLT<100×109/L或動態(tài)性下降（肝病、白血?。?0×109/L），或有二項以上血漿血小板活化產物增高。

第二十六頁，共九十三頁。編輯ppt

Fg＜1.5g/L或動態(tài)性下降，或＞4.0g/L（白血病及惡性腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L）。

PT延長或縮短(suōduǎn)3秒以上，或呈動態(tài)性變化（肝病延長5秒以上）。第二十七頁，共九十三頁。編輯ppt3P(+)或血FDP>20mg/L（肝?。?0mg/L），D-D二聚體陽性。纖溶酶原含量(hánliàng)及活性下降。第二十八頁，共九十三頁。編輯pptAT-III含量及活性下降（不適于肝?。?。血漿(xuèjiāng)VIII:C，活性＜50%（肝病必備）第二十九頁，共九十三頁。編輯pptDIC分期(fēnqī)、分型第三十頁，共九十三頁。編輯ppt分期高凝期DIC早期，CT、PT、APTT可縮短，其它(qítā)凝血因子活性及水平升高。第三十一頁，共九十三頁。編輯ppt消耗性低凝血期臨床表現(xiàn)出血，（CT、PT、APTT均延長，各種凝血因子水平(shuǐpíng)下降）。繼發(fā)性纖溶出血癥狀進一步惡化，CT延長，各項纖溶試驗陽性。第三十二頁，共九十三頁。編輯ppt

分型急性型起病(qǐbìnɡ)急驟，數(shù)小時至1~2天內發(fā)病，癥狀兇險，常見于嚴重感染、羊水栓塞、溶血性輸血反應、APL、大手術及創(chuàng)傷。第三十三頁，共九十三頁。編輯ppt慢性型起病緩慢，病程(bìngchéng)較長，可持續(xù)幾周以上，臨床以血栓栓塞表現(xiàn)多見，早期出血癥狀不嚴重，可見于癌腫播散、死胎滯留、SLE等。第三十四頁，共九十三頁。編輯ppt

鑒別診斷原發(fā)性纖溶以原發(fā)性纖溶而不伴發(fā)血管內凝血的綜合癥。病因及發(fā)病(fābìng)機制

第三十五頁，共九十三頁。編輯ppt纖溶酶原激活可見(kějiàn)于：實體瘤；產科意外；AL；藥源性（尿激酶、鏈激酶、溶栓藥）；肝臟疾病。

纖溶抑制物減低可見于：肝臟疾??；毒蛇咬傷；先天性α2-抗纖溶酶缺乏。第三十六頁，共九十三頁。編輯ppt診斷存在(cúnzài)易引起原發(fā)性纖溶的基礎疾病。廣泛出血。實驗室檢查：與DIC繼發(fā)性纖溶相同點：第三十七頁，共九十三頁。編輯ppt纖維蛋白(xiānwéidànbái)原降低；FDP增高與DIC繼發(fā)性纖溶不同點：血小板減低及凝血因子水平無明顯減低；3P試驗(一)；D-D＝聚體(一)。血栓性血小板減少性紫癜第三十八頁，共九十三頁。編輯pptDIC治療第三十九頁，共九十三頁。編輯ppt基礎疾病治療及誘因的消除補充血容量，改善微循環(huán)，糾正(jiūzhèng)酸堿失衡.抗凝血治療

第四十頁，共九十三頁。編輯ppt∴肝素機理加速AT-III對凝血酶的中和；中和活化的因子(yīnzǐ)XIa、Xa、Ixa；促進纖溶作用；降低血粘度等。第四十一頁，共九十三頁。編輯ppt適應癥有DIC的診斷(zhěnduàn)依據(jù)而暫不能去除DIC病因者都可考慮使用，尤適用于羊水栓塞、嚴重血型不合的溶血性輸血反應、暴發(fā)性紫癜等。感染性DIC、重癥肝病DIC及新生兒DIC肝素使用有爭議。

第四十二頁，共九十三頁。編輯ppt禁忌癥有手術史及損傷創(chuàng)面未經良好止血者；近期有活動性出血(chūxiě)；晚期DIC以繼發(fā)性纖溶亢進為主時肝素作用不大，原發(fā)性纖溶也無應用指征。第四十三頁，共九十三頁。編輯ppt劑量：一般首劑1.0mg/kgiv或靜滴，以后0.5~1.0mg/kgq6h，滴完后3h用CT（試管法）作為監(jiān)測肝素(ɡānsù)用量依據(jù)。一般CT延長1倍左右，提示劑量合適，近年來趨向于小劑量用藥0.25~0.5mg/kg，q12h皮下注射。第四十四頁，共九十三頁。編輯pptDIC類型(lèixíng)與病期急性型及重癥DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或預防性使用，劑量宜偏小。酸中毒時，肝素滅活快，用量宜偏大。第四十五頁，共九十三頁。編輯ppt肝腎功能障礙時，肝素滅活及排泄慢，用量宜小。血小板重度減少(jiǎnshǎo)，凝血因子明顯低下時，應減少(jiǎnshǎo)肝素用量。第四十六頁，共九十三頁。編輯ppt血漿AT-III減少時，肝素用量適當增加，并補充(bǔchōng)AT-III制劑。用肝素后要求CT延長至15’~30’，＜12’提示用量不足＞30’提示過量或纖溶亢進，可分別予以魚精蛋白中和或用纖溶抑制劑。低分子量肝素的應用第四十七頁，共九十三頁。編輯ppt分子量3000~7000，對凝血酶的作用較普通肝素弱，而抗Xa作用強于抗凝血酶，因此出血的副反應小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%~20%）抗凝作用可持續(xù)24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤適用于預防(yùfáng)血栓形成及血栓形成急性期。用量75~150u/kg.d（不同劑型，用量不同)第四十八頁，共九十三頁。編輯ppt其它抗凝藥與抗血小板藥適用于慢性DIC或可疑DIC病例。復方丹參:抗凝血，抗血小板聚集作用(zuòyòng)。低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，補充血容量，疏通微循環(huán)。第四十九頁，共九十三頁。編輯ppt潘生丁:抑制血小板聚集，抗血栓作用。阿斯比林:抑制前列腺素代謝抗血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）:穩(wěn)定血小板膜，抑制ADP誘導的血小板聚集。AT-III:和肝素合用可減少肝素用量，增加(zēngjiā)肝素療效。第五十頁，共九十三頁。編輯ppt補充凝血因子新鮮全血、新鮮血漿、血小板、纖維蛋白原、PPSB。在DIC發(fā)病因素(yīnsù)未去除前單獨補充凝血因子可加重DIC，需合并肝素應用。第五十一頁，共九十三頁。編輯ppt纖溶抑制劑適應癥：有纖溶亢進的臨床及實驗證據(jù);DIC晚期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要(zhǔyào) 原因.

第五十二頁，共九十三頁。編輯ppt制劑：6氨基乙酸（EACA）2.0~10.0g/d分次靜滴，靜滴過快可使血壓下降(xiàjiàng)，血尿忌用。對羧基芐胺（PAMBA）0.2~1.0g/d分次iv止血環(huán)酸（AMCA）500~700mg/d分次抑肽酶廣譜蛋白酶抑制劑，兼有抑制纖溶及Xa作用，5萬u首劑→1萬u/h，持續(xù)靜滴。第五十三頁，共九十三頁。編輯ppt溶栓療法適應癥臟器功能損害表現(xiàn)(biǎoxiàn)突出，經DIC治療無好轉；DIC末期，凝血及纖溶過程均無阻止，臟器功能恢復欠佳；

第五十四頁，共九十三頁。編輯ppt有明顯血栓栓塞的臨床及實驗室依據(jù)。制劑尿激酶:首劑4000u/kg→400u/kg.h，新制劑單鏈尿激酶特異性強（有賴于纖維蛋白存在(cúnzài)），副反應少。t-PA:高效特異的纖溶酶原激活劑。第五十五頁，共九十三頁。編輯ppt其它治療糖皮質類固醇激素:不宜常規(guī)使用，在以下情況時可適應應用：①基礎(jīchǔ)疾病需糖皮質激素使用，如各種變態(tài)反應所致的DIC

第五十六頁，共九十三頁。編輯ppt②感染性休克伴發(fā)DIC，皮質激素可減輕中毒癥狀③并發(fā)腎上腺皮質功能(gōngnéng)不全。山莨巖堿可解除血管痙攣，改善微循環(huán)，糾正休克。第五十七頁，共九十三頁。編輯ppt產科(chǎnkē)DIC第五十八頁，共九十三頁。編輯ppt病因及發(fā)病機制羊水栓塞并發(fā)DIC羊水進入(jìnrù)母體循環(huán)，羊水中顆粒物質有較強促凝作用。第五十九頁，共九十三頁。編輯ppt妊高癥血管內皮功能紊亂，內皮素合成及釋放(shìfàng)增加導致血管痙攣，血小板活化，血管內皮受損激活凝血。第六十頁，共九十三頁。編輯ppt胎盤早剝胎盤剝離時蛻膜出血，受損組織產生大量組織因子，進入母體循環(huán)。死胎滯留(zhìliú)羊水中分解的胎盤組織產生組織凝血活酶物質，進入母體。第六十一頁，共九十三頁。編輯ppt產科DIC處理解除病因，盡快(jǐnkuài)結束分娩是最有效的措施，有時不需抗凝治療，DIC即可控制，如死胎滯留。應根據(jù)不同的產科意外病因及DIC發(fā)展階段決定是否應用肝素，不同病因如：第六十二頁，共九十三頁。編輯ppt羊水檢塞：一旦確定，盡早(jìnzǎo)使用肝素，在出血癥狀出現(xiàn)前已高度懷疑時即可應用肝素0.25~0.5mg/kg，出現(xiàn)肺A高壓時50mgiv，一旦出現(xiàn)大量出血，尚需補充凝血因子，如無纖溶證據(jù)，大多不單獨使用抗纖溶劑；第六十三頁，共九十三頁。編輯ppt否則加重(jiāzhòng)缺血和器官功能不全，當DIC伴發(fā)繼發(fā)性纖溶時可將肝素與纖溶抑制劑合用。更重要的是爭取時間創(chuàng)造條件，去除引起羊水栓塞的原因，如胎盤早剝、子宮破裂等。第六十四頁，共九十三頁。編輯ppt產科處理第一產程病情(bìngqíng)好轉及時娩出胎兒，必要時剖宮產。

第六十五頁，共九十三頁。編輯ppt第二產程及時助產，注意出血情況，對無法控制的出血，立即果斷切除子宮。宮縮劑應用應慎重，因此時子宮肌肉(jīròu)松馳，失去對宮縮劑的反應性，收效甚少，反而可將子宮血竇中羊水再次擠入母體血循環(huán)。第六十六頁，共九十三頁。編輯ppt胎盤早剝伴DIC及時結束分娩，出血量不多，能保留子宮者可不用肝素。DIC嚴重，子宮切除術后可用小劑量肝素，胎兒娩出(miǎnchū)后出血仍明顯，F(xiàn)g水平低及凝血因子低者可補充凝血因子第六十七頁，共九十三頁。編輯ppt死胎滯留并發(fā)DIC死胎滯留＞4周，需做DIC檢查，如DIC陽性，可用小劑量肝素，一般(yībān)死胎去除后不一定常規(guī)應用肝素。婦產科病因暫不能去除者，主張肝素小劑量、間歇用藥，病因去除后，如DIC不發(fā)展可減量或停用。第六十八頁，共九十三頁。編輯ppt肝病DIC第六十九頁，共九十三頁。編輯ppt肝病并發(fā)DIC多見于重癥肝病，其機制：致病因素如病毒、IC引起肝細胞壞死(huàisǐ)、水腫、變性釋放促凝物質。血管內皮損傷激活凝血與血小板?？鼓蜃雍铣蓽p少。單核、巨噬系統(tǒng)功能不全，不能清除激活的凝血因子。內毒素血癥。第七十頁，共九十三頁。編輯ppt診斷標準PLT<50×109/L，或有二項以上血漿(xuèjiāng)血小板活化產物增高；Fg<1.0g/L；第七十一頁，共九十三頁。編輯pptVIII:C<50%；PT延長(yáncháng)＞5秒；3P(+)，F(xiàn)DP>60mg/L，D-二聚體陽性。第七十二頁，共九十三頁。編輯ppt

治療補充凝血因子。肝素應用(yìngyòng)有爭議，即使應用(yìngyòng)，傾向小劑量，并補充AT-III。第七十三頁，共九十三頁。編輯ppt改善微循環(huán)如低右，山莨菪堿。纖溶藥在有纖溶指標時可應用(yìngyòng)，劑量不宜過大，使用時注意血壓及尿量，嚴防加重腎衰。第七十四頁，共九十三頁。編輯ppt感染(gǎnrǎn)并發(fā)DIC第七十五頁，共九十三頁。編輯ppt機制(jīzhì)內毒素激活凝血因子；粒細胞釋放促凝物質；內皮損傷。第七十六頁，共九十三頁。編輯ppt特點疾病早期即有血小板數(shù)下降和末稍循環(huán)不良皮膚壞死往往以肢體遠端開始；內臟累及較普遍。治療首先是原發(fā)病(fābìng)治療，肝素療效不佳。第七十七頁，共九十三頁。編輯ppt腎綜合癥出血熱與DIC第七十八頁，共九十三頁。編輯ppt

機制微循環(huán)障礙和小血管損傷，原因與病毒(bìngdú)對巨核細胞及血小板損傷，免疫介導破壞有關。第七十九頁，共九十三頁。編輯ppt凝血機制異常與肝臟損傷，合成凝血因子減少及凝血因子消耗增加(zēngjiā)有關。纖溶亢進。血液流變學異常。第八十頁，共九十三頁。編輯ppt

治療改善血管通透性，補充血容量，阻止血漿外滲。補充凝血因子。肝素只在病程早期(zǎoqī)應用，晚期DIC慎用。第八十一頁，共九十三頁。編輯ppt有纖溶證據(jù)時可用纖溶抑制劑，但在低血壓、休克少尿時慎用。有類肝素物質增高時，肝素慎用。肝素劑量宜小50~75mg/d。AT-III明顯減低(jiǎndī)時可應用AT-III制劑。第八十二頁，共九十三頁。編輯ppt其它(qítā)疾病伴發(fā)DIC第八十三頁，共九十三頁。編輯ppt腫瘤伴發(fā)DIC腫瘤細胞產生的促凝血物質進入血液，感染及炎癥；抗凝物質消耗均可促進凝血。治療主要(zhǔyào)治療原發(fā)病，根據(jù)不同DIC病期及凝血異常抗DIC治療。第八十四頁，共九十三頁。編輯ppt慢性肺心病與高凝狀態(tài)診斷依據(jù)：肺心病有紫紺、慢性呼衰或伴心衰；全血及血漿粘度(zhāndù)增高；RBC>5.5×1012/L，Hb>150g/L，紅細胞壓積＞52%。第八十五頁，共九十三頁。編輯ppt血漿Fg升高。

治療肝素50mg/d靜滴，改善高凝狀態(tài)，也可肝素超聲霧化(wùhuà)吸入；丹參，低右。第八十六頁，共九十三頁。編輯ppt腎臟疾病與D